鄒燕，鄧婷智，徐瑜，鄭慶，伍媛，惠珊，劉翠中，危安

1 湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）老年醫(yī)學(xué)中心，長(zhǎng)沙410002；2 湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科；3 湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科

髖部骨折是老年人常見(jiàn)的骨折類型。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化日益加劇，髖部骨折的發(fā)生率不斷升高，髖部骨折已成為老年人殘疾甚至死亡的重要原因［1］。外科手術(shù)是絕大多數(shù)老年髖部骨折患者首選的治療方案，但術(shù)后譫妄（POD）是老年髖部骨折患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者術(shù)后功能恢復(fù)和生活質(zhì)量［2］。因此，提前預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良和神經(jīng)炎癥反應(yīng)能夠促進(jìn)POD的發(fā)生、發(fā)展［3-4］。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）是一種標(biāo)準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)狀況篩查工具，在臨床上主要用于評(píng)估老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［5］。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）是一種新型的炎癥標(biāo)志物，與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)［6］。但目前GNRI、NLR能否預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD尚不清楚。鑒于此，本研究探討了GNRI聯(lián)合NLR對(duì)老年髖部骨折患者POD的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2017年1月—2022年6月湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）老年醫(yī)學(xué)中心收治的老年髖部骨折患者223例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT檢查確診為髖部骨折；②年齡≥60歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)＜Ⅴ級(jí)；④在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下接受股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換、髓外或髓內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有股骨或髖部手術(shù)史及外傷史者；②合并骨關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核、骨壞死等其他骨病者；③合并病理性骨折者；④合并造血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能損害者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦合并精神疾病或術(shù)前譫妄者；⑧近3個(gè)月內(nèi)有急慢性感染或使用免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)制劑治療者；⑨臨床資料不完整者。其中，男70例、女153例，年齡60～93（80.12 ± 7.30）歲，BMI 17.24～27.30（22.34 ±1.98）kg/m2；既往史：高血壓86例、糖尿病43例、腦卒中27例、冠心病51例、骨質(zhì)疏松癥127例。本研究經(jīng)湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：LL-20230207-99）。所有研究對(duì)象或其家屬知情同意并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2.術(shù)方式及POD診斷 所有研究對(duì)象入院后盡快完善相關(guān)檢查并接受手術(shù)治療。其中，股骨頸骨折移位不明顯者（Garden分型Ⅰ、Ⅱ型）接受空心釘固定、移位明顯者（Garden分型Ⅲ、Ⅳ型）接受股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定型（AO分型A1、A2.1型）接受髓外固定、不穩(wěn)定型（AO/OTA分型A2.2、A2.3型）接受髓內(nèi)固定。麻醉和手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)后5 d內(nèi)，參照美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第5版）診斷POD：①急性起病或精神狀態(tài)波動(dòng)性改變；②注意力難以集中；③思維混亂；④意識(shí)狀態(tài)改變。滿足①②同時(shí)具備③和/或④即可診斷POD。223例老年髖部骨折患者中，發(fā)生POD 51例（POD組）、未發(fā)生POD 172例（非POD組）。

1.3.NRI、NLR計(jì)算 采集所有研究對(duì)象術(shù)前外周靜脈血3 mL，取部分外周靜脈血，待血液自然凝固后，1 500 × g離心10 min，留取上層血清，采用溴甲酚綠法檢測(cè)血清白蛋白。剩余外周靜脈血經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝后，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞（NEUT）和淋巴細(xì)胞（LY）。按公式計(jì)算GNRI和NLR。GNRI=1.489 × 血清白蛋白+41.7×實(shí)際體質(zhì)量/理想體質(zhì)量，GNRI越低，營(yíng)養(yǎng)不良越嚴(yán)重［7］。NLR=NEUT/LY。

1.4.年髖部骨折患者POD相關(guān)的資料收集分析 收集老年髖部骨折患者術(shù)前基本資料［包括性別、年齡、BMI、骨折類型、既往史（高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、骨質(zhì)疏松癥）］、手術(shù)相關(guān)資料［包括ASA分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)方式（股骨頭置換、全髖關(guān)節(jié)置換、髓外固定、髓內(nèi)固定）、骨折至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量和住院時(shí)間］以及實(shí)驗(yàn)室檢查資料（包括NEUT、LY、白蛋白及GNRI、NLR）。比較POD組與非POD組上述臨床資料，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型，分析老年髖部骨折患者發(fā)生POD的影響因素。

1.5.計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，曲線下面積（AUC）比較采用DeLong檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.果

2.1.組GNRI、NLR比較 POD組與非POD組GNRI分別為91.93（88.53，97.89）、99.59（94.49，105.63），NLR分別為7.29（5.79，9.19）、4.95（3.43，6.73）。POD組GNRI低于非POD組，NLR高于非POD組（t分別為5.526、5.338，P均＜0.01）。

2.2.年髖部骨折患者發(fā)生POD的影響因素分析結(jié)果 POD組與非POD組臨床資料比較見(jiàn)表1。以老年髖部骨折患者是否發(fā)生POD（是=1，否=0）為因變量，以年齡、糖尿?。ㄊ?1，否=0）、腦卒中（是=1，否=0）、ASA分級(jí)（Ⅲ、Ⅳ級(jí)=1，Ⅰ、Ⅱ級(jí)=0）、NEUT、LY、白蛋白、GNRI、NLR為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果顯示，年齡、腦卒中、NLR為老年髖部骨折患者發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而GNRI則為其獨(dú)立保護(hù)因素（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.年髖部骨折患者發(fā)生POD的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3.NRI、NLR對(duì)老年髖部骨折患者POD的預(yù)測(cè)效能分析結(jié)果 ROC曲線分析顯示，GNRI預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的AUC為0.755（95%CI：0.693～0.810），最佳截?cái)嘀禐?2.97，此時(shí)其預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的靈敏度為56.86%、特異度為81.98%；NLR預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的AUC為0.746（95%CI：0.684～0.802），最佳截?cái)嘀禐?.51，此時(shí)其預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的靈敏度為68.63%、特異度為72.67%；GNRI、GNRI聯(lián)合預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的AUC為0.824（95%CI：0.767～0.871），其預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的靈敏度為80.39%、特異度為76.16%。GNRI、NLR聯(lián)合預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的AUC大于二者單獨(dú)（Z分別為2.676、2.607，P均＜0.01）。

3.論

POD是老年髖部骨折患者外科手術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性或亞急性綜合征，以認(rèn)知功能急性改變、意識(shí)水平變化和注意力不集中為主要臨床特征。POD不僅嚴(yán)重影響患者認(rèn)知功能，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)引起腦功能的組織學(xué)改變，如腦白質(zhì)破壞、腦容量下降，最終延長(zhǎng)住院時(shí)間、延緩術(shù)后康復(fù)以及增加其他并發(fā)癥的概率等一系列不良臨床結(jié)局，甚至導(dǎo)致患者死亡［8］。本研究223例老年髖部骨折患者POD的發(fā)生率為29.65%，與文獻(xiàn)報(bào)道的5%～61%相符［8］，說(shuō)明老年髖部骨折患者POD的發(fā)生率較高。因此，提前預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。

營(yíng)養(yǎng)不良是由于攝入不足或利用障礙引起營(yíng)養(yǎng)素或能量缺乏的狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的主要原因，也是臨床常見(jiàn)的老年綜合征，與老年人群多病共存、多藥共用、吸收困難、慢性炎癥、食欲下降、吞咽困難、喪偶、感官功能下降、社會(huì)支持不足等因素密切相關(guān)［9］。營(yíng)養(yǎng)不良不僅是日常生活能力依賴、衰弱、肌少癥等老年綜合征的危險(xiǎn)因素，還與其臨床結(jié)局密切相關(guān)［10］。劉紅芳等［11］研究報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良與老年髖部骨折患者術(shù)后衰弱有關(guān)。吳天旺等［12］研究報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的重要原因。有學(xué)者指出，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者POD的發(fā)生率明顯升高［13］。但較多老年髖部骨折患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。GNRI是2005年BOUILLANNE等［7］制作的一種用于老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，該量表是在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種新型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，能夠準(zhǔn)確評(píng)估老年人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，POD組GNRI顯著低于非POD組；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，GNRI為老年髖部骨折患者發(fā)生POD的獨(dú)立保護(hù)因素，隨著GNRI升高，老年髖部骨折患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。究其原因，大腦是機(jī)體能量代謝最活躍的器官，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求較大，若營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)充足，則可滿足大腦的能量代謝，從而維持大腦功能，降低POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，營(yíng)養(yǎng)不良還可改變腸道菌群，誘發(fā)機(jī)體代謝改變和炎癥應(yīng)答，通過(guò)微生物-腸-腦軸引起POD發(fā)生［14］。因此，GNRI升高還可能通過(guò)調(diào)節(jié)微生物-腸-腦軸降低老年髖部骨折患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。最近有證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低老年髖部骨折患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］，進(jìn)一步驗(yàn)證了上述結(jié)論。

近年越來(lái)越多證據(jù)表明，炎癥反應(yīng)在POD的發(fā)生中至關(guān)重要。手術(shù)和麻醉均能刺激炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)釋放，通過(guò)內(nèi)皮組織激活凝血系統(tǒng)，阻礙血液循環(huán)，從而損傷血腦屏障，引起并加重神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致POD發(fā)生［3］。NEUT是血液中白細(xì)胞的重要成分，被炎癥反應(yīng)激活后能夠釋放多種蛋白酶殺傷入侵微生物，但其過(guò)度釋放會(huì)加重炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥進(jìn)展；LY是構(gòu)成免疫系統(tǒng)的主要細(xì)胞，在炎癥過(guò)程中為對(duì)抗炎癥反應(yīng)而被持續(xù)消耗。NLR是NEUT與LY的比值，是一種新型的炎癥標(biāo)志物，能夠反映機(jī)體免疫和炎癥狀態(tài)［7］。有研究報(bào)道，NLR與卒中后認(rèn)知功能障礙、老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)炎癥性疾病密切相關(guān)［16-17］。本研究結(jié)果顯示，POD組NLR顯著高于非POD組；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，NLR為老年髖部骨折患者發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR升高則會(huì)增加老年髖部骨折患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，NLR升高，全身炎癥反應(yīng)加重，通過(guò)加重神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)而增加POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果還顯示，年齡增加和腦卒中也會(huì)增加老年髖部骨折患者POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能是年齡越大的髖部骨折患者腦組織功能越差，而既往罹患腦卒中的髖部骨折患者可能存在不同程度的腦血管損傷，腦儲(chǔ)備能力下降，故其POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

目前，臨床尚缺乏預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的可靠指標(biāo)。本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，GNRI、NLR單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的AUC分別為0.755、0.746、0.824，GNRI聯(lián)合NLR預(yù)測(cè)老年髖部骨折患者POD的AUC顯著高于二者單獨(dú)。說(shuō)明GNRI、NLR均可作為老年髖部骨折患者POD的預(yù)測(cè)指標(biāo)，二者聯(lián)合時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

綜上所述，GNRI聯(lián)合NLR對(duì)老年髖部骨折患者POD具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為老年髖部骨折患者POD的預(yù)測(cè)指標(biāo)。