溫忠亮

（杭州溫醫(yī)生動(dòng)物醫(yī)院 311300）

臨床上動(dòng)物就診時(shí)生化檢查已經(jīng)成為常規(guī)身體檢查，在臨床對(duì)于疾病判斷上運(yùn)用廣泛，成為臨床診斷重要的檢查項(xiàng)目。然而涉及到肝臟酶的復(fù)雜性及多樣性，肝臟系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的相互影響，往往造成臨床醫(yī)生對(duì)于生化判斷結(jié)果的差異性。該差異性可能導(dǎo)致動(dòng)物進(jìn)行過(guò)多不必要的檢查，畜主因誤判結(jié)果而擔(dān)心，或者因判斷失誤導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)臨床最佳治療期。針對(duì)此情況，筆者試圖總結(jié)目前肝臟酶系統(tǒng)的知識(shí)，以期能在犬貓臨床診療取得一定幫助，減少犬貓生化的誤判率，以便以后針對(duì)肝臟疾病進(jìn)行診斷和治療更具針對(duì)性。

1 肝細(xì)胞膜通透性改變、相關(guān)酶的變化與骨骼肌酶變化的分析

肝臟內(nèi)的ALT 與AST，在生物機(jī)體非必需氨基酸上的合成與代謝上發(fā)揮著重要的作用。

1.1 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT，又稱(chēng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶

該酶在機(jī)體內(nèi)分布較廣，主要集中于肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，在身體多個(gè)組織的細(xì)胞質(zhì)如心肌、骨骼肌、紅細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)也有一定含量。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是身體里面反應(yīng)肝細(xì)胞損傷指標(biāo)中非常靈敏的指標(biāo)，該酶在肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含量很高，在門(mén)脈間的濃度最高，受到其他因素干擾很小，其他組織的細(xì)胞損傷引起的ALT 升高非常有限，ALT 升高是判斷肝細(xì)胞損傷的金指標(biāo)。肝內(nèi)該酶活性相當(dāng)于血清中的100 倍，所以只要有1%的肝細(xì)胞損害，血清中ALT 活性就會(huì)增加1 倍[1]。同時(shí)，在肝臟細(xì)胞內(nèi)是機(jī)體血清中濃度的 1000～5000 倍，因此肝臟中的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血清中的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶形成滲透差，使得肝臟中的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶極易滲透到血清當(dāng)中[2]。在肝細(xì)胞的損傷中，該酶數(shù)值的升高與肝細(xì)胞損傷程度呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)性，即酶升高越高，肝細(xì)胞損傷即肝損傷越嚴(yán)重。在特殊的情況，重癥肝病導(dǎo)致肝臟失代償、有效肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞剩余數(shù)量絕對(duì)不足時(shí)，由于缺乏制造ALT 的肝細(xì)胞，會(huì)導(dǎo)致一種特殊的生化指標(biāo)，即“膽酶分離”狀態(tài)，提示肝臟進(jìn)入器官衰竭期、大面積壞死期。在ALT 的檢測(cè)上，原發(fā)性肝臟疾病、繼發(fā)性肝臟疾病、肝細(xì)胞的再生及修復(fù)、肝細(xì)胞代謝異常，都將引起ALT 升高。在肝內(nèi)膽汁淤積引起肝細(xì)胞的損傷機(jī)制上，淤積初期一般不會(huì)引起肝細(xì)胞損傷。隨著肝細(xì)胞與膽汁接觸時(shí)間增加，膽汁中的某些具有親脂性的膽鹽將對(duì)肝細(xì)胞膜產(chǎn)生清潔劑作用；若接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將改變肝細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致接觸細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酶釋放至循環(huán)中[3]。另外，造成機(jī)體代謝異常的疾病或者導(dǎo)致機(jī)體肝臟酶系統(tǒng)紊亂的疾病也會(huì)導(dǎo)致ALT 升高，如全身燒傷，惡病質(zhì)，組織壞死，中毒等病理性改變也會(huì)導(dǎo)致ALT 升高。ALT和AST 反映的是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷程度，由于ALT 存在于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞質(zhì)中具可溶性，釋放較容易，升高速度也會(huì)更快。ALT的代謝去除依賴(lài)于身體各臟器的巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，犬半衰期為60 h，貓為3.5 h，故貓ALT 升高后下降的速度比犬要快。溶血后由于紅細(xì)胞破裂ALT 將從紅細(xì)胞中釋放，故溶血的樣本會(huì)導(dǎo)致ALT 升高，脂血癥也會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似結(jié)果。在用藥上，皮質(zhì)類(lèi)固醇、西咪替丁使用也將導(dǎo)致ALT 升高，導(dǎo)致升高的原因與藥物直接肝細(xì)胞毒性/間接免疫介導(dǎo)免疫反應(yīng)有關(guān)，但是這兩種藥物的使用導(dǎo)致的肝臟損傷非常輕微，與使用劑量，持續(xù)使用時(shí)間有很大關(guān)聯(lián)性，短期使用無(wú)需擔(dān)心，這涉及皮質(zhì)類(lèi)激素在肝臟急性炎癥時(shí)短期抗炎使用的正確性。

1.2 天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST，又稱(chēng)谷草轉(zhuǎn)氨酶

該酶在機(jī)體內(nèi)各組織分布廣泛，尤其是心肌、骨骼肌、肝細(xì)胞中，跟一些臨床認(rèn)知有出路的是，AST 主要存在于上述細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，細(xì)胞質(zhì)的AST 濃度占機(jī)體的大部分，單個(gè)線粒體濃度比較高比血液濃度高4000 倍左右，當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)該酶就會(huì)大量釋放。AST 廣泛存在多種器官中，按含量多少順序分布于心、肝、骨骼肌和腎等，肝中70%存在于肝細(xì)胞線粒體中，由于肝內(nèi)ALT 和AST 濃度活性分別為血清的3000 和7000 倍，在肝細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，即使無(wú)明顯的肝細(xì)胞壞死，細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶也會(huì)因巨大的濃度梯度而滲溢入血液中，呈現(xiàn)不同程度的測(cè)值異常，因此血清轉(zhuǎn)氨酶水平被臨床作為反映肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)[4]。在其他疾病的診斷上，因AST 大量存在于心肌細(xì)胞中，在臨床上發(fā)生貓肥厚型心肌病、急性心臟機(jī)能不全、肌肉損傷的時(shí)候，筆者在借助心超及其他判斷做出診斷后，在生化上見(jiàn)AST 及CK 數(shù)值亦大量升高，呈現(xiàn)AST 升高與心肌病發(fā)生呈現(xiàn)高相關(guān)性。犬AST 半衰期為12 h，貓為1.5 h，在肌肉損傷時(shí)，犬貓AST 及CK 升高一般在第2 d達(dá)到頂峰，去除該損傷因素后，在第3、4 d 數(shù)值開(kāi)始下降到低谷。若ALT 及AST 持續(xù)升高提示病程在繼續(xù)進(jìn)行中。ALT 及AST低于正常值，見(jiàn)于頭孢唑林等藥物使用。同樣的，“膽酶分離”的現(xiàn)象也出現(xiàn)在AST 中。

1.3 山梨醇去氫酶（SDH）和谷氨酸脫氫酶（GLD）

SDH 和GLD 主要位于肝細(xì)胞內(nèi)，SDH 類(lèi)似于ALT 主要位于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，GLD 類(lèi)似于AST 主要位于線粒體中。相比ALT 與 AST 而言，GLD 的另一鑒別診斷意義在于它主要位于肝小葉心的肝細(xì)胞內(nèi)，很少的 GLD 位于中央靜脈周?chē)母渭?xì)胞內(nèi)，因此相對(duì)較大增加的 GLD 就提示肝小葉中心位置發(fā)生病變[5]。在生化的意義，ALT 和GLD 對(duì)于肝臟疾病的判讀有相似的意義。GLD 在犬上的半衰期是18 h，貓未知。

1.4 肌酸激酶CK

主要存在于骨骼肌中，該酶是三磷酸循環(huán)的催化酶以使ATP 發(fā)揮能量的作用。代謝途徑為經(jīng)過(guò)血液循環(huán)經(jīng)腎臟腎小球排泄，肌肉組織越多，CK 生產(chǎn)速率越快同時(shí)排泄也越快。CK有三種同工酶，CK-1 主要存在于腦組織中，CK-2、CK-3 分別存在于心肌和骨骼肌，當(dāng)前動(dòng)物臨床生化并不能區(qū)分三者，在肌肉運(yùn)動(dòng)量增大及肌肉損傷如橫紋肌溶解、抽搐時(shí)該酶將升高。腦組織中含有豐富的酶，CK、LDH、AST 等酶大量存在于神經(jīng)元細(xì)胞的胞漿和線粒體中，當(dāng)腦損傷時(shí)常引起腦組織損傷和腦細(xì)胞缺血缺氧。酶釋放入細(xì)胞間隙，再擴(kuò)散入腦脊液，通過(guò)受損的血-腦屏障進(jìn)入血液，使得血液中酶活性迅速升高[6]。CK 與AST 在顱腦損傷時(shí)也會(huì)升高，這點(diǎn)在臨床上遇到顱腦問(wèn)題而又無(wú)肝臟問(wèn)題的動(dòng)物出現(xiàn)CK 和AST 升高時(shí)容易出現(xiàn)。同時(shí)，在心肌梗死的病例上，動(dòng)物醫(yī)學(xué)目前診斷途徑匱乏，心電圖異常加該酶升高同樣有提示急性心功能不全的動(dòng)物存在心肌梗死的可能性判讀。在貓的肥厚型心肌病和犬的擴(kuò)張型心肌病急性、二尖瓣脫垂等疾病的失代償期，由于容量負(fù)荷的原因心肌負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌需氧量增加，心肌對(duì)于能量的需求也增加，故CK 升高。另一方面由于在正常情況下，肌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整，功能正常，肌酸激酶極少滲出細(xì)胞膜而進(jìn)入血液，但在機(jī)體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度受到影響時(shí)，會(huì)促使細(xì)胞內(nèi)釋放，進(jìn)入血液使血清中濃度升高[7]。貓細(xì)胞內(nèi)肌酸激酶儲(chǔ)量并不高，所以該酶輕度的上升也需要引起注意，在動(dòng)物異常的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)下，如犬的腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)、甲減、發(fā)熱、肌肉萎縮等能導(dǎo)致CK 上升。

1.5 乳酸脫氫酶LD

該酶有5 種同工酶，廣泛分布于心肌、紅細(xì)胞、肝臟、腎臟、骨骼肌中，主要存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。在提示上特異性不足，少量組織損傷就將引起LD 顯著升高。在心臟問(wèn)題判讀上有一定意義。在紅細(xì)胞中該酶濃度比血清高100 倍左右，故檢測(cè)樣本溶血將導(dǎo)致結(jié)果異常升高。

2 因膽汁淤積及外來(lái)攝入物毒理性的轉(zhuǎn)氨酶分析

2.1 堿性磷酸酶ALKP

該酶在機(jī)體分布的含量排序上是肝細(xì)胞管道表面形成的膽小管、腎小管、腸道及骨骼。該酶在正常的肝細(xì)胞活性很低，在受到肝內(nèi)膽汁淤積刺激和藥物刺激時(shí)（強(qiáng)特異性），該酶的合成將在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速增加。酶升高的原理上有兩點(diǎn)，一是膽汁“清潔劑效果”引發(fā)肝細(xì)胞膜通透性增加導(dǎo)致酶漏出增多，二是膽汁的直接刺激導(dǎo)致合成大量增加，又因膽汁淤積時(shí)ALKP 排泄受阻，該酶入血導(dǎo)致酶升高，在單純肝細(xì)胞的損傷上該酶的升高幅度將有限，如果并發(fā)到肝臟膽管系統(tǒng)或原發(fā)膽管系統(tǒng)問(wèn)題時(shí)酶的升高會(huì)很明顯。在肝細(xì)胞的修復(fù)、再生階段，ALT 濃度將下降，但是ALKP 的濃度會(huì)繼續(xù)升高直到該酶停止合成，意味著在臨床表現(xiàn)已經(jīng)進(jìn)入恢復(fù)期，但是該酶依然會(huì)繼續(xù)升高，與ALT 沒(méi)有一致性。ALKP 升高程度與膽汁淤積的時(shí)間成正比例關(guān)系。在急性黃疸型肝炎時(shí)，ALP 可輕度增高，當(dāng)黃疸逐漸增高而ALP 呈下降趨勢(shì)時(shí)，系病情惡化征兆。反之，黃疸逐漸減退，膽紅素下降，ALP 上升則說(shuō)明肝細(xì)胞有再生現(xiàn)象。嚴(yán)重彌漫性肝損傷時(shí)，ALP 活性降低[8]。犬的ALKP 半衰期是66 h，肝臟合成ALKP 能力強(qiáng)，可作為判斷膽道系統(tǒng)疾病的典型指標(biāo)。貓的ALKP 半衰期時(shí)間是6 h，因半衰期短所以無(wú)法在早期的膽道系統(tǒng)疾病起到有效判讀作用。骨特異性堿性磷酸酶是成骨細(xì)胞成熟和具有活性的標(biāo)志。BALP 水平與成骨細(xì)胞和前成骨細(xì)胞活性呈線性關(guān)系，被認(rèn)為是最精確的骨形成標(biāo)志物。高轉(zhuǎn)換的代謝性骨病均可有ALP 和BALP 的增高，如Paget’s 病、原發(fā)和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)、高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥及佝僂病和軟骨病、骨轉(zhuǎn)移癌等[9]。ALKP 在健康的新生動(dòng)物及成長(zhǎng)期動(dòng)物因成骨作用會(huì)導(dǎo)致ALKP 大于正常值，在骨骼系統(tǒng)問(wèn)題如骨折修復(fù)期、佝僂病、骨轉(zhuǎn)移癌等情況的時(shí)候，作為ALKP 的同工酶，該酶也會(huì)升高。在腎臟問(wèn)題及腸道問(wèn)題發(fā)生時(shí)，亦會(huì)導(dǎo)致酶的升高，但是升高幅度遠(yuǎn)小于肝臟受損。在異常的病理狀態(tài)下，病毒感染、肝硬化、糖尿病、慢性腎衰患者的血中ALKP 清除率會(huì)下降。貓的甲亢將導(dǎo)致ALKP 升高，犬的類(lèi)固醇藥物反應(yīng)將導(dǎo)致ALKP 升高，膽紅素此時(shí)一般不會(huì)升高，故在臨床中看到該酶升高時(shí)，我們需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和用藥史。ALKP 有多種同工酶，來(lái)自機(jī)體系統(tǒng)區(qū)域和機(jī)理有很大區(qū)別，在目前的動(dòng)物臨床生化上并不能很好的區(qū)分同工酶，故在臨床中見(jiàn)該酶單獨(dú)升高的動(dòng)物需要謹(jǐn)慎判讀，在輕度升高且動(dòng)物近期狀態(tài)都正常時(shí)不必過(guò)度判讀。

2.2 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶GGT

該酶在機(jī)體氨基酸和蛋白質(zhì)的合成與分泌上發(fā)揮重要的作用。GGT 分布于膽道上皮細(xì)胞、肝臟線粒體、腎小管上皮細(xì)胞。在肝細(xì)胞損傷和膽道上皮細(xì)胞損傷時(shí)該酶的活性將上升。GGT的升高提示存在肝內(nèi)膽汁淤積，說(shuō)明肝細(xì)胞和肝內(nèi)毛細(xì)膽管上皮也被破壞[10]。在酶的上升上ALKP 和GGT 往往呈現(xiàn)一致的相關(guān)性，但值得注意的是貓脂肪肝發(fā)生時(shí)，ALKP 的升高明顯高于GGT 的活性。在初乳和早期乳汁中GGT 含量較高，在面臨傳染病侵襲風(fēng)險(xiǎn)上，幼貓的GGT 含量可以作為被動(dòng)免疫是否獲得的指標(biāo)。在腎的檢查上，GGT 活性的上升早于尿素氮肌酐的上升，尿液GGT 的上升可作為早期腎衰竭的指標(biāo)。在人醫(yī)上，尿液GGT 檢測(cè)聯(lián)合溶菌酶檢測(cè)對(duì)于急性腎衰的診斷在臨床得到廣泛使用。人血清GGT 分子量為20 萬(wàn)，腎細(xì)胞分泌的GGT 分子量為10 萬(wàn)。在腎臟中GGT 主要分布于腎近曲小管上皮細(xì)胞刷狀緣及亨得袢，由于該酶分子量較大，正常情況下血清中的GGT 不能由腎小球?yàn)V過(guò)，尿中GGT 水平不受血清GGT 水平影響。急性腎小球損害時(shí)，腎小球基底膜結(jié)構(gòu)和靜電屏障遭到破壞，血清中的GGT 通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜從而使尿GGT含量顯著增加[11]。另一個(gè)理論是腎小管上皮有高GGT活性，急性腎小管損傷而將釋放更多該酶到尿液中。動(dòng)物急性腎衰竭上，從代謝的角度來(lái)說(shuō)，作為一種檢測(cè)方案，尿中GGT 的檢測(cè)也許可以成為早期腎衰的檢測(cè)指標(biāo)之一。

3 肝臟合成功能上的代謝物分析

3.1 犬貓白蛋白

全部由肝臟的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，在合成后經(jīng)過(guò)肝臟內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的管道進(jìn)入竇狀隙，接著進(jìn)入全身血液循環(huán)，合成白蛋白的原料來(lái)源于機(jī)體攝入的蛋白質(zhì)分解及內(nèi)源性蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物。由于犬貓血漿白蛋白半衰期是8～10 d，且只有肝細(xì)胞損失80 %時(shí)才會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥，因此出現(xiàn)低白蛋白預(yù)示著機(jī)體患嚴(yán)重慢性肝功能不全[12]。低白蛋白血癥（hypoalbuminemia ＜1.5 g/dL）指的是血液循環(huán)中白蛋白濃度的減少，可導(dǎo)致水腫、胸腔積液、腹水的發(fā)生。白蛋白低有兩條途徑，第一，經(jīng)出血、小腸及腎臟的丟失、第三間隙丟失，第二，肝臟合成減少，在后者上主要體現(xiàn)為：嚴(yán)重肝功能異常導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞不足；先天性門(mén)脈分流導(dǎo)致肝臟供給原料不足、肝功能不足；白蛋白為負(fù)急性蛋白，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)白蛋白將減少，在高球蛋白時(shí)，白蛋白合成下降。在維持血漿膠體滲透壓白蛋白發(fā)揮著重要的功能。同時(shí)，可以抵抗氧化應(yīng)激損傷。由于部分缺血和缺氧一再灌注引起的肝臟損傷主要是氧自由基產(chǎn)生的結(jié)果，所以白蛋白的保護(hù)作用可能與其抗氧化有關(guān)[13]。在機(jī)體的物質(zhì)結(jié)合與運(yùn)輸上，白蛋白與很多有機(jī)分子、無(wú)機(jī)分子、機(jī)體代謝產(chǎn)物作為補(bǔ)充結(jié)合，如膽紅素、鈣離子、鋅離子、銅離子、自由態(tài)的脂肪酸、多種毒性物質(zhì)、溶解度低的藥物等。在白蛋白作為肝臟合成機(jī)能上，人醫(yī)的研究顯示白蛋白對(duì)于早期肝病判讀不夠靈敏。由于 PA 與 ALB 均在肝臟中合成，在一定程度上能夠反映肝臟合成功能，但ALB 半衰期長(zhǎng)達(dá)17～21 d，在ALB 停止合成8 d 后，血清中ALB 濃度僅下降 20%，因此血清ALB 不能靈敏地反映早期肝損傷程度[14]；結(jié)合上述犬貓白蛋白的半衰期，參照人醫(yī)，筆者認(rèn)為白蛋白下降對(duì)于早期肝病合成機(jī)能下降的判讀是不準(zhǔn)確的。另外，白蛋白及大部分球蛋白由肝臟制造，在肝臟的淋巴管內(nèi)蛋白含量占機(jī)體血漿總蛋白濃度的90%，故肝靜脈回流受阻時(shí)，肝內(nèi)竇狀隙壓力升高生成更多富含蛋白的淋巴液，淋巴液通過(guò)肝臟漿膜面或者肝內(nèi)淋巴管漏出到腹腔，因其高滲性又引起腹膜滲出進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而如右心衰的發(fā)生將導(dǎo)致富含蛋白的腹水產(chǎn)生。

3.2 氨

氨是機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解的產(chǎn)物，經(jīng)門(mén)脈進(jìn)入肝臟合成尿素氮，經(jīng)由腎臟排泄。肝門(mén)靜脈中的氨含量大約是血液循環(huán)系統(tǒng)中的10 倍。在發(fā)生肝內(nèi)微血管異常和肝外門(mén)脈分流時(shí)，機(jī)體血氨升高可能引發(fā)肝性腦病，在當(dāng)前肝性腦病是否有血氨升高仍有爭(zhēng)議，但血氨升高和肝性腦病的聯(lián)系性依然比較強(qiáng)。消化道出血后腸道積血排出所需時(shí)間較長(zhǎng)，而血液中含有豐富蛋白質(zhì)，在腸道分解作用下，其可產(chǎn)生大量氨[15]。尤其需要注意的是腸道出血時(shí)，血氨會(huì)升高，同時(shí)尿素氮也會(huì)升高。需要注意的是，血氨測(cè)定需要在禁食6 h 后才能進(jìn)行。

3.3 糖

血糖在過(guò)高時(shí)，胰島素分泌促使血糖進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)合成肝糖原及轉(zhuǎn)化為脂肪，在低血糖時(shí)，胰島素分泌促使肝糖原分解，同時(shí)將肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪等轉(zhuǎn)化為葡萄糖發(fā)揮升血糖作用。在急慢性肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體低血糖。

3.4 凝血因子的合成

肝臟負(fù)責(zé)機(jī)體內(nèi)除了凝血因子Ⅷ以外的所有凝血因子，合成部位是肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，合成材料為機(jī)體的攝入及自體蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，意味著惡病質(zhì)下機(jī)體凝血/抗凝材料將不足。維生素K 起著活化凝血酶原的作用，無(wú)論消耗或者攝入維生素K不足，凝血酶原若無(wú)維生素K 的啟動(dòng)活性將下降。維生素K 為脂溶性，故在肝膽分泌膽汁異常如膽汁淤積性黃疸時(shí)會(huì)影響維生素K 的吸收從而影響凝血機(jī)能異常，在手術(shù)前需要補(bǔ)充注射維生素K。另外抗凝血酶Ⅲ等重要抗凝血物質(zhì)也是在肝臟合成的，肝臟中還含有重要的抗凝血輔助物質(zhì)肝素，它可以使抗凝血酶Ⅲ的效應(yīng)增強(qiáng)數(shù)千倍[16]；另外，肝臟也是凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)各種酶及酶原的合成及滅活場(chǎng)所。肝臟機(jī)能紊亂可能導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血及抗凝血機(jī)能障礙，即引發(fā)DIC。梗阻性黃疸時(shí)腸黏膜屏障功能受損被大量的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，包括腸道上皮緊密連接的破壞，腸道通透性的增加，腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位[17]；血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，常導(dǎo)致凝血功能的改變，尤其是血小板黏附聚集能力增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致血小板功能亢進(jìn)[18]；值得注意的是，在相關(guān)的文獻(xiàn)中提到的血小板功能增強(qiáng)，更多考慮是機(jī)體凝血機(jī)能障礙導(dǎo)致的血小板功能代償性亢進(jìn)。

4 肝臟代謝物分析

4.1 膽紅素

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬衰老的紅細(xì)胞，產(chǎn)生游離膽紅素，這是動(dòng)物體內(nèi)主要膽紅素的來(lái)源，其水溶性低，血液中的白蛋白與其結(jié)合讓其水溶性增加，通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入門(mén)靜脈及其分支。在竇狀隙中白蛋白會(huì)與游離膽紅素解離，游離膽紅素通過(guò)肝細(xì)胞的連接蛋白進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，這是一個(gè)高效的過(guò)程，進(jìn)入肝細(xì)胞后在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的部位與葡糖醛酸結(jié)合，即結(jié)合膽紅素。循環(huán)中的未結(jié)合態(tài)膽紅素包括游離膽紅素和與白蛋白結(jié)合的膽紅素，半衰期很短僅幾分鐘，臨床動(dòng)物發(fā)生的膽紅素腦病，是指游離膽紅素，而并非指結(jié)合態(tài)膽紅素。游離膽紅素對(duì)于膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制中占有重要的一環(huán)。游離膽紅素具有高度疏水性，可透過(guò)血腦屏障沉積在中樞神經(jīng)的特定區(qū)域[19]；結(jié)合態(tài)膽紅素排泄到膽小管是需要能量進(jìn)行逆濃度梯度排泄的。在攝入、結(jié)合和分泌結(jié)合性膽紅素的三個(gè)過(guò)程中，分泌的過(guò)程最影響膽紅素的排除，在身體有感染和炎癥反應(yīng)時(shí)釋放的炎性介質(zhì)會(huì)損害小膽管細(xì)胞膜功能從而導(dǎo)致功能性的膽汁淤積，即敗血性膽汁淤積。結(jié)合態(tài)膽紅素在肝細(xì)胞的合成釋放上，輕微的肝組細(xì)胞理性變化也可能導(dǎo)致高膽紅素血癥，當(dāng)影響肝臟的病理因素消除后，淤積的膽汁可自體排除。結(jié)合態(tài)膽酸是膽汁的主要成分，結(jié)合態(tài)膽酸促進(jìn)膽汁流動(dòng)的過(guò)程又稱(chēng)為“膽酸依賴(lài)性膽流”，在這個(gè)過(guò)程中結(jié)合態(tài)膽酸會(huì)攜帶結(jié)合性膽紅素一起流動(dòng)，膽汁經(jīng)過(guò)膽管系統(tǒng)排泄進(jìn)入膽囊儲(chǔ)存，隨膽汁排泄進(jìn)入小腸，在腸道內(nèi)細(xì)菌將大約50%結(jié)合態(tài)膽紅素分解為無(wú)色的尿膽素原，小腸重吸收大部分后會(huì)再次經(jīng)肝腸循環(huán)迅速排泄，少量尿膽素原進(jìn)入腎臟排泄，經(jīng)過(guò)空氣氧化尿膽素原變?yōu)槟蚰懰厥鼓蛞撼尸F(xiàn)黃色，尿中尿膽素含量越高尿液越黃甚至呈深褐色，同時(shí)散發(fā)出特別的臭味，這也是高膽紅素血癥動(dòng)物尿液顏色和味道比較特別的原因。血液循環(huán)中無(wú)論結(jié)合膽紅素還是游離膽紅素，濃度超過(guò)2 mg/dl，組織就會(huì)黃染，即黃疸。黃疸在病因分類(lèi)上，分為三類(lèi)，一是溶血性黃疸，即免疫介導(dǎo)類(lèi)血管內(nèi)溶血、血液原蟲(chóng)等問(wèn)題；二是肝內(nèi)黃疸，肝細(xì)胞功能損傷導(dǎo)致結(jié)合膽紅素的合成與釋放異常，炎癥等導(dǎo)致肝內(nèi)膽管絨毛異常導(dǎo)致膽汁排出受限；三是肝外黃疸，即膽總管堵塞，腸道膽管開(kāi)口水腫等問(wèn)題，在三者的區(qū)分上，通過(guò)血常規(guī)看紅細(xì)胞壓積可以區(qū)分第一類(lèi)，肝臟超聲可以區(qū)分第二類(lèi)及第三類(lèi)，第三類(lèi)特征為膽總管膨大內(nèi)含多量膽汁。膽汁淤積在犬貓上多是因?yàn)楦瓮庋装Y引起的。在發(fā)生肝臟疾病時(shí)，循環(huán)中的結(jié)合膽紅素會(huì)以共價(jià)鍵和非共價(jià)鍵的形式結(jié)合，非共價(jià)鍵的結(jié)合形式更容易解離，在血漿中的半衰期小于24 h，一部分膽紅素會(huì)經(jīng)過(guò)尿液排泄，由上文膽紅素代謝我們可以得知正常尿液是沒(méi)有膽紅素的，只有尿膽素原，犬特殊一些，尤其是公犬腎臟處理膽紅素能力有限，尿檢見(jiàn)膽紅素正常。在臨床進(jìn)行尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)貓膽紅素尿，即代表肝臟代謝膽紅素障礙，注意，樣本需要在24 h 內(nèi)做，該代謝物對(duì)光有不穩(wěn)定性。與白蛋白共價(jià)鍵結(jié)合的膽紅素，即膽蛋白，其在代謝中循環(huán)的時(shí)間為6 d（貓），8 d（犬），其在黃疸發(fā)生時(shí)占的顏色比重各有差異，在臨床中我們看到動(dòng)物肝臟疾病已經(jīng)消失但是黃疸和膽紅素依然會(huì)是高的。需要注意的是，脂血癥會(huì)導(dǎo)致偽高膽紅素?cái)?shù)值，在測(cè)定上發(fā)現(xiàn)高膽紅素卻沒(méi)有黃疸，就需要考慮報(bào)告的準(zhǔn)確性。

4.2 膽酸

肝細(xì)胞利用膽固醇合成主要的兩種膽酸，膽酸和鵝去氧膽酸，這兩種膽酸在肝細(xì)胞內(nèi)形成結(jié)合態(tài)膽酸，經(jīng)膽小管分泌隨著膽管系統(tǒng)進(jìn)入腸道，在回腸內(nèi)絕大部分會(huì)重吸收入血，經(jīng)門(mén)脈循環(huán)回到肝臟進(jìn)行再一次的分泌過(guò)程，此過(guò)程即膽酸的肝腸循環(huán)，少量的結(jié)合態(tài)膽酸在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵形成次級(jí)膽酸；在膽囊切除后，膽汁持續(xù)、低流量進(jìn)入腸道，單位時(shí)間內(nèi)膽汁輸入量增多，滯留在腸道的時(shí)間延長(zhǎng)，肝腸循環(huán)增多，使總膽酸池中次級(jí)膽酸的比例增加[20]；在人醫(yī)上研究顯示膽囊切除術(shù)會(huì)增加結(jié)腸癌的致病率，在動(dòng)物上研究遠(yuǎn)不足，在動(dòng)物的膽囊切除術(shù)后是否會(huì)增加結(jié)腸癌的致病率暫不可知。在機(jī)體的肝膽系統(tǒng)、門(mén)靜脈系統(tǒng)、回腸這三個(gè)構(gòu)架系統(tǒng)發(fā)生問(wèn)題，都是導(dǎo)致血清中膽酸增高的原因。在進(jìn)食前和進(jìn)食后2 h 測(cè)量血液膽酸濃度即代表禁食膽酸和進(jìn)食膽酸濃度，在動(dòng)物上進(jìn)食帶來(lái)的膽囊收縮之間有較大的個(gè)體差異，尤其是在生病中的動(dòng)物進(jìn)食后膽囊的收縮可能是不顯著的。肝微循環(huán)異常、肝外門(mén)脈分流，肝細(xì)胞損傷，膽管堵塞等問(wèn)題都是膽酸升高的病因。原發(fā)肝病引起的膽酸異常占比較少，更多膽酸異常升高是肝外炎癥引起的肝臟炎癥引發(fā)繼發(fā)性肝臟代謝異常。對(duì)比膽酸和膽紅素的異常出現(xiàn)時(shí)間，膽酸會(huì)先于膽紅素升高。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床涉及到肝臟系列酶的變化情況往往是復(fù)雜的，解開(kāi)這些需要更扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。本文從多個(gè)角度分析涉及到肝臟酶系統(tǒng)的指標(biāo)判讀，將酶的來(lái)源、判讀方法、判讀意義進(jìn)行一定的總結(jié)，同時(shí)對(duì)臨床上生化易誤判的方向做出一定的分析糾正。在酶的微觀分析上投入了較多的篇幅，以使酶的“來(lái)龍去脈”變得更為易懂，這樣更有利于識(shí)別臨床轉(zhuǎn)氨酶變化的復(fù)雜性，同時(shí)引用了一些人類(lèi)醫(yī)學(xué)上關(guān)于轉(zhuǎn)氨酶的研究，以期能在臨床犬貓?jiān)\療遇到難點(diǎn)時(shí)提供一些思路，以便臨床醫(yī)生可以更好地分析生化轉(zhuǎn)氨酶。