周璐珩 詹林龍 王旭明 謝錦清

[摘要]目的：探討隆鼻術(shù)后患者進(jìn)行修復(fù)的原因及修復(fù)難度特點(diǎn)，并評估患者需要再次行修復(fù)手術(shù)的危險(xiǎn)因素。方法：本研究回顧性納入236例行隆鼻術(shù)后修復(fù)的患者，所有入組患者的平均年齡為（29.23±4.31）歲。根據(jù)手術(shù)前后的照片和病歷分析患者修復(fù)的原因，并根據(jù)PGS分級術(shù)前對患者的修復(fù)難度進(jìn)行分析對比。結(jié)果：術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行鼻部修復(fù)手術(shù)的患者傾向于對手術(shù)的結(jié)果產(chǎn)生懷疑（P＜0.001）。鼻部修復(fù)的原因相較于初次隆鼻的原因來說，功能因素的比重由33.47%增加到41.95%，其中呼吸不暢是最主要原因（21.61%）；而在美容因素中，鼻尖的問題（28.39%）是修復(fù)的最主要原因。術(shù)前的手術(shù)難度分析也表明，先前已經(jīng)進(jìn)行鼻部修復(fù)手術(shù)后，患者此次PGS分級也更高（P＜0.001）。對手術(shù)結(jié)果期待為C或D級（P=0.012）以及PGS分級（P=0.022，0.031和0.041）是患者術(shù)后需要再次行修復(fù)術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：隨著修復(fù)次數(shù)的增加，手術(shù)難度不斷增加，術(shù)后需要再次修復(fù)的可能性也在增加。

[關(guān)鍵詞]鼻整形術(shù)；二次修復(fù)；PGS分級；手術(shù)期待；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)]R765.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）08-0014-05

Clinical Characteristics of Patients with Post-Rhinoplasty Revision Surgery and Analysis of Risk Factors for Re-Revision

ZHOU Luheng，ZHAN Linlong，WANG Xuming，XIE Jinqing

（Department of Plastic Surgery，Chongqing Vcharm Plastic Surgery Hospital，Chongqing 400000，China）

Abstract： Objective? To investigate the causes and difficulties of revision surgery after rhinoplasty， and to assess the risk factors for patients requiring a re-revision surgery. Methods? This study retrospectively enrolled 236 patients who underwent post-operative revision surgery. The causes of revision surgery were determined based on pre-operative and post-operative photographs and medical records. The difficulty of revision surgery was evaluated according to the PGS stage system preoperatively. Results? The mean age of all patients enrolled was 29.23±4.31 years. Patients who had already undergone preoperative nasal repair surgery tended to be skeptical about the outcome of the procedure （P＜0.001）. The proportion of functional causes increased from 33.47% to 41.95% compared to the initial rhinoplasty， with apnea being the most common cause （21.61%）. Among the cosmetic causes， problems with the nasal tip （28.39%） were the most common causes for revision surgery. Preoperative analysis of surgical difficulty also showed that patients who had already undergone preoperative nasal repair surgery had the higher the PGS stages （P＜0.001）. Expectation on outcome grade C or D （P=0.012） and PGS grading （P=0.022， 0.031， and 0.041） were independent risk factors for the need for a re-revision surgery. Conclusion? The difficulty of revision surgery increases with the increase of the number of revision surgery， while the likelihood of requiring another re-revision postoperatively also increases.

Key words： rhinoplasty; revision surgery; PGS stage; surgery expectation; risk factors

隆鼻術(shù)是美容手術(shù)中最復(fù)雜的手術(shù)之一，由于鼻部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，患者對外觀偏好不同[1]，隆鼻手術(shù)很難達(dá)到預(yù)期效果。鼻部對人面部美學(xué)有著重大影響[2]，患者常常對于鼻部的重塑給予極大關(guān)注，但因?yàn)樾g(shù)后鼻部形態(tài)會(huì)隨著時(shí)間發(fā)生許多變化[3]，當(dāng)形變與醫(yī)生或患者的期望不符時(shí)，往往需要進(jìn)行修復(fù)手術(shù)[4]。除了美容功能之外，鼻部兼具保持或改善氣道通氣的功能[5]，因此手術(shù)時(shí)醫(yī)生應(yīng)同時(shí)注意保護(hù)鼻部氣道通氣功能，這也是患者在術(shù)后最關(guān)注的方面之一[6]。隨著我國隆鼻手術(shù)數(shù)量的不斷增加，術(shù)后患者的不滿意率也在不斷升高，既往的文獻(xiàn)顯示，隆鼻術(shù)后二次修復(fù)的比例可達(dá)5%～23%[7-9]。從手術(shù)技術(shù)上來說，二次修復(fù)術(shù)比初次手術(shù)難度更大[10]，因?yàn)槌醮问中g(shù)留下的瘢痕、進(jìn)一步的損傷以及對先前手術(shù)的了解不足給二次修復(fù)帶來了更多困難[11]。本研究收集筆者醫(yī)院近年來進(jìn)行開放性隆鼻手術(shù)后需要二次修復(fù)的病例，系統(tǒng)性分析其原因，確定二次修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，探討其解決方案。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究回顧性納入2019年5月-2021年5月在重慶當(dāng)代整形外科醫(yī)院進(jìn)行鼻整形手術(shù)的患者。共收集236例患者，平均年齡為（29.23±4.31）歲。其中術(shù)前僅進(jìn)行1次鼻部整形手術(shù)的患者有165例，術(shù)前除初次鼻部整形手術(shù)外又進(jìn)行后期修復(fù)手術(shù)的患者有71例。根據(jù)此次術(shù)前是否已經(jīng)進(jìn)行的鼻修復(fù)手術(shù)分為兩組，分別為術(shù)前未行修復(fù)術(shù)組和術(shù)前已行修復(fù)術(shù)組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡大于16周歲；②手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)超過5年；③隨訪超過1年。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅接受1次的鼻部整形手術(shù)；②非美容原因行手術(shù)的患者；③由于男性數(shù)量過少，排除男性患者；④缺乏手術(shù)記錄或手術(shù)后前后照片資料。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 外形評估及患者期望：使用Nikon 4D（Nikon，日本）24-70 F2.8鏡頭拍攝患者正面、側(cè)面和下面的照片，相機(jī)與患者之間的固定距離為2 m。通過患者的照片確定每位患者在手術(shù)前鼻部現(xiàn)有的不滿意外觀。記錄的鼻部不滿意的類型包括鼻中隔、鼻背、鼻小柱、鼻尖、鼻部皮膚、鼻孔和功能性問題。將患者對修復(fù)術(shù)的期望按照既往文獻(xiàn)[12]進(jìn)行分類量化評估，具體分為4個(gè)等級，A為接受不足并愿意接受改進(jìn)；B為對之前的隆鼻手術(shù)不滿意，對未來的手術(shù)結(jié)果表示懷疑，但愿意接受改進(jìn)；C為對現(xiàn)在的結(jié)果很生氣要求改正到目標(biāo)的狀態(tài)；D為要求完美的外形，并且其他人看不出缺陷。

1.3.2 修復(fù)難度的量化評價(jià)及結(jié)果評判：與腫瘤的TNM分期類似，患者的鼻部修復(fù)的難度采用先前的文獻(xiàn)提出的PGS分級系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)[12]，主要包含三個(gè)部分。簡單來說，“P”為“問題”，代表患者表現(xiàn)出的外形的缺陷，按照修復(fù)的困難程度分成4個(gè)復(fù)雜級別1～4；“G”表示“移植物”，先前植入的移植物越多，修復(fù)手術(shù)的復(fù)雜性越高，分為4個(gè)等級1～4；“S”代表以前手術(shù)的次數(shù)，以往的鼻整形手術(shù)次數(shù)越多，修復(fù)難度越大，分為4個(gè)等級1～4。最終的等級按照最大的等級進(jìn)行分類Ⅰ～Ⅳ級。

1.3.3 術(shù)后隨訪及滿意度評價(jià)：手術(shù)后6個(gè)月，對患者進(jìn)行隨訪，詢問患者此次修復(fù)的滿意程度，評估是否需要進(jìn)行再一次的修復(fù)手術(shù)，并記錄結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)分析在SPSS 23.0上進(jìn)行。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)確定連續(xù)變量的正態(tài)性，連續(xù)變量的描述性統(tǒng)計(jì)量表示為（x?±s），組間比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Student t檢驗(yàn)；分類變量表示為絕對值和百分比，組間比較使用Fisher精確檢驗(yàn)或Pearson卡方檢驗(yàn)。通過單因素和多因素Logistics回歸分析評估需要再次進(jìn)行修復(fù)的危險(xiǎn)因素。單因素分析結(jié)果中，P＜0.05的變量納入多因素分析中，計(jì)算每個(gè)因素的比值比和95%置信區(qū)間。雙尾P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前基線特征及期望分析：對兩組術(shù)前的基線信息進(jìn)行對比，結(jié)果表明，兩組患者術(shù)前手術(shù)次數(shù)以及對于此次手術(shù)的期待的差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行鼻修復(fù)術(shù)的患者更傾向于對手術(shù)的結(jié)果產(chǎn)生懷疑。兩組患者其余各基線特征信息比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 鼻修復(fù)術(shù)原因分析對比：患者行鼻部修復(fù)手術(shù)的原因相較于初次手術(shù)來說，功能因素的比重由33.47%增加到41.95%。在美容因素中，鼻尖的問題（28.39%）是修復(fù)的最主要原因，其次是鼻背問題（20.76%）和瘢痕問題（16.53%）；在功能因素中，呼吸困難是最主要原因（21.61%），其余包括流涕（16.95%）和鼻衄（6.36%）。兩組患者進(jìn)行修復(fù)手術(shù)的原因比較，術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行修復(fù)手術(shù)的患者因?yàn)楸羌鈫栴}、鼻小柱問題和瘢痕問題而修復(fù)的比例更大（P＜0.05），而術(shù)前已行修復(fù)術(shù)組的患者，因?yàn)楹粑粫扯迯?fù)的比例較術(shù)前未行修復(fù)術(shù)組的患者低（P＜0.05）。見表2。

2.3 修復(fù)難度分析：術(shù)前對患者此次鼻部修復(fù)的難度進(jìn)行分析，結(jié)果表明，術(shù)前未進(jìn)行修復(fù)組的患者“S分級”（代表先前手術(shù)的次數(shù)）的分級數(shù)高于術(shù)前已進(jìn)行修復(fù)組患者，差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行修復(fù)術(shù)組患者的“P分級”（代表鼻部存在的問題）和“G分級”（代表植入物的數(shù)量）的分級數(shù)都顯著高于術(shù)前未行修復(fù)術(shù)組，差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），對于總體分級來說，也呈現(xiàn)相同的趨勢（P＜0.001）。見表3。

2.4 術(shù)后需要再次修復(fù)的危險(xiǎn)因素分析：術(shù)后半年對手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，調(diào)查患者的滿意度，尤其是評估需要進(jìn)行再次手術(shù)修復(fù)的患者，并分析其危險(xiǎn)因素。各因素賦值情況為：年齡＞30歲=1，≤30歲=0；BMI＞25 kg/m2=1，≤25 kg/m2=0；對手術(shù)結(jié)果的期待是C、D級=1，A、B級=0；初次手術(shù)原因是功能因素=1，美觀因素=0；此次手術(shù)原因是功能因素=1，美觀因素=0；有基礎(chǔ)疾病=1，無基礎(chǔ)疾病=0；復(fù)合手術(shù)=1，單一手術(shù)=0；P分級是3、4級=1，1、2級=0；G分級是3、4級=1，1、2級=0；S分級是3、4級=1，1、2級=0；總統(tǒng)分級是Ⅲ、Ⅳ級=1，Ⅰ、Ⅱ級=0。在單因素logistics回歸分析中，年齡＞30歲，對手術(shù)的期待為C或D等級，PGS分級為3～4級是需要再次修復(fù)的危險(xiǎn)因素，見表4。將這些因素納入多因素logistics回歸中發(fā)現(xiàn)，對手術(shù)結(jié)果期待為C或D級（P=0.012）以及PGS分級（P=0.022，0.031和0.041）是患者術(shù)后需要再次行修復(fù)術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

3? 討論

由于人們愛美意識(shí)的提高，對美的追求越發(fā)極致，隆鼻術(shù)以及隆鼻后的修復(fù)數(shù)量正在逐漸增加[7-8]。隆鼻術(shù)后，鼻部的自然解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，修復(fù)手術(shù)往往比初始手術(shù)的難度更大[13]。因此，為了最大限度地降低重復(fù)修復(fù)率，了解修復(fù)術(shù)的臨床特征、手術(shù)難度，提前預(yù)測需要再次修復(fù)的影響因素，并采取相應(yīng)的措施至關(guān)重要。因此，本研究分析了筆者醫(yī)院近兩年的隆鼻修復(fù)手術(shù)患者的臨床特征，并根據(jù)手術(shù)次數(shù)的不同進(jìn)行分組，比較差異，分析風(fēng)險(xiǎn)因素。

比較患者基本信息發(fā)現(xiàn)，手術(shù)次數(shù)越多，患者對于手術(shù)可能產(chǎn)生的結(jié)果就越懷疑。這樣的結(jié)果可以預(yù)見，但也提醒了手術(shù)醫(yī)生對于欲行修復(fù)手術(shù)的患者在術(shù)前溝通時(shí)候，需要充分告知可能出現(xiàn)的結(jié)果，做出預(yù)測給出提醒，以避免患者對于結(jié)果做出不切實(shí)際的期待，同時(shí)避免可能存在的糾紛。對于修復(fù)手術(shù)的原因比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對鼻尖的不滿是美容因素中最常見的一項(xiàng)，占28.4%，這與先前研究結(jié)果類似，其結(jié)果亦表明鼻尖過于寬闊是進(jìn)行鼻部修復(fù)手術(shù)的最主要原因之一[14]。國內(nèi)的先前的數(shù)據(jù)也有類似的結(jié)論，一項(xiàng)對于隆鼻術(shù)后進(jìn)行咨詢的患者分析指出，對鼻尖不滿意的患者占所有咨詢患者的87.8%，也是所有不滿意患者類型中最多的[15]。隆鼻術(shù)中對于鼻尖改善的難度比較大，這可能是因?yàn)楸羌廛浌堑钠茐囊约翱p合線數(shù)量增加引起的異物反應(yīng)導(dǎo)致的[16]。在此類患者中，外科醫(yī)生可首選不對稱縫合技術(shù)或假體移植物的手術(shù)方案，并在術(shù)后重視對鼻尖的恢復(fù)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，修復(fù)患者的功能缺陷比例大大升高，可占41.9%，呼吸不暢是最常見的因素。Hacker S等的研究也有類似的結(jié)果，修復(fù)患者中出現(xiàn)呼吸困難的比例接近80%[17]。這提醒醫(yī)生在修復(fù)手術(shù)中，除了關(guān)注外觀外，鼻部的功能絕對不能忽視，鼻部基本的呼吸功能不能因?yàn)橥庥^的原因而犧牲。

目前決定是否進(jìn)行鼻部修復(fù)通常是基于患者和醫(yī)生對結(jié)果的接受程度而定，因此十分主觀。雖然大多數(shù)鼻修復(fù)術(shù)是針對輕微的畸變進(jìn)行調(diào)整，但也有些患者需要對外觀或功能缺陷進(jìn)行大的修復(fù)。既往的研究有些按照解剖位置對鼻修復(fù)術(shù)中遇到的缺陷進(jìn)行分組[5，8]，有些研究按照缺陷的類型進(jìn)行了分組并將這類缺陷分為“嚴(yán)重”和“輕微”缺陷[18]，這些研究對于鼻部缺陷的評估進(jìn)行了初步的量化和分型，但仍不足。2016年，Rodman R等仿照腫瘤中TNM分期指定了鼻修復(fù)中的PGS分期系統(tǒng)，該系統(tǒng)量表給每位欲行修復(fù)患者的鼻部缺陷，從三個(gè)維度進(jìn)行了賦分，得出鼻修復(fù)術(shù)中復(fù)雜性的定量標(biāo)準(zhǔn)[12]。雖然接受鼻修復(fù)術(shù)的患者很少像腫瘤患者那樣出現(xiàn)致命情況，但類似TNM分期的PGS標(biāo)準(zhǔn)化分期系統(tǒng)給手術(shù)規(guī)劃、預(yù)后評估和信息交流帶來了定量化的方案。本研究的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了該分級系統(tǒng)的有效性，本研究發(fā)現(xiàn)不管是PGS的三個(gè)維度，還是總體的分級，術(shù)前手術(shù)的次數(shù)都會(huì)顯著影響評級，表明術(shù)后修復(fù)難度的增加，在對于半年后隨訪的結(jié)局影響因素分析中，PGS分級系統(tǒng)也是患者需要進(jìn)行再次修復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)化量表對鼻整形修復(fù)術(shù)患者進(jìn)行評估，可以幫助患者了解修復(fù)手術(shù)的復(fù)雜性，管理患者的期望，同時(shí)也有助于外科醫(yī)生進(jìn)行治療計(jì)劃的調(diào)整。

然而，本研究存在一定的缺陷。首先是該系統(tǒng)的不足之處，雖然手術(shù)的客觀難度很大程度影響術(shù)后修復(fù)與否和修復(fù)難度，但患者的心理因素同樣有重要影響，但本研究只有患者的期待數(shù)據(jù)，缺乏心理評估的數(shù)據(jù)，今后的研究可以增加這部分內(nèi)容。其次，本研究為回顧性研究，除了相關(guān)數(shù)據(jù)不能收集完全外，在原因的認(rèn)定方面也難免存在標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一的問題，因此結(jié)果有一定的偏差。另外，PGS系統(tǒng)需要進(jìn)一步的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上，本研究探究了隆鼻后修復(fù)患者的臨床特征以及PGS分級系統(tǒng)在修復(fù)患者中的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果表明患者對于鼻尖的不滿是鼻修復(fù)的最常見原因，隨著修復(fù)次數(shù)的增加，患者的鼻部功能缺陷的比例在升高，修復(fù)的難度也顯著增加；PGS分級較高的患者在修復(fù)后需要再次修復(fù)的危險(xiǎn)度在升高。

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[收稿日期]2022-04-11

本文引用格式：周璐珩，詹林龍，王旭明，等.隆鼻術(shù)后再修復(fù)患者的臨床特征和重修危險(xiǎn)因素分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（8）：14-18.