郭耀晨
寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科,浙江 寧波 315020
《臨證指南醫(yī)案》是清代溫病學(xué)家葉天士臨床診治經(jīng)驗(yàn)的匯集,由葉氏門人華岫云等采輯而成,全書共十卷,分89 門[1]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中關(guān)于汗證的醫(yī)案論述除卷三有汗門專述,另散見于其余九卷之中風(fēng)、虛勞、咳嗽、吐血、遺精、脫、脾胃、疸、溫?zé)?、暑、濕、痰飲、郁、嘈、瘧、泄瀉、驚、淋帶、產(chǎn)后等諸門。醫(yī)案所涉病因病機(jī)廣泛,筆者通過將各卷各門所載典型汗證醫(yī)案根據(jù)營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽、臟腑、外感、產(chǎn)后等角度分類整理,探討葉氏治療汗證的學(xué)術(shù)思想,以啟發(fā)臨床汗證辨治及用藥思路。
葉氏醫(yī)案主要論及衛(wèi)陽虛和營(yíng)衛(wèi)虛的汗證辨治。
1.1 衛(wèi)陽虛多以自汗為主,以脾腎陽虛為本,衛(wèi)陽虛為標(biāo)。葉氏常用玉屏風(fēng)散、芪附湯、真武湯。汗門某案:“勞傷,陽虛汗泄。”葉氏言簡(jiǎn)而意賅,此陽虛衛(wèi)表不固則汗泄,藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、炙甘草,即玉屏風(fēng)散加減,益氣固表。汗門朱案:“脈微汗淋……色痿足冷,不食易饑,食入即飽?!币悦}微、足冷為陽氣大傷,汗淋為衛(wèi)氣不固,此非玉屏風(fēng)所能固也,葉氏用芪附湯加減溫陽固衛(wèi),藥用人參、黃芪、熟白術(shù)益氣固表,制川附子溫陽。另有汗門孫案:“肉瞤筋惕,心悸汗出,頭痛愈,畏風(fēng)怕冷?!备鶕?jù)《傷寒論》卷第三:“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之?!盵2]此少陰陽虛為本,衛(wèi)陽不固,葉氏用真武湯溫陽利水,以固衛(wèi)陽。
1.2 營(yíng)衛(wèi)虛此多有勞傷,中氣不足,治以甘溫。《金匱要略》載:“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之?!比~氏常用黃芪建中湯及辛甘化風(fēng)法。汗門某案:“脈細(xì)弱,自汗體冷,形神疲瘁,知饑少納,肢節(jié)痠楚,病在營(yíng)衛(wèi),當(dāng)以甘溫。”《靈樞》曰:“營(yíng)衛(wèi)者,精氣也?!薄盃I(yíng)出于中焦,衛(wèi)出于下焦?!惫薁I(yíng)衛(wèi)虛,脾胃損則見知饑少納,肢節(jié)痠楚[3]。脈細(xì)而弱,自汗體冷,形神疲瘁,為虛勞之諸不足,藥用生黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、煨生姜、大棗,即黃芪建中湯之意。另有汗門某案:“汗出寒凜,真氣發(fā)泄,痰動(dòng)風(fēng)生?!庇命S芪建中湯去芍藥、飴糖,加茯苓化痰濕,防風(fēng)散風(fēng)邪,葉氏謂之“辛甘化風(fēng)法”。
多見于久病,從虛而論,氣虛則衛(wèi)不固而汗泄;“血汗同源”“奪血者無汗”。
2.1 氣虛見自汗或盜汗,多見于久病,中氣虛為主,久虛不復(fù)。葉氏宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“形不足者溫之以氣”,常用黃芪建中湯、小建中湯加減。咳嗽門鄭案:“脈來虛弱,久嗽,形瘦食減,汗出吸短?!本盟云⒎谓詺馓?,脾主運(yùn)化,脾虛中氣弱則脈來虛弱,形瘦食減;肺主氣,肺虛則汗出吸短。方用黃芪建中湯健脾胃中氣,加人參、五味子益氣斂肺,去生姜之辛散。
2.2 血虛“血汗同源”,失血兼汗出者,病因重在失血,治當(dāng)先固無形之氣。吐血門某案“脈芤,汗出,失血,背痛,此為絡(luò)虛”,有失血病因,“奪血者無汗”,失血者當(dāng)先固無形之氣,并以滋養(yǎng)陰血,以益氣養(yǎng)血為法,方用人參益氣,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血,因“汗為心之液”,又以酸棗仁、茯神安神以養(yǎng)心血,在葉氏治療汗證的處方中,安神藥的使用是其特點(diǎn)之一。淋帶門吳案:“崩帶淋漓,陰從下走;暈厥汗出,陽從上冒。逢谷雨暴兇,身中陰陽不相接續(xù),怕延虛脫。戌亥時(shí)為劇?!薄胺旯扔瓯﹥础笔且詰?yīng)肝,“戌亥時(shí)為劇”是以應(yīng)腎,葉氏治從肝腎,藥用人參、阿膠補(bǔ)益肝腎氣血,五味子、龍骨、牡蠣收澀止崩帶淋漓及斂汗,茯神寧心安神,此案之“暈厥汗出”仍從血汗同源看?!督饏T要略》云:“淋家不可發(fā)汗?!北缼Я芾焓且躁幯澓挠谙拢瑫炟屎钩鰟t是津氣耗散于上。故葉氏用藥補(bǔ)益氣血為本,收澀以止崩帶淋漓為標(biāo),并以安心神。吐血門徐案:“勞力動(dòng)傷陽氣,血從右起,夜有冷汗。”一般吐血之初,多投涼血降氣以止血,但葉氏認(rèn)為“陽愈滲泄,益增病劇”,吐血后冷汗,血汗同源,是以勞傷致中氣虛,陽絡(luò)空隙而泄越故,藥用黃精、黃芪、炙甘草、薏苡仁、茯神,補(bǔ)益氣血,養(yǎng)心安神。
此陽虛以脾腎陽虛為主,陰虛以肝腎陰虛為主。治療上,葉氏認(rèn)為:“陽虛自汗,治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外,陰虛盜汗,治當(dāng)補(bǔ)陰以營(yíng)內(nèi)?!薄袄黻枤猓?dāng)推建中,顧陰液,須投復(fù)脈?!?/p>
3.1 陽虛多見自汗,以脾腎陽虛為本,葉氏常用黃芪建中湯、四逆湯及苓桂劑等??人蚤T李案:“久嗽經(jīng)年,背寒,足跗常冷,汗多,色白。嗽甚不得臥?!币蜿栁⑿l(wèi)薄,外邪易觸,而濁陰夾飲上犯,藥用黃芪建中湯去飴糖,加附子、茯苓,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),溫陽固表。痰飲門馮案:“陽虛則形寒汗出,痰飲痞聚,都是陰濁成形,乘陽氣衰微,致上干竊踞?!逼浜钩鲆云⒛I陽虛為本,宜“通其陽以掃陰氛”,用人參、熟附子、淡干姜、炒川椒、川桂枝之溫陽藥物,但慮患者“平素憂郁,氣滯血澀,久耗之體,不敢純剛,防劫液”,加烏梅、生白芍以斂陰。痰飲門李案:“勞傷陽氣,內(nèi)起痰飲,臥著氣鈍飲阻,其咳為多,痰出稍通勢(shì)緩。且體常汗泄,非風(fēng)寒表邪不解,并不熱渴,亦非火炎爍金?!贝撕剐挂蚱⑽戈柼摚瑑?nèi)生痰飲,故從痰飲治,“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,方用苓桂劑,用茯苓、桂枝、薏苡仁、炙甘草、姜汁,溫化為法。中風(fēng)門周案:“大寒土旺節(jié)候,中年勞倦,陽氣不藏,內(nèi)風(fēng)動(dòng)越,令人麻痹。肉瞤心悸,汗泄煩躁。”素體陽虛,內(nèi)風(fēng)動(dòng)越而中風(fēng),因陽虛而衛(wèi)表不固,故汗泄,藥用附子溫陽,人參、黃芪、白術(shù)以益氣固衛(wèi)。
3.2 陰虛多見盜汗,葉氏常用復(fù)脈湯加減。虛勞門某案:“脈虛細(xì),夜熱晨寒,煩倦口渴,汗出。”此因臟液虧虛,用復(fù)脈湯,滋陰以復(fù)脈。虛勞門王案“春半,寐則盜汗,陰虛?!比~氏認(rèn)為當(dāng)歸六黃湯苦味未宜,宜用甘酸化陰法,藥用人參、生地黃、五味子、炙甘草、蓮子、茯神,益氣養(yǎng)陰,養(yǎng)心安神。虛勞門錢案:“陽外泄為汗,陰下注則遺。二氣造偏,陰虛熱勝……身氣泄越,入暮灼熱?!彼幱么ㄊ⒊粗?、女貞子養(yǎng)陰,糯稻根、小黑穞豆皮斂汗,茯神安神,此因陽氣有余,益見陰弱,以滋陰斂汗,并以安神,而無益氣,是有別于前案。
3.3 陽虛欲脫葉氏常用參附湯法,或加龍骨、牡蠣之澀斂。脫門陳案:“遺尿,目瞑口開,面亮汗油。”此“汗油”乃陽飛欲脫之征,擬參附湯法,陽回后再以人參、麥冬、五味子、茯神、蓮子益氣斂陰并隨證加減。脫門凌案:“脈大不斂,神迷囈語。”欲脫之象,救陰無速功,急予鎮(zhèn)固陰陽,藥用人參、茯神、阿膠、淮小麥、龍骨、牡蠣,益氣固脫,養(yǎng)心安神。
葉氏重視從心腎、脾胃調(diào)治。
4.1 從心腎論葉氏引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“汗者心之液”“腎主五液”,認(rèn)為凡汗癥未有不由心腎虛而得之者。
4.1.1 勞傷心神葉氏強(qiáng)調(diào)“實(shí)火宜清,虛熱宜補(bǔ)?!焙归T梅案:“案牘積勞,神困食減,五心汗出?!比~氏認(rèn)為非實(shí)熱所致,乃火與元?dú)鈩?shì)不兩立,氣泄為熱為汗。是“元?dú)馓?,陰火盛”,用生脈四君子湯補(bǔ)益中氣而兼養(yǎng)陰。
4.1.2 心經(jīng)有熱葉氏以清心養(yǎng)心為法。嘈門某案:“心中煩熱,頭上汗泄,汗止自安,易嘈?!币灶^汗為主,煩熱在心中,藥用淮小麥、柏子仁、茯神、炙甘草、大棗、辰砂,此為甘麥大棗湯加減?!靶闹袩帷惫始影刈尤?、茯神、辰砂養(yǎng)心清心以安神。
4.1.3 心陽虛葉氏認(rèn)為:“心之陽虛,不能衛(wèi)外而為固,則外傷而自汗?!斌@門某案:“驚則氣逆,陽泄為汗。用重鎮(zhèn)壓驚?!薄端貑枴吩疲骸绑@而奪精,汗出于心?!彼幱霉鹬?、黃芪、人參、煅龍骨、煅牡蠣,此即桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯加減,桂枝、煅龍骨、煅牡蠣平驚鎮(zhèn)逆而斂,黃芪、人參益氣固衛(wèi)而補(bǔ),總以益心陽、補(bǔ)心氣、安心神。
4.1.4 腎精虧虛多因腎虛為本,浮陽不潛,故見汗出,葉氏常用填補(bǔ)腎精為法。虛勞門鄭案“陽失潛藏,汗出吸短”,以自汗為主,陰精未充早泄故,真陰不足,虛陽外浮為病機(jī)?!胺蚓杂行危圆菽緹o情之物為補(bǔ)益,聲氣必不相應(yīng)?!彼幱门9撬?、羊骨髓、豬脊髓、麋角膠、熟地黃、山茱萸、山藥、芡實(shí)、蓮子、金櫻子、人參、五味子、茯神,補(bǔ)髓以填真陰,補(bǔ)腎固精,益氣安神。虛勞門萬案:“診脈數(shù),左略大,右腰牽絆,足痿,五更盜汗即醒,有夢(mèng)情欲則遺,自病半年,脊椎六七節(jié)骨形凸出?!贝吮I汗是先天稟賦不足,肝血腎精受戕故,藥用人參、鹿茸、枸杞子、當(dāng)歸、茴香、紫衣胡桃肉、生雄羊內(nèi)腎,以填補(bǔ)精血為法。遺精門陸案:“見癥如頭面熱,目下肉瞤,心悸怔忡,四末汗出,兩足跗腫,常冷不溫,走動(dòng)數(shù)武,即吸短欲喘?!币运哪┖钩鰹樘攸c(diǎn),少陰腎氣失納,陽浮不潛,法當(dāng)味厚填精,質(zhì)重鎮(zhèn)神,佐酸以收之,甘以緩之。葉氏認(rèn)為“勿因血以投涼,莫見下寒,輒進(jìn)燥熱”,藥用熟地黃、人參、白龍骨、炒枸杞子、五味子、炒山藥、茯神、牛膝炭,填腎精以納腎氣,用重鎮(zhèn)以潛浮陽。
4.1.5 腎陰虛“腎之陰虛,不能內(nèi)營(yíng)而退藏,則內(nèi)傷而盜汗?!悲戦T鄭案:“自來陰虛有遺泄,瘧邪更傷其陰。寐多盜汗,身動(dòng)氣促。”是腎虛為本,不能斂攝,陰虛而熱伏血分,予補(bǔ)腎收斂以固攝,藥用熟地黃、生白芍、五味子、山藥、茯神、芡實(shí)、蓮子肉。
4.1.6 腎陽虛虛勞門汪案:“經(jīng)不調(diào)和,耳鳴心漾,汗出,畏恐神痹,兩足皆冷兼浮腫。冬至節(jié)交,病甚于前?!笨傄愿文I不足,陽不交陰故,用薛氏加減八味丸,淡鹽湯送服。
4.2 從脾胃論《素問》云:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精?!逼⑽笧楹筇熘荆钩雠c脾胃關(guān)系十分密切[3]。
4.2.1 胃虛表疏風(fēng)木過動(dòng),中土受戕,陽氣泄越而汗出。葉氏以理脾胃之虛為本,或兼以滋陰,或以鎮(zhèn)肝。肝風(fēng)門席案:“脈來弦動(dòng)而虛,望六年歲,陽明脈衰,厥陰內(nèi)風(fēng)暗旋不熄……肝陽直上巔頂。汗從陽氣泄越。春月病發(fā),勞力病甚?!憋L(fēng)木過動(dòng),中土受戕,葉氏認(rèn)為胃虛表疏,“此氣愈傷,陽愈動(dòng)。”當(dāng)以甘溫益氣,“攻病驅(qū)風(fēng)皆劫氣傷陽”,藥用人參、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草、冬桑葉、麥冬、地骨皮、花粉,甘溫益氣以守中土,滋陰生津以制風(fēng)木。汗門顧案:“勞力怫怒,心背皆熱,汗出……今年春夏,經(jīng)行病發(fā),且食納頓減?!庇桄?zhèn)其陽以理虛,藥用人參、半夏、茯苓、炙甘草、牡蠣、小麥、大棗。此厥陰肝陽升,胃土受其克伐,故以牡蠣鎮(zhèn)其肝陽,半夏通降其胃陽,人參、茯苓及甘麥大棗湯以理虛。
4.2.2 胃陽虛見自汗,口淡無味,脈濡。葉氏常用人參、附子、干姜以振胃陽。脾胃門某案:“脈濡自汗,口淡無味,胃陽憊矣?!贝藶槲戈柼摚l(wèi)疏汗泄,藥用人參、淡附子、淡干姜、茯苓、大棗。
4.2.3 脾陽虛多見自汗,伴神疲,便溏,是肝木乘脾土。葉氏從溫運(yùn)脾陽論治。泄瀉門某案:“入春汗泄,神力疲倦,大便溏泄不爽?!蹦似㈥柪ьD,為肝木所乘,故神疲、便溏,肝木乘而風(fēng)勝,故入春汗泄,予和中為先,用益智仁、廣陳皮、生姜灰、茯苓、生谷芽,溫運(yùn)脾陽。
溫?zé)嵝皻饧笆顫裰熬芍潞钩?,但汗出特點(diǎn)、伴隨癥狀及治法各有不同。
5.1 冬溫傷液多見盜汗,陰液所傷,以肺為主。葉氏以清肺養(yǎng)陰為法。溫?zé)衢T吳案:“近日天未寒冷,病虛氣不收藏,所感之邪謂冬溫……自述夜寐深更,漐漐有汗?!彼幱蒙H~、大沙參、玉竹、薏苡仁、生甘草,糯米湯煎藥,以滋陰生津,清透熱邪。
5.2 陰虛感溫邪溫?zé)衢T黃案:“體虛,溫邪內(nèi)伏。頭汗淋漓,心腹窒塞,上熱下冷,舌白煩渴?!比~氏認(rèn)為此春陽升舉為病,猶是“冬令少藏所致”,與“冬溫傷液”之先后次序不同,所主臟腑有異,以腎為主,滋陰復(fù)脈為法,藥用阿膠、生地黃、麥冬、生牡蠣、生白芍、茯苓。
5.3 暑熱汗出暑熱為陽邪,性升散,多見汗出身熱,葉氏多以清熱養(yǎng)陰,導(dǎo)熱從小便出。暑病久延易傷津耗氣,葉氏常用生脈散加減斂液補(bǔ)虛。吐血門高案:“脈數(shù),汗出身熱,吐血五日,胸脘不舒,舌色白……小溲莖中微痛?!币蚴顭醿?nèi)侵營(yíng)絡(luò),陰虛為本,治從清暑熱,宣通腑經(jīng)為法,用導(dǎo)赤散合六一散加減,藥用鮮生地黃、連翹、郁金汁、滑石、竹葉、甘草梢。暑門王案:“身熱自汗,腹痛,大小便不利。脈虛,右大左小?!彼幱帽『?、枳實(shí)、黃芩、生白芍、竹葉心、黑山梔、通草、甘草。葉氏認(rèn)為暑熱內(nèi)閉,擬和表里法,結(jié)合身熱、腹痛的特點(diǎn),用黃芩湯、枳實(shí)芍藥散,又因小便不利,加竹葉、通草、黑山梔以清心利尿,即《明醫(yī)雜著》[4]所言“治暑之法,清心、利小便最好?!笔铋T金案:“熱止,津津汗出,伏暑已解……今飲食未進(jìn),寤寐未寧?!笔鞘畈【醚觽海艘詳恳貉a(bǔ)虛,以生脈散加茯神、辰砂、炒白芍,益氣養(yǎng)陰,清心安神。
5.4 濕郁在脈《萬病回春》曰:“濕郁者,周身骨節(jié)走注疼痛,遇陰雨即發(fā)?!薄峨s病源流犀燭》載:“霧露風(fēng)雨,坐臥濕衣濕衫,皆致身重疼痛,首如物蒙,倦怠好臥,陰寒則發(fā),脈沉澀而緩,是濕郁?!惫蕽裼粽?,可見汗出而身痛。濕門某案:“汗多,身痛,自利,小溲全無。胸腹白疹,此風(fēng)濕傷于氣分?!鼻搬t(yī)用血分涼藥未中病,葉氏認(rèn)為濕郁在脈為痛,濕家本有汗不解。藥用薏苡仁、竹葉、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草,淡滲化濕利小便為法?!稖夭l辨》中三仁湯即以此方去茯苓,加苦杏仁、厚樸、半夏而成。此外,葉氏認(rèn)為:“濕溫客氣為瘧,不可亂投柴、葛,仲景有濕家忌汗之律?!?/p>
5.5 暑濕彌漫三焦暑為陽邪易升散,濕為陰邪易阻氣機(jī)。暑門張案:“舌白罩灰黑,胸脘痞悶,潮熱嘔惡,煩渴,汗出,自利。”此汗出因暑濕彌漫三焦,癥以中上為主,以清理中上為要,藥用杏仁、滑石、黃芩、半夏、厚樸、橘紅、黃連、郁金、通草,此即《溫病條辨》中杏仁滑石湯。吳鞠通繼承發(fā)展了葉氏的學(xué)術(shù)思想,在《溫病條辨》中提到:“熱處濕中,濕蘊(yùn)生熱,濕熱交混,非偏寒偏熱可治,故以杏仁、滑石、通草先宣肺氣,由肺而達(dá)膀胱以利濕;厚樸苦溫而瀉濕滿;黃芩、黃連清里而止?jié)駸嶂挥艚鸱枷阕吒[而開閉結(jié);橘紅、半夏強(qiáng)胃而宣濕化痰,以止嘔惡,俾三焦?jié)裉幹?,各得分解矣?!盵5]
《金匱要略》云:“新產(chǎn)血虛,多汗出,喜中風(fēng),故令病痙;亡血復(fù)汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便難。”[6]三者不同,但亡血傷津則一。葉氏多從斂陰理血、回陽救脫、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法。產(chǎn)后門張案:“產(chǎn)后郁冒,汗出潮熱,腹痛?!毙庐a(chǎn)后,陰分大虛,陽浮衛(wèi)不固。汗出潮熱,乃亡血傷津故,腹痛,乃惡露瘀阻,治以斂陰而理血。藥用炒生地黃、炒山楂、丹參、茯神、浮小麥、黑穞豆皮,滋陰斂汗兼以祛瘀。產(chǎn)后門某案:“脈無神,神倦欲昏。汗出乃陽氣走泄,瀉利系陰氣不守。產(chǎn)后見癥,是屬重虛?!比~氏治療脫證,每每以回陽為先,急以參附以回陽,藥用人參、制附子、人尿、豬膽汁。產(chǎn)后門馮案:“產(chǎn)后兩月,汗出身痛?!碑a(chǎn)后氣血虧損,汗出乃衛(wèi)表不固,身痛則營(yíng)血不足,此營(yíng)衛(wèi)兼虛,以歸芪建中湯補(bǔ)益氣血,溫中補(bǔ)虛,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。
汗證醫(yī)案散見于《臨證指南醫(yī)案》各卷各門,通過分析典型醫(yī)案及臨證用藥特點(diǎn),可以窺探葉氏辨治汗證的臨證思路如下:①葉氏治療汗證,善用經(jīng)方,如黃芪建中湯、真武湯、復(fù)脈湯、甘麥大棗湯等。②葉氏根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“汗者心之液”“腎主五液”,認(rèn)為“凡汗癥未有不由心腎虛而得之者”,故尤其重視心腎,另一方面,葉氏受東垣學(xué)說影響較深,亦十分重視脾胃。③葉氏注重“血汗同源”“精血同源”,汗證用藥常用養(yǎng)血、填精之品,又根據(jù)“汗為心之液”,常加酸棗仁、茯神等養(yǎng)心安神之品。④葉氏認(rèn)為:“理陽氣,當(dāng)推建中,顧陰液,須投復(fù)脈。”對(duì)于欲脫之象,認(rèn)為救陰無速功,急予鎮(zhèn)固陰陽,每每以回陽為先。⑤葉氏根據(jù)產(chǎn)后汗證存在“亡血傷津”的特點(diǎn),用藥多以滋陰斂汗,結(jié)合產(chǎn)后惡露瘀阻,不忘理血。⑥葉氏作為溫病學(xué)派的奠基者,其在溫?zé)?、暑熱、濕熱等涉及汗證論述多有見解,如“濕郁在脈為痛,濕家本有汗不解”,所述醫(yī)案用方對(duì)吳鞠通的三仁湯、杏仁滑石湯等立方亦多有啟發(fā)。綜上所述,《臨證指南醫(yī)案》中葉氏對(duì)于汗證的辨治思路,承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論、法仲景之學(xué),采各家之長(zhǎng),并有獨(dú)到見解,對(duì)臨床上汗證診治有較好的參考和借鑒意義。