劉淑靈，廖旺旺指導：魏成功

1. 廣州中醫(yī)藥大學附屬廣東中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

2. 廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 佛山 528200

近年來，隨著胸部CT 的廣泛應用，肺結節(jié)的檢出率逐年上漲。肺結節(jié)是指影像學表現(xiàn)為肺內最大直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形或不規(guī)則形病灶，其邊界清晰或不清晰，為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)。目前可以根據(jù)影像學下的結節(jié)大小或密度預估其良惡性，但肺結節(jié)性質的確診還需依靠胸腔鏡切除病理學檢查[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學針對早期肺結節(jié)多以隨訪觀察為主，對于直徑變大或實性成分增多的肺結節(jié)常提示惡變，則需采取進一步治療[2]。

肺結節(jié)屬于中醫(yī)學積證范疇，為五積之一，且發(fā)生在肺部，故稱為“肺積”。《難經》曰：“肺之積，名曰息賁，在右肋下，覆大如杯。久不己，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)為癰?！苯哔坏萚3]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學對肺結節(jié)的治療傾向于扶正祛邪。對于早期檢出肺結節(jié)且無明顯癥狀的患者，從個人體質辨識方面下手，調整內部狀態(tài)進而改善肺結節(jié)的生長環(huán)境，從而降低結節(jié)的多發(fā)或變大的幾率。

中藥膏方可以補虛療疾，適用于體弱易病、亞健康狀態(tài)及多種慢性病的人群。膏方?？煞譃閰f(xié)定膏方及個體化膏方，前者針對的是一類疾病的治療，而后者是遵循個體差異，通過臨證加減用藥，從整體出發(fā)，標本兼顧。對于早期肺結節(jié)患者，病機屬于正虛邪聚、本虛標實者，可以通過中醫(yī)的整體辨證觀，予扶正祛邪的膏方調理。

魏成功教授作為全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、市高水平中醫(yī)藥領軍人才，在30 余年的臨床實踐中，擅長中西醫(yī)結合治療呼吸內科慢性疾病，尤其是冬病夏治和膏方特色中醫(yī)療法，對治療肺結節(jié)有著豐富的臨床經驗。筆者總結魏教授運用個體化膏方治療肺結節(jié)的經驗并結合醫(yī)案分析，整理如下，希望為肺結節(jié)的早期診治提供臨床思路。

1 痰邪阻肺，治在調氣化痰

肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，調節(jié)一身氣機。痰邪的產生與肺脾關系密切。因“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”。肺氣不利，宣發(fā)肅降之力下降，體內津液輸布不暢，可見痰邪內聚，正如嚴用和[4]云：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。調攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸膈，結而成痰?！焙楹６嫉萚5]認為肺結節(jié)的病機之一是痰濕瘀血壅滯華蓋，并主張以豁痰化瘀散結為先。因痰內阻于肺，日久可形成肺結節(jié)，“痰即是病也，痰去則病去矣”。

在治療上，魏教授主張理氣化痰為法，選方多以二陳湯為主，方中半夏取其辛溫之味，善能燥濕化痰，又以茯苓健脾滲濕，以杜絕生痰之源，再加橘紅理氣化痰，理氣可使氣順則痰消。根據(jù)病因不同，隨癥加減，如痰濁明顯者，則選三子養(yǎng)親湯為主；而痰熱甚者，清氣化痰則為首選。

肺結節(jié)患者體內的痰邪多與氣機紊亂相關，病久難除，致肺結節(jié)難以消散，因此用方時，常加行氣、理氣之藥以助痰消。王娜等[6]認為肺結節(jié)產生初期的病機是氣機郁滯，氣不順則津難通，則可變生痰邪，故而發(fā)病。

魏教授膏方中尤喜用木香以理氣，因木香氣味辛溫而厚，可入肺、脾、肝經，用木香多取其調氣之功，善治痰者先治氣，氣順則痰消。木香治療肺結節(jié)的作用，其一：疏肝與宣肺相得益彰，因氣機郁結時，肝失于左升，肺失于右降，故木香疏肝理氣之時，可宣肺以達氣機運化正常；其二：健脾與化痰共同奏效，木香性溫，且土喜溫燥，此時用木香可使脾胃升降正常，濁陰得降，清陽得升，痰邪自除。

2 瘀滯于肺，治在活血和血

魏教授認為肺結節(jié)的病機除了痰邪阻肺外，更關鍵的是瘀邪留滯在肺，形成有形之邪，故可見為肺積，正如《靈樞·百病始生》言：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”而痰邪與瘀血二者產生關系密切，痰濁阻滯絡脈，瘀血停滯于肺，氣血交換失常，遷延日久則見痰瘀互結，相聚于肺便成肺結節(jié)?；谶@個病機，魏教授在治療上以活血化瘀為主，輔以行氣通絡。如王清任在《醫(yī)林改錯》[7]中提到：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血?！蔽航淌诔Ｓ檬ιⅰ⒀痧鰷扰R證化裁，失笑散活血止痛、祛瘀散結；血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛。

魏教授認為，肺結節(jié)發(fā)展為惡性病變的重要病理產物之一是瘀血停滯，因此對于無明顯癥狀的患者，在治療上，常喜加桃仁、紅花、三棱、莪術、牡丹皮等。其中桃仁祛痰之力較強，對于瘀血阻滯之癥瘕痞塊，配合紅花效果顯著；而三棱與莪術相似，為血中氣藥，血隨氣行，氣聚則血下流，故生癥瘕之患，非其不治；輔以絲瓜絡或僵蟬、地龍等蟲類藥物以通絡化瘀。

對于肺結節(jié)病久患者，由于病程遷延，久病易致血瘀血虛，魏教授除活血祛瘀外，還特別注重補血和血。臨床常見干咳少痰、氣短、咽干、失眠、夢多、乏力、婦女月經量少等血虛之表現(xiàn)。故魏教授在膏方中多用四物湯、當歸補血湯等加減，或加阿膠、雞血藤等。阿膠為補血圣藥，屬于血肉有情之品，又可在膏方中起收膏之效。

3 邪聚在肺，治在解毒祛邪

肺為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病。外感毒邪，內傳入里，長居久積，蘊結不除，則逐漸化生為肺結節(jié)。姜良鐸認為“毒”是導致許多疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵病因，且分為人體外部的環(huán)境之毒及內部代謝紊亂之毒，二者均存于體內難以排出，是腫瘤發(fā)病之根，若毒持續(xù)存在，會引起肺之氣機阻滯不利，局部積聚不通，易形成具有較強癌毒性的結節(jié)[8]。鄒佳佳等[9]認為伏邪性質的改變在一定程度上反映了疾病的發(fā)展，肺結節(jié)初起多以氣郁為先，久郁生痰，痰留為瘀，郁積不化，釀生伏毒，而“伏毒”是肺結節(jié)病因病機中必不可少的一環(huán)。《金匱要略》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！蔽航淌谡J為正因為毒邪聚于肺中，且多與痰、瘀結合，易化火化熱，也易使肺結節(jié)走向肺癌之向，因此，魏教授在臨床中強調解毒祛邪之法，又因毒常入里化熱，需結合清熱解毒之品。

毒邪久居體內，非一時藥物之效可達，因此服用膏方正可兼顧機體狀態(tài)，又可解毒祛邪。對于臨床癥狀不明顯者，或者影像學可見肺結節(jié)有毛刺、有血管影、有牽拉等趨向惡性結節(jié)之象者，藥用白花蛇舌草、皂角刺、石上柏、黃連、黃柏等以解毒清熱為主；若兼見毒邪膠著濕證明顯者，藥可用滑石、茵陳等；若毒與瘀明顯者，則可用全蝎、蜈蚣等蟲類藥物，善行絡而達解毒祛瘀之效。臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)，白花蛇舌草、石上柏[10-11]的主要化學成分被證明具有抗腫瘤及抗炎作用，尤其是石上柏對肺部腫瘤更有效，二者合用，能發(fā)揮縮小或消除肺結節(jié)的作用。除此之外，魏教授還善用浙貝母、沙參、麥冬、太子參等具有養(yǎng)陰益氣的藥物，以防毒邪深入。

4 正氣虧虛，治在扶正固本

魏教授認為肺結節(jié)的發(fā)生發(fā)展除了痰、瘀、毒邪外，還離不開人體的正氣虧虛，正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》[12]提到：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！泵鞔_了正氣虧虛是生成積病的病機。肺結節(jié)的形成或以外感邪氣、疾病長期遷延不愈導致耗傷體內正氣，或以先天稟賦不足導致的正氣虧虛，二者均可致肺氣不足。長期累積，便會導致臟腑氣血陰陽調和失常，使機體出現(xiàn)惡病的征象，久則肺虛及脾，脾失健運，則可導致肺脾兩虛，日久及腎，故魏教授重視補益肺氣，對脾腎之調補亦不可忽視。

臨床上，魏教授認為肺為嬌臟，故對于肺系疾病的調治不宜溫燥，用藥應輕靈，如羽毛之輕揚上達上焦，故膏方中常可見清靈潤養(yǎng)之品，達以潤肺燥、清補合一之效，如金銀花、連翹、桑葉等，而在補肺之時，需佐養(yǎng)肺之藥，如麥冬、沙參、百合等；對于肺病及脾者，致腹脹、噯氣、神疲乏力、納差者，魏教授常以四君子湯為首選，加以砂仁、山楂等健脾消食之品，以助脾胃之氣，防膏方滋膩。又肺主氣，司呼吸；腎主精，司攝納，“肺為氣之主，腎為氣之根”。故魏教授主張膏方中常用補腎固本之品，以溫而不燥，滋而不膩為要，使補腎無燥熱之偏，方藥常有熟附子、淫羊藿、杜仲、補骨脂等補腎之品。

5 大方調治，重視疏肝調神

魏教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分肺結節(jié)患者容易產生焦慮、害怕、緊張等心理問題，憂思過度則易影響臟腑氣機運行，不利于結節(jié)的疏散，甚至導致肺結節(jié)的過度增長，故魏教授還會加入柴胡、茯神、香附、郁金等疏肝調神之藥，以暢達患者氣機。魏教授臨床上治療肺結節(jié)的膏方采用“大方調治”的理念，常用化痰祛瘀、活血和血、扶正固表、疏肝調神、補益脾腎等法，攻補兼施，并且在開膏方前會仔細詢問患者的其他慢性疾病及用藥禁忌，比如糖尿病患者在收膏時，藥物盡量不選飴糖等，以防止個人差異導致的藥效欠佳，甚至適得其反。

6 病案舉例

梁某，54 歲，2022 年2 月21 日初診。主訴：咳嗽氣促2 年余。癥見：咳嗽咳痰，痰少色白，少許氣緊，咽癢，聞及刺激性氣味時無加重，無胸痛，口苦、汗出，納可，眠一般，二便正常，大便約每天1 次。舌淡紅，少苔，脈沉細。既往史無特殊。查體：未見明顯異常。2021 年11 月20 日行胸部CT 示：左肺下葉后底段磨玻璃結節(jié)影（直徑約6 mm 磨玻璃結節(jié)影，邊界稍清）；雙肺部分細支氣管炎改變。西醫(yī)診斷：肺診斷性影像異常（肺部結節(jié)性質待查）。中醫(yī)診斷：肺積（痰毒內蘊、肺腎兩虛）。治法：補益肺腎，解毒化痰。處方：桂枝、蜜麻黃、炙甘草、法半夏、麥冬各15 g，白芍、玄參、百合、熟地黃、山藥、黃芪、山茱萸各20 g，干姜、五味子、紫菀、款冬花、木蝴蝶、桔梗、射干、枸杞子、防風、瓜蔞皮、薤白、桃仁、鹽補骨脂、杜仲各10 g，細辛、蟬蛻各5 g。15 劑，上藥濃煎收汁，加阿膠125 g，西洋參200 g，鹿角膠24 g，飴糖100 g 收膏。早晚各1 次，用溫開水沖服或含服，每次約1 湯匙。囑患者服藥期間避風寒，暢情志，適當運動，少食辛辣刺激、肥甘厚味及生冷之品，盡量保證充足睡眠。

2022 年5 月20 日二診：患者上方連服3 個月，咳嗽較前減輕，睡眠、汗多改善，近1 周來因受涼后咽癢咳嗽再發(fā)，見少許氣促、口苦、汗出、咽癢，納眠可，二便調，舌淡紅、苔白，脈沉。復查胸部CT（2022-05-20）：左肺下葉后底段磨玻璃結節(jié)影，影像學顯示結節(jié)影有淡化跡象，建議定期復查；雙肺部分細支氣管炎改變?；颊甙Y狀好轉，仍有邪毒內存、肺腎不足之象，故續(xù)守前法，加以補陽固表之法，原方每劑加崗梅根、徐長卿、升麻各10 g，黑順片15 g。

2022 年9 月16 日隨訪：患者藥后癥狀改善，近日再次因受涼后感咽癢、少許咳嗽，無咳痰，余無明顯不適。舌淡紅、少苔，脈沉細。以二診方加羌活、荊芥、鹽制菟絲子、金蕎麥各10 g。囑患者定期復查胸部CT。

按：此患者為肺結節(jié)有癥狀，初診以咳嗽咳痰、痰少色白、氣緊、咽癢為主要表現(xiàn)。患者咳嗽日久，正邪相爭，遷延不愈，正氣已虛，邪毒外襲，肺氣上逆，可見咳嗽、氣緊、汗出、睡眠一般、脈沉細等肺腎兩虛之象。又因肺腎久病易傷及脾臟，脾虛則痰濕內生，停積成瘀，可見痰少色白。故魏教授用桂枝湯合玉屏風散加減，方中桂枝、白芍以調和營衛(wèi)；紫菀、木蝴蝶、桔梗、射干、蟬蛻以宣肺止咳；瓜蔞皮、薤白、款冬花寬胸化瘀；玄參、麥冬、枸杞子、黃芪、防風、山茱萸、補骨脂、杜仲、百合、熟地黃、山藥滋養(yǎng)肺陰，補益肺腎，最后以桃仁活血解毒，甘草調和諸藥。收膏用阿膠、西洋參、鹿角膠、飴糖，可以補血養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰。全方標本兼治，肺脾腎三臟同治，共奏補益肺腎、活血、化痰、解毒之效。待邪氣去，正氣復時，則去蟬蛻、款冬花、紫菀，加三棱、莪術等活血散結之品，肺結節(jié)病因之一是瘀邪留滯在肺，對于肺結節(jié)病久患者，由于病程遷延，久病易致血瘀血虛，加入活血之品，更利于散結及活血以生血。二診時，咳嗽因受涼再發(fā)，咽癢、口苦、氣促仍存，結合舌脈象，考慮毒邪仍內存、肺腎仍不足，現(xiàn)因感受風邪再發(fā)，故臨證上加崗梅根、徐長卿、升麻加強解毒散瘀之效，更兼祛風、發(fā)表、利咽，黑順片既可助腎陽，又因其可入肺，辛熱可解風寒也。