李文花，沈 艷，龍密密

（六盤水市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，貴州 六盤水 553000）

奇異變形桿菌經(jīng)常存在于人類糞便中，可引起尿路感染[1]。隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，變形桿菌已成為重要的條件致病菌，可引起人類的嚴(yán)重感染，且經(jīng)常造成死亡[2-4]。有研究指出，奇異變形桿菌是僅次于大腸埃希菌的泌尿系統(tǒng)感染主要病原菌，研究發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石的形成也可能與變形桿菌感染有關(guān)。近年來國內(nèi)有報(bào)道稱奇異變形桿菌可引起敗血癥，但未見奇異變形桿菌引起膿毒血癥的報(bào)道。本院泌尿外科近期發(fā)現(xiàn)1 例腎結(jié)石合并急性腎盂腎炎患者尿路感染奇異變形桿菌后繼發(fā)膿毒血癥。該患者為女性，45 歲。1+天前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，疼痛向下腹放射，呈陣發(fā)性絞痛，休息后無緩解，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無畏寒、發(fā)熱，無肉眼血尿。就診于我院急診，經(jīng)治療后稍好轉(zhuǎn)，次日患者精神差,發(fā)熱1+小時(shí)，出現(xiàn)畏寒、寒顫等不適。患者病情危重，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)至泌尿外科門診，門診以“左輸尿管結(jié)石并積水，雙腎結(jié)石”收住院。入院后積極完善相關(guān)檢查，經(jīng)抗炎、抗感染治療，及時(shí)行輸尿管支架植入術(shù)后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1 病例資料

患者女，45 歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛1+天，伴畏寒、發(fā)熱1+小時(shí)”就診，門診以“左輸尿管結(jié)石并積水，雙腎結(jié)石”收住院。發(fā)病以來神志清，精神差，未進(jìn)飲食，睡眠差，大便如常。近期體重?zé)o明顯增減。查體：體溫38.7℃，心率95 次/ 分，呼吸20 次/ 分，血壓180/90 mmHg，一般情況可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神清合作。頭顱五官無畸形，頸軟，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部平軟，未見腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，左下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)叩痛，右側(cè)輸尿管腹部走行區(qū)壓痛，左側(cè)輸尿管腹部走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)輕度壓痛。B 超示：左輸尿管上段擴(kuò)張并結(jié)石，雙腎結(jié)石并左腎積水。胸部及泌尿系CT 檢查結(jié)果：1.左肺少許感染。2.雙側(cè)胸膜稍增厚。3.左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，其上方輸尿管、左腎積水，左腎多發(fā)小結(jié)石，右腎鑄型結(jié)石，雙腎周圍感染，左腎明顯。4.考慮雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。初步診斷：1.左側(cè)輸尿管結(jié)石并積水；2.左側(cè)急性腎盂腎炎；3.左腎結(jié)石；4.右腎結(jié)石；5.膿毒血癥；6.泌尿系感染。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 血常規(guī)

血常規(guī)共檢測7 次，白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為 1.2 9×1 09/L、2.0 4×1 09/L、6.6 6×1 09/L、12.1×109/L、16.32×109/L、9.54×109/L、6.48×109/L，中性粒細(xì)胞百分比分別為82.2%、85%、90.2%、88.3%、91%、87.6%、75.2%；CRP 共檢測6 次，其結(jié) 果 分 別 為91.59 mg/L、94.72 mg/L、193.5 mg/L、140.2 mg/L、51.55 mg/L、34.47 mg/L；PCT 共檢測6 次，其結(jié)果分別為25.18 ng/mL、30.36 ng/mL、28.13 ng/mL、10.95 ng/mL、4.69 ng/mL、2.35 ng/mL；其他生化指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)大致正常；尿常規(guī)共檢測4 次：結(jié)果分別為白細(xì)胞3+、3+、3+、3+，紅細(xì)胞1+、2+、3+、2+。

2.2 微生物學(xué)檢查

尿培養(yǎng)：將尿液標(biāo)本接種于安圖血瓊脂平板和伊紅美蘭平板中，培養(yǎng)18 ～24 小時(shí)后，見蔓延成波紋狀薄膜，布滿整個(gè)平板表面（即遷徙現(xiàn)象），革蘭染色顯示為革蘭陰性桿菌，生化反應(yīng)為氧化酶、吲哚、乳糖、甘露醇、山梨醇試驗(yàn)陰性，硫化氫、脲酶、鳥氨酸脫羧酶、苯丙氨酸脫氨酶、葡萄糖試驗(yàn)陽性，經(jīng)梅里埃VITEK 2 Compact 鑒定為奇異變形桿菌，鑒定率為99.9%。藥敏試驗(yàn)采用MIC 法，具體操作參照《美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CISI M100）相關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范》進(jìn)行，結(jié)果顯示頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢吡肟、哌拉西林/ 他唑巴坦、阿莫西林/ 棒酸、阿米卡星、厄他培南、替加環(huán)素均敏感，頭孢曲松、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛鈉、復(fù)方新諾明均耐藥，亞胺培南、左氧氟沙星中介。血培養(yǎng)2套培養(yǎng)24 小時(shí)均報(bào)陽，轉(zhuǎn)種安圖血瓊脂平板，均見蔓延成波紋狀薄膜，布滿整個(gè)平板表面，革蘭染色顯示為革蘭陰性桿菌，經(jīng)梅里埃VITEK 2 Compact 鑒定為奇異變形桿菌，鑒定率為99.9%，其藥敏結(jié)果除復(fù)方新諾明為敏感之外，其余抗生素與尿培養(yǎng)完全一致。

3 診療經(jīng)過

入院后及時(shí)完善相關(guān)檢查，予以解痙、抗感染、止痛等對(duì)癥處理。抗感染：哌拉西林/他唑巴坦 3.75 g、左氧氟沙星 0.50 g 靜滴，Q12h。胸部及泌尿系CT 檢查結(jié)果：1.左肺少許感染。2.雙側(cè)胸膜稍增厚。3.左側(cè)輸尿管下段結(jié)石，其上方輸尿管、左腎積水，左腎多發(fā)小結(jié)石，右腎鑄型結(jié)石，雙腎周圍感染，左腎明顯。4.考慮雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)致密性骨炎。于是根據(jù)CT 結(jié)果行左側(cè)輸尿管鏡檢及輸尿管支架置入術(shù)（備鈥激光碎石術(shù)）。術(shù)后予以抗炎、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，予以吸氧、監(jiān)測生命體征等，復(fù)查血常規(guī)、生化、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等。尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)均培養(yǎng)出奇異變形桿菌，其藥敏結(jié)果回示目前使用的哌拉西林/ 他唑巴坦為敏感，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比較前明顯下降，故繼續(xù)進(jìn)行當(dāng)前抗感染治療，經(jīng)過1 周的治療，患者病情平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，飲食、精神良好，予以出院。

4 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿科常見的病癥之一，臨床中以輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石及腎結(jié)石等較為常見。此病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但目前主要考慮與機(jī)體代謝異常、感染、藥物等因素關(guān)系密切[5]。根據(jù)泌尿系結(jié)石的發(fā)病位置，可將其分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石的臨床癥狀以上腹部劇烈疼痛為主，同時(shí)也可引起腰部及會(huì)陰部的放射性疼痛；下尿路結(jié)石的臨床癥狀以排尿時(shí)突然出現(xiàn)中斷為主，同時(shí)排尿時(shí)也會(huì)伴有劇烈的疼痛。在各種泌尿系結(jié)石中，腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石較為常見，其可引起劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及健康，若病情得不到及時(shí)的治療，可危及生命安全。根據(jù)泌尿系結(jié)石的發(fā)病原因可將其分為代謝性結(jié)石、繼發(fā)性和感染性結(jié)石。代謝性結(jié)石最為常見，其發(fā)病原因與機(jī)體代謝異常有關(guān)，常由甲狀腺亢進(jìn)、痛風(fēng)、腎小管酸中毒等疾病導(dǎo)致（這些因素引起的結(jié)石多以尿酸鹽、碳酸鹽、胱氨酸黃嘌呤結(jié)石為主）。繼發(fā)性或感染性結(jié)石主要是由細(xì)菌感染所致，這些細(xì)菌以可分解尿素的細(xì)菌及變形桿菌為主。另外，泌尿系結(jié)石的發(fā)病與種族、遺傳、年齡及飲食習(xí)慣等因素也有較大的關(guān)系。隨著社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)的改變，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢。此病在國外的發(fā)病率可高達(dá)8.8%；在我國的發(fā)病率約為1%～5%，其在南方的發(fā)病率較高，大約為5%～10%。據(jù)報(bào)道，泌尿系結(jié)石具有較高的復(fù)發(fā)率，其復(fù)發(fā)率大約為50%[6-7]。

急性腎盂腎炎是急性感染性疾病之一，感染部位主要在腎盂黏膜及腎實(shí)質(zhì)。在感染病菌中，大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等較為常見。急性腎盂腎炎若得不到及時(shí)的治療，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，引起中毒性休克，從而可危及患者的生命。急性腎盂腎炎的感染途徑可以分為上行性感染和血行性感染，上行性感染是主要的感染途徑，細(xì)菌由輸尿管進(jìn)入腎盂，再到腎實(shí)質(zhì)；血行性感染則是細(xì)菌由血直接進(jìn)入腎小管，并由腎小管入侵腎盂，感染細(xì)菌以葡萄球菌為主。

膿毒血癥是由細(xì)菌等病原微生物侵入機(jī)體引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可以由任何部位的感染引起，臨床上常繼發(fā)于肺炎、腹膜炎、膽管炎等疾病。其病原微生物包括細(xì)菌、真菌等[8]。

本病例是因泌尿系結(jié)石引起奇異變形桿菌尿路感染繼發(fā)引起的膿毒血癥，入院時(shí)病情危重。變形桿菌屬包括普通變形桿菌、奇異變形桿菌等。其中奇異變形桿菌可引起敗血癥、膿毒血癥，相關(guān)病死率較高。奇異變形桿菌是變形桿菌屬中最常見的菌種，在尿路感染患者群體中較為多見。相關(guān)的研究[9-12]顯示，奇異變形桿菌在一定條件下對(duì)尿路具有較強(qiáng)的致病性，感染具有持久、難治和易反復(fù)的特點(diǎn)，及時(shí)分離培養(yǎng)出致病菌, 并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床選擇敏感性抗生素進(jìn)行治療，可提高相關(guān)尿路感染的治療效果。這也是救治敗血癥和膿毒血癥患者的關(guān)鍵。