蔣慶麗,何 梅,何 芳,何慧琳

壓力性損傷(pressure injury,PI)作為衡量護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標之一,不僅會加重病人病情,延長住院時間,增加經(jīng)濟負擔(dān),甚至可因誘發(fā)感染導(dǎo)致病人死亡[1]。重癥監(jiān)護室(ICU)病人由于移動性差、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、組織灌注不足和缺氧,以及大量復(fù)雜的內(nèi)在和外在危險因素相互作用,極易發(fā)生壓力性損傷[2]。一項覆蓋六大洲90個國家1 117個ICU涉及13 254例成年病人的研究顯示,ICU壓力性損傷發(fā)生率為26.6%,ICU獲得性壓力性損傷發(fā)生率為16.2%,其中骶骨(37.0%)和足跟(19.5%)受影響最大[3]。2019年壓瘡的預(yù)防和治療臨床實踐指南提出要使用風(fēng)險評估工具結(jié)合結(jié)構(gòu)化方法、全面皮膚評估和其他風(fēng)險因素評估來確定壓力性損傷風(fēng)險[4]。風(fēng)險評估是預(yù)防壓力性損傷的基礎(chǔ),使用結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險評估量表可以方便臨床護理人員對病人的壓力性損傷風(fēng)險進行量化評估,并根據(jù)不同分數(shù)等級給予針對性的預(yù)防干預(yù)。目前國內(nèi)外開發(fā)設(shè)計了40多種壓力性損傷風(fēng)險評估量表,其中使用最廣泛的是Braden量表、Norton量表以及Waterlow量表,針對成年ICU病人設(shè)計的壓力性損傷風(fēng)險評估量表比較少,包括Cubbin &Jackson量表、COMHON量表、EVARUCI量表以及國內(nèi)學(xué)者研究的成人ICU壓力性損傷風(fēng)險評估工具等,國內(nèi)還有些學(xué)者將Braden量表與其他ICU常用量表聯(lián)合使用來預(yù)測壓力性損傷風(fēng)險,但目前國內(nèi)卻沒有公認的適用于成人的ICU壓力性損傷風(fēng)險評估量表。因此,本文對國內(nèi)外研究常見的成人ICU壓力性損傷風(fēng)險評估量表的內(nèi)容、風(fēng)險評估效果、優(yōu)缺點等方面進行綜述,旨在為ICU護理人員選擇合適的壓力性損傷風(fēng)險評估工具和研究成人ICU壓力損傷風(fēng)險評估量表提供參考。

1 普適性壓力性損傷風(fēng)險評估量表

1.1 Braden量表

Braden量表由6個條目組成,包括感覺能力、潮濕情況、活動能力、移動能力、營養(yǎng)水平、摩擦力/剪切力等內(nèi)容?？偡?3分,15～16分為低風(fēng)險、13～14分為中風(fēng)險、≤12分為高風(fēng)險。Braden量表是目前臨床上使用最廣泛的壓力性損傷風(fēng)險評估量表,但其在ICU病人中的預(yù)測能力并不理想,ICU病人暴露于許多在Braden量表中沒有考慮的風(fēng)險因素中,如入住ICU時間過長、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、免疫缺陷、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、入住ICU時機械通氣、簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ(SAPSⅡ)評分較高等。因此,Braden量表個別條目在效度方面不適合ICU病人。

1.2 Waterlow量表

Waterlow量表由7個常規(guī)條目與4個特殊條目組成,包括體質(zhì)指數(shù)、皮膚狀況、性別、年齡、飲食、大小便失禁、活動能力、組織營養(yǎng)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、手術(shù)或創(chuàng)傷、藥物使用。得分<10分為無危險,10～14分為輕危,15～19分為高危,≥20分為極高危。Waterlow量表對于外科術(shù)后、老年消化系統(tǒng)疾病、腫瘤病人有較好的預(yù)測能力[5-6]。但ICU病人使用Waterlow量表預(yù)測壓力性損傷風(fēng)險時的靈敏度尚可,但特異度偏低,易出現(xiàn)預(yù)測過度。

1.3 Norton量表

Norton量表包括體力狀況、精神、活動、運動、大小便失禁5個評分項,總分20分,≤14分為有發(fā)生壓力性損傷的危險,≤12分為高度風(fēng)險,≤8分為極度危險。該量表在ICU中應(yīng)用的報道較少,主要應(yīng)用在壓力性損傷的普查中[7]。

2 ICU壓力性損傷風(fēng)險評估量表

2.1 Cubbin &Jackson量表

改良版Cubbin &Jackson量表包含12個條目、3個附加項目,分別為年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往病史、皮膚狀況、精神狀況、活動能力、血流動力學(xué)水平、呼吸、氧需求狀況、營養(yǎng)水平、失禁情況、自理能力和手術(shù)或外出檢查、輸血及低體溫。總分為9～48分,<29分為高危風(fēng)險,<24分為不可避免的壓力性損傷發(fā)生。研究表明該量表對ICU病人壓力性損傷風(fēng)險的預(yù)測能力好于Braden等常用量表。2018年董蓮蓮等[8]漢化改良后的Cubbin &Jackson量表在ICU病人中進行了信效度檢驗,結(jié)果顯示信效度較好。李振剛等[9-10]研究表明Cubbin &Jackson量表較Braden量表及COMHON量表更適用于預(yù)測ICU體外循環(huán)術(shù)后病人的壓力性損傷。汪萍等[11-12]研究表明Cubbin &Jackson量表對ICU危重病人壓力性損傷早期發(fā)生反應(yīng)性充血風(fēng)險評估的平衡性、準確性及預(yù)測能力均優(yōu)于Braden量表。李春朋等[13]應(yīng)用Cubbin &Jackson量表對157例ICU機械通氣病人進行壓力性損傷危險因素評分和相關(guān)因素分析,表明使用Cubbin &Jackson量表能夠更精確地預(yù)測壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。但Ahtiala等[14]研究發(fā)現(xiàn)量表中的體質(zhì)指數(shù)、營養(yǎng)、呼吸和年齡因素與壓力性損傷的發(fā)展無關(guān),提出需要建立比Cubbin &Jackson量表更簡單、有效和敏感的風(fēng)險評估量表。

2.2 COMHON量表

COMHON量表是西班牙學(xué)者Cobos Vargas在2011年為ICU病人研發(fā)的壓力性損傷風(fēng)險評估量表,共包含5個條目,分別為意識、活動能力、血流動力學(xué)水平、氧合、營養(yǎng)水平。總分為5～20分,5～9分為輕危、10～13分為中危、14～20分為高危。樊華[15]于2018年將其漢化引入我國,報道其首次評估靈敏度為84.13%,特異度為66.86%,陽性預(yù)測值為31.20%,陰性預(yù)測值為95.90%。任家駒等[16]研究表明,COMHON量表的靈敏度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值、約登指數(shù)均優(yōu)于Braden量表。雖然COMHON量表已經(jīng)漢化引入,但其在國外應(yīng)用并不廣泛,靈敏度和特異度報道較少,且此量表條目簡單、數(shù)量較少,有關(guān)ICU病人發(fā)生壓力性損傷的特殊危險因素包含不全,還有待進一步研究。

2.3 EVARUCI量表

2.4 國內(nèi)成人ICU壓力性損傷風(fēng)險評估工具

霍婉君[19]通過Meta分析確定了ICU病人中壓力性損傷發(fā)生相關(guān)的13項危險因素,基于德爾菲法構(gòu)建包括10項評估條目的“ICU壓瘡危險評估量表”。研究證實該評估量表具有良好的信度和效度,預(yù)測能力優(yōu)于Braden量表,更適合ICU病人壓力性損傷發(fā)生危險的評估,但該研究未使用因子分析等方法評價量表的結(jié)構(gòu)效度,且驗證樣本量太小,還需進一步研究。

楊小輝等[20]基于德爾菲法構(gòu)建了“成人ICU患者壓力性損傷風(fēng)險評估工具”,該工具包括7個條目和25個等級條目?？偡譃?～25分,13～15分為低風(fēng)險,16～18分為中風(fēng)險,≥19分為高風(fēng)險。研究表明該工具具有良好的信效度,預(yù)測臨界值分別在13分和12分時靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均優(yōu)于Braden量表,可以作為成年ICU病人壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險的評估工具。雖然該量表涵蓋絕大多數(shù)ICU壓力性損傷的特殊風(fēng)險因素,但未進行臨床應(yīng)用來驗證其信效度和適用性。

3 將Braden量表與其他ICU常用量表聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測壓力性損傷風(fēng)險

黃曉霞等[21]在Braden量表基礎(chǔ)上聯(lián)合微循環(huán)評價指標(骶尾部受壓部位皮膚溫度及局部組織SpO2)構(gòu)建的創(chuàng)傷重癥病人壓力性損傷預(yù)后模型,可以預(yù)測病人72 h內(nèi)的壓力性損傷發(fā)生率,較單純使用Braden量表提高14.4%的預(yù)測效力。鐘小紅等[22]研究表明經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)監(jiān)測聯(lián)合Braden量表能有效彌補Braden量表對壓力性損傷預(yù)警的不足,有效評估ICU病人壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險,可作為間接評估ICU病人壓力性損傷的一種輔助工具。郝娜等[23]研究表明Braden量表評分聯(lián)合急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)能有效預(yù)測壓力性損傷的發(fā)生。郭偉等[24]研究表明Scott壓力性損傷測評量表(ST)和Munro壓力性損傷評估量表(MPUR)評分均可用于預(yù)測ICU病人壓力性損傷的發(fā)生,其中ST量表評分有更加簡便的優(yōu)勢。

4 討論

常用的壓力性損傷風(fēng)險評估量表有Braden量表、Norton量表和Waterlow量表等,雖然在世界范圍內(nèi)被廣泛使用,但它們最初是為普通人群篩查壓力性損傷高危風(fēng)險設(shè)計開發(fā)的,沒有充分地預(yù)測這些重癥病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險因素,導(dǎo)致這些風(fēng)險評估工具不能準確評估病人ICU壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險,反而增加了不必要的護理干預(yù),在一定程度上增加了臨床工作量。其中Braden量表得到臨床實踐指南推薦,也是目前ICU應(yīng)用最廣泛的壓力性損傷風(fēng)險評估量表,但Braden量表個別條目在效度方面不適合ICU病人。Waterlow量表對于外科術(shù)后、老年消化系統(tǒng)疾病、腫瘤病人有較好的預(yù)測能力,用于預(yù)測ICU病人壓力性損傷風(fēng)險的靈敏度尚可,預(yù)測過度,特異度也不理想。Norton量表主要應(yīng)用在壓力性損傷的普查,該量表在ICU中應(yīng)用的研究報道較少。

國外學(xué)者針對ICU病人設(shè)計了多個壓力性損傷風(fēng)險評估工具,其中應(yīng)用較多的是Cubbin &Jackson量表、EVARUCI量表、COMHON量表。Cubbin & Jackson量表準確性高,在合并的各個效應(yīng)量上較為均衡,對ICU病人的適用性好,但由于該量表涵蓋的風(fēng)險因素較多,使用比較復(fù)雜耗時,需要批判性地評估其條目是否重疊或多余,是否存在過度預(yù)測風(fēng)險的情況,未來推廣還有一定挑戰(zhàn)。EVARUCI量表指標全面、深入,條目簡單,操作簡便,具有較高的實用性,國外多項研究證實了該量表在國外ICU病人中具有良好的預(yù)測能力,但目前國內(nèi)對該量表的報道較少。COMHON量表雖然已經(jīng)漢化引入,但其在國外應(yīng)用并不廣泛,靈敏度和特異度報道較少,且此量表條目簡單、數(shù)量較少,有關(guān)ICU病人發(fā)生壓力性損傷的特殊危險因素包含不全,還有待進一步研究。

國內(nèi)學(xué)者設(shè)計的成人ICU壓力性損傷風(fēng)險評估工具多存在未進行信效度檢驗、未進行臨床應(yīng)用、應(yīng)用的整體樣本量太小等問題。ICU的相關(guān)指標如APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分、微循環(huán)指標等與Braden量表聯(lián)合共同預(yù)測壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險的研究較少、零散且未形成系統(tǒng)的量化標本。

5 小結(jié)

應(yīng)用針對成人ICU壓力性損傷風(fēng)險評估工具進行壓力性損傷的預(yù)測,能為及早發(fā)現(xiàn)ICU壓力性損傷的高風(fēng)險病人提供更加科學(xué)的理論依據(jù),從而有效降低壓力性損傷發(fā)生率。目前國內(nèi)尚無權(quán)威的針對成人的ICU壓力性損傷風(fēng)險評估量表。在成人ICU壓力性損傷風(fēng)險評估工具的研究中,以后需要努力的方向包括兩方面。一方面是將國外信效度較好的成人ICU壓力性損傷風(fēng)險評估工具漢化,并在國內(nèi)進行應(yīng)用及檢驗;另一方面是根據(jù)國內(nèi)ICU病人壓力性損傷風(fēng)險因素研究出信效度好、預(yù)測能力高的成人ICU壓力性損傷風(fēng)險評估量表,并應(yīng)用、檢驗、推廣。只有為ICU壓力性損傷的評估提供科學(xué)的依據(jù),才能精準地為高危病人制訂個性化的預(yù)防措施,降低壓力性損傷發(fā)生率,減少護理人員的工作量。