董鵬 汪文杰

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普通外科三病區(qū),甘肅 蘭州 730030)

直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一,在我國消化道惡性腫瘤發(fā)病率中高居第2位〔1〕。20世紀70年代,日本學(xué)者普遍認為切除直腸及其系膜聯(lián)合盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃是手術(shù)治療直腸癌的標準術(shù)式,但是術(shù)后發(fā)生性功能障礙和排尿障礙比例高達76%和39%〔2〕。此后,外科醫(yī)生逐漸認識到上述兩種并發(fā)癥的發(fā)生與盆腔自主神經(jīng)(PAN)的損傷密切相關(guān)。土屋周二〔3〕提出了直腸癌根冶術(shù)中應(yīng)當保留盆腔自主神經(jīng)(PANP)的觀點,降低術(shù)后性功能障礙和排尿障礙的發(fā)生率。Heald等〔4〕報道全直腸系膜切除術(shù)(TME),開創(chuàng)了直腸癌手術(shù)新的時代,現(xiàn)已成為全世界公認的標準術(shù)式。TME理念認為直腸、直腸系膜及直腸固有筋膜是一個“整體”,完整的包裹著直腸腫瘤,手術(shù)時應(yīng)在這個“整體”周圍的間隙銳性分離,完整切除這個“整體”,同時注意保護PAN,這樣既達到腫瘤根治的要求,降低局部復(fù)發(fā)率,又降低術(shù)后性功能障礙和排尿障礙的發(fā)生率〔5〕。但有研究結(jié)果顯示,TME術(shù)后仍有18%～27%的患者出現(xiàn)排尿障礙,11%～55%的患者出現(xiàn)性功能障礙〔6〕。由此可見,TME手術(shù)未能完全避免PAN的損傷,多數(shù)學(xué)者認為這與TME術(shù)中未能在正確的層面分離有關(guān),一些患者直腸周圍間隙本身不夠清楚或因術(shù)者手術(shù)技術(shù)原因顯露不清,導(dǎo)致手術(shù)進入錯誤層面損傷PAN。Enker等〔7〕提出了TME-保留自主神經(jīng)(ANP)理念,強調(diào)了在TME手術(shù)中要準確辨認和保護PAN,使TME手術(shù)技術(shù)更加成熟。近年來,腹腔鏡下TME手術(shù)逐漸成為直腸癌的標準術(shù)式。腹腔鏡的視野放大功能和超高清顯示功能,使外科醫(yī)生在TME手術(shù)中更容易找到正確層面,有利于更加準確的辨認和保護PAN,進一步降低PANP損傷的概率,減少術(shù)后性功能障礙和排尿障礙等并發(fā)癥,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量〔8,9〕。本文對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中PANP的重要意義和關(guān)鍵技術(shù)進行綜述。

1 與直腸癌根治術(shù)相關(guān)的PANP解剖

PAN從上到下包括腸系膜下神經(jīng)叢、上腹下神經(jīng)叢、左右腹下神經(jīng)及盆神經(jīng)叢〔10〕。來自胸12到腰2的交感神經(jīng),圍繞腹主動脈走行形成腹主動脈神經(jīng)叢,其在腸系膜下動脈根部上方分為左右兩側(cè)束繞行腸系膜下動脈形成腸系膜下神經(jīng)叢,從上向下看呈“V”形。其中腸系膜下神經(jīng)叢左側(cè)束的部分分支進入腸系膜下動脈鞘及乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)。在腸系膜下動脈根部下方左右兩側(cè)束匯合并與來自腰3、4的交感神經(jīng)共同形成上腹下神經(jīng)叢〔11,12〕。上腹下神經(jīng)叢在骶骨岬附近分出左、右腹下神經(jīng)(主要起控制男性射精的功能)繼續(xù)向盆腔走行,參與構(gòu)成盆神經(jīng)叢〔13〕。來自骶2至骶4的副交感神經(jīng)即盆內(nèi)臟神經(jīng)(主要起控制排尿和男性勃起的功能)從骶前孔發(fā)出參與構(gòu)成盆神經(jīng)叢。故盆神經(jīng)叢(又稱下腹下神經(jīng)叢)由左、右腹下神經(jīng)及盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成,分為前叢和后叢。前叢走行于男性精囊腺、前列腺及女性陰道的后側(cè)方,Denonvilliers筋膜的前外側(cè),與男性精囊腺、前列腺及女性陰道外側(cè)走行的血管共同構(gòu)成瓦氏神經(jīng)血管束(NVB),支配性功能和排尿功能〔14,15〕;后叢走行在直腸的后方和兩側(cè),支配直腸及肛管的控便功能〔15〕。

2 腹腔鏡TME手術(shù)中PANP的技術(shù)要點

2.1Toldt間隙的進入及拓展 腹腔鏡TME手術(shù)中需要分離拓展的Toldt間隙為乙狀結(jié)腸系膜后葉與腎前筋膜之間的Toldt融合筋膜間隙〔16〕。關(guān)于腹腔鏡TME手術(shù)的起刀位置,一般由助手提起乙狀結(jié)腸并充分展開乙狀結(jié)腸系膜,在乙狀結(jié)腸系膜根部與后腹膜的“黃白交界線”,于骶骨岬附近切開,利用超聲刀或電凝鉤形成的“汽化效應(yīng)”更容易進入正確的層面即Toldt間隙。沿“黃白交界線”繼續(xù)向頭側(cè)切開腹膜直至腸系膜下動脈根部上方,此時助手使乙狀結(jié)腸系膜保持適度張力,多可見Toldt間隙已顯露,部分患者Toldt間隙顯露不清,可在不同位置輕輕推動乙狀結(jié)腸系膜根部仔細尋找Toldt間隙,應(yīng)避免盲目銳性分離進入錯誤層面。若錯誤進入腎前筋膜后方容易損傷上腹下神經(jīng)叢及腹下神經(jīng),若錯誤進入乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)容易造成出血,血液進入Toldt間隙后使拓展Toldt間隙變得更加困難〔17〕。

進入Toldt間隙后,上腹下神經(jīng)叢及腹下神經(jīng)的纖細神經(jīng)纖維與Toldt筋膜的纖維絲容易混淆,有時不易辨認,為避免損傷上腹下神經(jīng)叢及腹下神經(jīng),故在Toldt間隙靠近乙狀結(jié)腸系膜后葉一側(cè)向左、向下采用鈍性和銳性相結(jié)合的方式拓展Toldt間隙,不急于向上拓展至腸系膜下動脈根部〔18〕。向左拓展至左側(cè)結(jié)腸旁溝,向下拓展至骶骨岬水平以下約2 cm處,此處進入直腸固有筋膜與骶前筋膜前葉(又稱腹下神經(jīng)前筋膜)之間十分疏松的直腸后間隙,有學(xué)者形象地稱之為“棉花糖樣結(jié)構(gòu)”。直腸后間隙的分離應(yīng)在靠近直腸固有筋膜一側(cè)銳性分離并向直腸系膜兩側(cè)擴展,可避免腹下神經(jīng)的損傷〔19,20〕。

2.2腸系膜下動脈根部的處理 腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)(即253組淋巴結(jié))清掃是腹腔鏡TME手術(shù)的重點和難點,也是容易損傷自主神經(jīng)的部位。但是否清掃253組淋巴結(jié)決定了手術(shù)的清掃級別,關(guān)系到腫瘤的根治度,對于術(shù)后腫瘤的病理分期也至關(guān)重要〔21,22〕。

在充分向左、向下拓展Toldt間隙后再向上拓展至腸系膜下動脈根部,此時腸系膜下動脈已能夠被助手充分提起,觀察和辨認腸系膜下動脈根部周圍的自主神經(jīng)變得比較容易。腹主動脈神經(jīng)叢在腸系膜下動脈根部上方分為左右兩側(cè)束繞行腸系膜下動脈形成腸系膜下神經(jīng)叢。在腸系膜下動脈根部下方腸系膜下神經(jīng)叢左右兩側(cè)束匯合并與來自腰3、4的交感神經(jīng)共同形成上腹下神經(jīng)叢。其中腸系膜下神經(jīng)叢左側(cè)束的部分分支進入腸系膜下動脈鞘及乙狀結(jié)腸系膜內(nèi),這些分支此時已隨腸系膜下動脈和乙狀結(jié)腸系膜被提起,在清掃253組淋巴結(jié)的同時應(yīng)切斷這些小分支,并將腸系膜下神經(jīng)叢左側(cè)束推向背側(cè)以避免損傷〔23〕。在切斷腸系膜下動脈時應(yīng)在距離其根部1.0～1.5 cm處夾閉切斷,過于靠近根部容易損傷腸系膜下神經(jīng)叢〔24,25〕。

2.3直腸后間隙的分離 在完成Toldt間隙的拓展和腸系膜下動、靜脈的離斷后將乙狀結(jié)腸及其系膜翻向右側(cè),切開并裁剪乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜進入Toldt間隙,向上至降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸交界處,向下至盆腔內(nèi)直腸左側(cè)韌帶起始部。此時直腸上段及乙狀結(jié)腸可被助手充分向前、向上提起,直腸后間隙得到良好顯露。繼續(xù)靠近直腸固有筋膜向下、向直腸兩側(cè)銳性分離直腸后間隙及部分側(cè)方間隙,避免損傷腹下神經(jīng)及盆神經(jīng)叢。直腸后間隙分離至骶3至骶4水平可見“棉花糖樣結(jié)構(gòu)”消失,此處腹下神經(jīng)前筋膜與直腸固有筋膜融合形成直腸骶骨筋膜,需要切斷直腸骶骨筋膜進入肛提肌上間隙〔26,27〕。切斷直腸骶骨筋膜的位置要避免過于靠近背側(cè),容易把骶前筋膜后葉一并切開進入骶前間隙造成盆神經(jīng)叢損傷,甚至損傷骶前靜脈叢造成大出血。直腸側(cè)方間隙分離至左側(cè)9點、右側(cè)3點位置時變得不再疏松,可見許多小血管和來源于盆神經(jīng)叢的小分支穿過直腸固有筋膜進入直腸系膜內(nèi)。目前對于是否存在真正的直腸側(cè)韌帶學(xué)術(shù)界尚有爭議,越來越多的研究表明直腸兩側(cè)并不存在真正的韌帶樣結(jié)構(gòu),所謂直腸側(cè)韌帶是由來源于盆神經(jīng)叢支配直腸的眾多小分支、髂內(nèi)動脈發(fā)出的直腸中動脈及其分支構(gòu)成〔28,29〕。此時由于盆腔空間狹小,牽拉直腸張力欠佳,直腸側(cè)方間隙不清,分離變的比較困難,容易損傷盆神經(jīng)叢及NVB,故此時應(yīng)先分離直腸前間隙,待直腸前間隙分離完畢再分離直腸側(cè)方間隙。

2.4直腸前間隙的分離 直腸前間隙是直腸固有筋膜與男性精囊腺、前列腺及女性陰道后壁之間的解剖間隙。Heald等〔30〕認為直腸固有筋膜與Denonvilliers筋膜之間無解剖間隙,故直腸前間隙的分離應(yīng)在Denonvilliers筋膜前方進行。但近年來國內(nèi)及國外多項解剖及手術(shù)研究結(jié)果表明在直腸固有筋膜與Denonvilliers筋膜之間存在可分離的疏松解剖間隙〔31～33〕。故正確認識Denonvilliers筋膜的解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的解剖關(guān)系,對直腸前間隙的分離至關(guān)重要。

1836年法國學(xué)者Denonvilliers在尸體解剖中首先發(fā)現(xiàn)并報道了在男性精囊腺、前列腺和直腸之間存在一層致密的膜,后來醫(yī)學(xué)界將其稱之為Denonvilliers筋膜,此后對Denonvilliers筋膜研究不斷深入〔34〕。目前多認為Denonvilliers筋膜起點位于腹膜反折,終點位于會陰體,兩側(cè)向后至直腸側(cè)韌帶并與腹下神經(jīng)前筋膜相融合,在精囊腺的前外側(cè)形成“Y”形結(jié)構(gòu)包繞NVB,前方為男性精囊腺、前列腺及女性陰道后壁,后方為直腸固有筋膜〔33,34〕。目前關(guān)于Denonvilliers筋膜的起源仍有爭議,有研究認為Denonvilliers筋膜是胚胎時期直腸膀胱陷凹兩側(cè)的腹膜逐漸融合形成,也有研究認為是胚胎時期盆腔壁層筋膜和臟層筋膜逐漸融合形成〔35〕。盡管在Denonvilliers筋膜的起源上尚無定論,但多數(shù)認為Denonvilliers筋膜在組織學(xué)上是兩層或多層結(jié)構(gòu)。早期組織學(xué)研究認為,Denonvilliers筋膜在顯微鏡下可觀察到兩層結(jié)構(gòu),但在肉眼下無法區(qū)分。但近年來國內(nèi)研究在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn),Denonvilliers筋膜中央部分多呈一層結(jié)構(gòu),但在腹腔鏡的放大作用下,在精囊腺底部外側(cè)可觀察到Denonvilliers筋膜呈兩層結(jié)構(gòu)〔36〕。

NVB由盆神經(jīng)叢的前叢及陰部內(nèi)血管支配泌尿生殖系統(tǒng)的分支構(gòu)成,盆神經(jīng)叢的前叢支配性功能及排尿功能,Denonvilliers筋膜在盆腔的10點和2點位置包繞覆蓋兩側(cè)的NVB,對NVB起到了良好的保護作用〔36〕。此外,有研究表明Denonvilliers筋膜在前列腺的中上部與前列腺背膜融合,在融合水平以上的Denonvilliers筋膜前方可見兩側(cè)的盆神經(jīng)叢的許多細小交通支,當一側(cè)NVB損傷時,若交通支存在,另一側(cè)可起到一定的代償作用〔37〕。故在腹腔鏡TME手術(shù)中,若能在Denonvilliers筋膜的后方分離直腸前間隙,在盆神經(jīng)叢的保護和避免出血等方面具有重要意義,有學(xué)者稱之為創(chuàng)新TME手術(shù)(iTME)。Heald等〔30〕也認為Denonvilliers筋膜對NVB保護具有重要意義,但因Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間無解剖間隙,故先在Denonvilliers筋膜前方分離至前列腺上部水平,然后倒“U”形切除Denonvilliers筋膜,以避免損傷兩側(cè)的NVB。然而,即使這樣仍可能會導(dǎo)致Denonvilliers筋膜前方盆神經(jīng)叢交通支的損傷,從而造成術(shù)后性功能及排尿功能障礙。

目前對于男性患者而言直腸前間隙的分離主要有3個手術(shù)路徑:(1)在Denonvilliers筋膜前間隙分離,倒“U”形切除Denonvilliers筋膜,但容易造成盆神經(jīng)叢交通支的損傷,適用于直腸前壁腫瘤并可能侵犯Denonvilliers筋膜者〔30〕。(2)在Denonvilliers筋膜的起始部后方直接進入Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙,完整保留Denonvilliers筋膜,從而完美保護NVB及盆神經(jīng)叢交通支。但是Denonvilliers筋膜起始部較薄且常與直腸固有筋膜黏連致密,分離難度較大,故需要反復(fù)練習(xí),精準分離,否則分離時層面過深容易造成直腸固有筋膜破損,不符合TME的原則,對腫瘤的根治性造成不利影響,層面過淺則進入Denonvilliers筋膜前間隙可能造成盆神經(jīng)叢交通支的損傷。衛(wèi)洪波等〔38〕研究結(jié)果表明完全保留Denonvilliers筋膜和切除Denonvilliers筋膜相比,術(shù)后2 w患者排尿障礙發(fā)生率明顯下降,術(shù)后12個月男性性功能障礙發(fā)生率明顯下降,兩組患者的無病生存期、總生存期和腫瘤局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明該路徑在保護PAN功能的同時具有腫瘤學(xué)安全性。(3)先在腹膜反折最低處上方0.5～1.0 cm處切開腹膜進入Denonvilliers筋膜前間隙,在精囊腺底部上方約0.5 cm水平Denonvilliers筋膜明顯增厚處弧形切斷Denonvilliers筋膜,進入Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙即Denonvilliers筋膜后間隙,然后在此間隙繼續(xù)向下分離。此路徑學(xué)習(xí)曲線較短,技術(shù)上容易掌握,保證了直腸固有筋膜的完整性,僅切除了少部分Denonvilliers筋膜,可能對Denonvilliers筋膜前方盆神經(jīng)叢交通支造成輕度損傷,但兼顧了腫瘤的根治性和PAN功能保護的需要。池畔等〔32〕研究結(jié)果表明行第3種路徑術(shù)后男性性功能優(yōu)良率介于第1種路徑與第2種路徑之間,無排尿障礙發(fā)生。

對于女性患者,Denonvilliers筋膜的厚薄個體化差異較大且在老年女性中退化明顯,多主張先在Denonvilliers筋膜前間隙分離,在Denonvilliers筋膜明顯增厚處可弧形切斷Denonvilliers筋膜,然后在Denonvilliers筋膜后間隙繼續(xù)向下分離,若直腸前壁腫瘤可疑侵犯Denonvilliers筋膜,則始終在Denonvilliers筋膜前間隙分離〔38〕。

2.5直腸側(cè)方間隙的分離 直腸兩側(cè)似乎并不存在真正的韌帶樣結(jié)構(gòu),所謂直腸側(cè)韌帶是由來源于盆神經(jīng)叢支配直腸的眾多小分支、髂內(nèi)動脈發(fā)出的直腸中動脈及其分支構(gòu)成。因此直腸側(cè)方間隙在腹膜反折以下致密狹窄,故在直腸前間隙分離完畢之后進行直腸側(cè)方間隙的分離更容易獲得有效的牽拉及張力,便于觀察直腸固有筋膜的準確平面,避免誤傷盆神經(jīng)叢及NVB。此時直腸側(cè)方間隙所剩未分離的組織較少,操作空間更大,牽拉直腸獲得有效張力后,放大局部視野可觀察到細小神經(jīng)纖維及小血管穿過光滑的直腸固有筋膜進入直腸系膜內(nèi),沿直腸固有筋膜表面用超聲刀“小步快跑”方法切斷這些細小神經(jīng)纖維及小血管,逐步向下分離,同時要始終保持直腸固有筋膜的完整性,如遇較大血管可予以夾閉避免出血〔23〕。至此,已在充分保護PAN的前提下完成了腹腔鏡TME手術(shù)直腸周圍間隙的全部分離步驟。

綜上所述,目前腹腔鏡TME手術(shù)在重視層面解剖的同時,更應(yīng)重視PANP,從而減少術(shù)后性功能障礙和排尿障礙等并發(fā)癥,提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。此外,并不建議刻意全程顯露PAN,特別是對于肥胖病人,只要熟悉PAN走行位置及易損傷部位,手術(shù)始終保持在正確層面,就能夠避免神經(jīng)的損傷?？桃獾厝ふ液惋@露PAN,可能會損傷其交通支甚至主干,造成功能受損。因此,掌握腹腔鏡TME手術(shù)的膜解剖理論,以手術(shù)層面為主導(dǎo),熟悉PAN走行位置及易損傷部位,兼顧腫瘤的根治性和PANP才能不斷提高手術(shù)質(zhì)量。