□ 王旖旆 WANG Yi-pei 吳昕霞 WU Xin-xia 張珂 ZHANG Ke 張沛 ZHANG Pei 侯征 HOU Zheng 李慧先 LI Hui-xian 呂艷麗 LV Yan-li 計虹JI Hong 胥雪冬 XU Xue-dong 付衛(wèi)FU Wei 金昌曉 JIN Chang-xiao

2015年國務院發(fā)布《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動的指導意見》，細化了互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領域的應用[1]，線上醫(yī)療服務模式逐漸形成，并涌現(xiàn)出好大夫在線、春雨醫(yī)生等匯集了來自不同機構醫(yī)生的第三方問診平臺。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合國家中醫(yī)藥局發(fā)布《關于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)等3 個文件的通知》，首次明確了互聯(lián)網(wǎng)診療服務的準入及管理要求[2]。

2020年至今，為滿足新冠肺炎疫情常態(tài)化防控的需求，各醫(yī)療機構開始嘗試推動控制就診人員密度，減少院內(nèi)交叉感染[3]，這為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展帶來了新的機遇。截止2021年，全國已設置審批1600 余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其建設發(fā)起方多為三級及以上公立醫(yī)院[4-5]。提供在線問診的App超過500 個[6]。2020年國家衛(wèi)健委44家委屬委管醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療人次較上年同期增長了17 倍，第三方平臺如“好大夫在線”等咨詢量增長超過20 倍[5]。

由于大量公立醫(yī)院的醫(yī)生在第三方平臺上提供服務，當醫(yī)院開始自主建設運營院內(nèi)線上診療平臺時，公立醫(yī)院的管理者面臨著全新的課題，即如何看待第三方平臺及院內(nèi)平臺的關系，第三方平臺是否會影響醫(yī)生在院內(nèi)平臺的工作。本文就某大型公立醫(yī)院的主任醫(yī)師在醫(yī)院自主建設運營的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及某知名第三方診療平臺上的工作情況進行分析，從復診及咨詢這兩項互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展最為廣泛的業(yè)務入手[7]，對比不同開通狀態(tài)下醫(yī)生的院內(nèi)工作情況，從而為科學規(guī)范醫(yī)生行為提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。本文以某公立大型三甲醫(yī)院自主建設運營的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院(以下簡稱“院內(nèi)平臺”)上有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療資質(zhì)的259 名主任醫(yī)師為研究對象，分析其2021年11月—2022年10月在院內(nèi)平臺的復診及咨詢工作情況。是否開通院內(nèi)平臺的復診或咨詢工作及每日工作量上限均由主任醫(yī)生自主決定，醫(yī)院僅對醫(yī)生資質(zhì)進行審核，確保依法職業(yè)。收集醫(yī)生的基本情況、院內(nèi)平臺工作量及第三方醫(yī)療平臺好大夫在線(以下簡稱“好大夫”)的信息，包括：(1)通過院內(nèi)人事系統(tǒng)，調(diào)取醫(yī)生的性別、年齡及職稱；(2)通過院內(nèi)平臺后臺管理系統(tǒng)，導出醫(yī)生所屬科室、復診及咨詢的兩項業(yè)務中接到的訂單數(shù)、完成數(shù)及訂單完成率；(3)通過網(wǎng)絡爬蟲程序，于2022年11月7日自好大夫網(wǎng)站爬取醫(yī)生個人主頁，提取開通時間、職稱、科室、自其開通至2022年11月7日以來的總患者數(shù)等個體特征信息以判斷其是否開通好大夫。因好大夫網(wǎng)站信息僅用于判斷其開通狀態(tài)，因此未收集對應時段內(nèi)的好大夫網(wǎng)站工作量。

2.分析方法。建立Excel 數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。按照主任醫(yī)師內(nèi)科或外科系統(tǒng)的隸屬關系，研究平均年齡、好大夫開通比例及院內(nèi)平臺工作量情況。采用獨立樣本t檢驗判斷醫(yī)師平均年齡是否有顯著差異，以獨立樣本的非參數(shù)檢驗比較開通年限、復診工作量及咨詢工作量的差異，以卡方檢驗判斷好大夫開通比例、院內(nèi)平臺接單量及完成量的結(jié)構是否有顯著差異，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.主任醫(yī)師參與互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢情況。截至2022年11月底，某三甲醫(yī)院共有259 名主任醫(yī)師取得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療資質(zhì)，其中內(nèi)科系統(tǒng)116 名，占比44.79%；外科系統(tǒng)143 名，占比55.21%。內(nèi)科系統(tǒng)共67 名主任醫(yī)師開通好大夫在線的服務，占比57.76%。外科系統(tǒng)共117 名主任醫(yī)師開通好大夫在線的服務，占比81.82%。內(nèi)科系統(tǒng)主任醫(yī)師的開通比例顯著低于外科(p＜0.001)，且開通的主任醫(yī)師中，內(nèi)科系統(tǒng)的中位開通年限也顯著低于外科系統(tǒng)(表1)。

表1 主任醫(yī)師參與互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢情況[n(%)]

2.內(nèi)科及外科的工作情況對比分析。內(nèi)科系統(tǒng)主任醫(yī)師人均接到復診訂單41 單，完成32 單；咨詢訂單106 單，完成76 單；復診訂單占比27.89%。外科系統(tǒng)主任醫(yī)師人均接到復診訂單38 單，完成27 單；咨詢訂單416 單，完成304 單；復診訂單占比8.37%。內(nèi)科系統(tǒng)主任醫(yī)師接到及完成的復診訂單數(shù)與外科系統(tǒng)無顯著性差異，但接到及完成的咨詢訂單數(shù)均顯著少于外科系統(tǒng)(p＜0.01)(圖1)。

圖1 主任醫(yī)師復診及咨詢工作情況

3.開通及未開通第三方平臺的內(nèi)科醫(yī)師人均工作情況對比分析。復診業(yè)務方面，內(nèi)科系統(tǒng)主任醫(yī)師開通好大夫的醫(yī)師較未開通的醫(yī)師多接到超過30%的訂單(p＜0.01)，完成的復診訂單也顯著多于未開通的醫(yī)師(p＜0.01)。未開通好大夫的醫(yī)師復診完成率則顯著高于開通的醫(yī)師(p＜0.01)(表2)。

表2 主任醫(yī)師院內(nèi)App工作量完成情況

咨詢業(yè)務方面，內(nèi)科系統(tǒng)主任醫(yī)師開通好大夫的醫(yī)師較未開通的醫(yī)師接到的咨詢訂單顯著增加(p＜0.01)，完成的咨詢訂單也顯著多于未開通的醫(yī)師(p＜0.01)。未開通好大夫的醫(yī)師復診完成率則顯著高于開通的醫(yī)師(p＜0.01)(表2)。

4.開通及未開通第三方平臺的外科醫(yī)師人均工作情況對比分析。復診業(yè)務方面，外科系統(tǒng)主任醫(yī)師人均接到復診訂單38 單，完成27 單，復診完成率70.78%。其中開通好大夫的醫(yī)師與未開通的醫(yī)師在接到復診訂單秩平均值、完成復診訂單秩平均值及復診完成率上無顯著差異(表2)。

咨詢業(yè)務方面，外科系統(tǒng)主任醫(yī)師人均接到咨詢訂單416 單，完成304 單，咨詢完成率73.13%。其中開通好大夫的醫(yī)師接到及完成咨詢訂單秩平均值均顯著低于未開通的醫(yī)師(p＜0.05)，其咨詢完成率也顯著低于未開通好大夫的醫(yī)師(p＜0.01)(表2)。

討論

1.院內(nèi)平臺訂單量與科室影響力的關系。雖然內(nèi)科系統(tǒng)主任醫(yī)師人均復診訂單與完成數(shù)與外科系統(tǒng)持平，但咨詢訂單與完成數(shù)僅分別為外科系統(tǒng)的25.48%及24.98%(圖1)。咨詢訂單無需患者與醫(yī)師存在既往交互即可發(fā)起，而復診訂單僅在有線下就診歷史后方可發(fā)起，因此咨詢訂單反應了患者主動聯(lián)系醫(yī)師的意愿，更能說明醫(yī)師的影響力。

結(jié)合復旦大學醫(yī)院管理研究所發(fā)布的2021年中國醫(yī)院及專科聲譽排行榜[8]，我院內(nèi)科系統(tǒng)僅有一個科室排名全國前十，而外科系統(tǒng)有七個科室名列全國前十，說明我院的外科系統(tǒng)聲譽好于內(nèi)科。因此院內(nèi)平臺的咨詢訂單量可在一定程度上反應科室的影響力。

2.不同群體接到訂單的特點。內(nèi)科系統(tǒng)中，開通好大夫的主任醫(yī)師接到復診訂單秩平均值是未開通的1.32 倍，接到的咨詢訂單秩平均值是未開通的1.37 倍，開通好大夫的主任醫(yī)師總體而言在院內(nèi)平臺上具有更大的影響力(表2)。此外，從最能反映醫(yī)師個人影響力的咨詢接單數(shù)分析，開通好大夫的內(nèi)科主任醫(yī)師咨詢接單秩平均值為其外科對照的96.57%，而未開通好大夫的內(nèi)科主任醫(yī)師咨詢接單秩平均值僅為其外科對照的54.69%。因此，分析在影響力整體較弱的內(nèi)科系統(tǒng)中，開通好大夫提升了主任醫(yī)師個人影響力，使其較未開通的醫(yī)師吸引了更多患者。

而在外科系統(tǒng)中，開通好大夫的主任醫(yī)師接到復診訂單略多于未開通的主任醫(yī)師，但其接到的咨詢訂單顯著少于未開通的主任醫(yī)師。分析其原因可能在于外科影響力大，患者需求旺盛，供不應求；開通好大夫的醫(yī)師通過好大夫接單，滿足了部分患者的需求；但患者無法在好大夫上找到未開通服務的主任醫(yī)師進行問診，因此這部分需求主要通過院內(nèi)平臺咨詢訂單得到滿足。

3.開通第三方服務與院內(nèi)平臺訂單完成率的關系。內(nèi)科系統(tǒng)中未開通好大夫的主任醫(yī)師復診及咨詢訂單盡管接單數(shù)量較少，但其完成率均高于開通的同事。而在外科系統(tǒng)中，兩類醫(yī)師的復診訂單完成率沒有顯著差異，但未開通好大夫的主任醫(yī)師咨詢訂單完成率較開通的同事高?？傮w而言，未開通好大夫的主任醫(yī)師似乎有更高的院內(nèi)平臺訂單完成率。導致訂單未能完成的原因較多，涉及醫(yī)患雙方、主觀感受及客觀判斷，如等待時間過長自動退單、醫(yī)師判斷患者病情不適宜線上復診或咨詢、患者對服務不滿主動發(fā)起退單等。因此開通第三方服務對訂單完成率的負向影響機制應結(jié)合對醫(yī)患雙方進行調(diào)研后分析。

4.研究局限與未來方向。本研究以某三甲醫(yī)院院內(nèi)平臺為例，首次闡述了開通第三方平臺與院內(nèi)平臺工作完成的關系，為后續(xù)的政策制定及醫(yī)院管理提供了一定參考，但也存在一些局限。第一，較為成規(guī)模的在線問診平臺除好大夫外，還有春雨醫(yī)生、丁香醫(yī)生及百度健康等，醫(yī)師可能在一個或多個平臺上開通問診服務。僅以好大夫一個平臺的情況很難全面反映開通第三方平臺對醫(yī)師行為的影響。第二，本研究僅以是否開通這一維度進行劃分，而未考慮醫(yī)生的活躍程度是否也可能造成影響。第三，內(nèi)科系統(tǒng)的執(zhí)業(yè)特點決定了其側(cè)重對慢性病患者的長期管理，患者需求集中在線上診療的復診開藥；而外科系統(tǒng)的多數(shù)患者希望找到資深醫(yī)師幫忙加號做手術，因此大量患者需要咨詢服務。內(nèi)外科系統(tǒng)的差異可能導致使用咨詢訂單量來分析影響力有失偏頗。未來的研究可考慮由開通第三方平臺和醫(yī)生行為之間的相關性延展到因果分析，從而回答醫(yī)院管理者更為關心的問題，即在第三方平臺提供服務，是否會影響院內(nèi)的工作完成？