■馬玲[北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）]

吞咽障礙一般指患者的食道功能及軟腭等功能發(fā)生損傷誘發(fā)的疾病，患者發(fā)病后無法順利進(jìn)食，也無法有效地將食物送入食道及胃部。許多罹患腦梗死的患者喝一點(diǎn)水就會(huì)發(fā)生嗆咳，有的咳一會(huì)就好了，有的要咳很久，也不能經(jīng)口進(jìn)食，說話時(shí)嘴里咽不下的口水會(huì)從嘴角流出來，整個(gè)人都顯得很邋遢。這就是臨床上所說的腦梗死后并發(fā)的吞咽功能障礙。

接下來，我們來看一下吞咽障礙發(fā)生的原因、危害、評定方法和如何保證吞咽障礙患者安全進(jìn)食。

1.腦梗死后吞咽障礙發(fā)生的原因

吞咽過程比較復(fù)雜，主要是通過口腔周圍的肌群、舌骨上下肌群和咽喉肌群的相互協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)完成吞咽動(dòng)作。吞咽動(dòng)作可分為口腔前期、口腔期、咽期和食管期。吞咽障礙指由多種原因引起，發(fā)生于不同部位的咽下困難。腦梗死患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，參與進(jìn)食的吞咽肌失去神經(jīng)控制，出現(xiàn)吞咽肌、骨骼肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致吞咽障礙。

2.吞咽障礙的危害

腦梗死患者吞咽障礙表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、口水咽不下，常導(dǎo)致吸入性肺炎，長期進(jìn)食困難必然引起患者營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者危及生命。越來越多的專家指出：加強(qiáng)患者吞咽功能訓(xùn)練，合理飲食，可改善患者吞咽功能，增加患者營養(yǎng)攝入，減少吸入性肺炎的發(fā)生。

3.吞咽障礙如何進(jìn)行評定

（1）洼田飲水試驗(yàn) 該試驗(yàn)由日本學(xué)者洼田俊夫在1982 年提出，是最常用的評定方法。這種評定方法需要在患者意識清醒，積極配合檢查的前提下進(jìn)行。讓患者取端坐位，將30 毫升溫開水盡量在5 秒內(nèi)一次性咽下，觀察患者全部飲完時(shí)的時(shí)間、有無嗆咳、飲水次數(shù)，隨后對患者吞咽障礙進(jìn)行分級。

1 級：患者能順利一次性將水喝完，沒有出現(xiàn)嗆咳。2 級：患者分兩次喝完，也沒有嗆咳。3 級：患者一次性將水喝完，但有嗆咳。4 級：患者分兩次及以上將水喝完，有嗆咳。5 級：患者頻繁嗆咳，不能全部咽下。

（2）吞咽造影檢查 為正確評價(jià)吞咽功能，了解是否有誤咽可能及評估誤咽發(fā)生的時(shí)期，可以采用吞咽造影、內(nèi)鏡、超聲、咽部和食道測壓等檢查手段。現(xiàn)階段吞咽造影是評價(jià)吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。吞咽造影檢查可觀察到患者吞咽障礙的誘發(fā)原因所在，并評估病情程度及所在位置的關(guān)系，觀察是否發(fā)生誤吸問題，根據(jù)造影結(jié)果更容易判斷患者的病情進(jìn)展。通過造影檢查還可對整個(gè)吞咽過程進(jìn)行詳細(xì)評估和分析，從而指導(dǎo)患者采取何種進(jìn)食方式及進(jìn)食什么食物最安全。

4.吞咽障礙患者該如何飲食

當(dāng)家中有吞咽障礙患者時(shí)，家屬該如何幫助患者更好地完成進(jìn)食，保證日常所需的營養(yǎng)呢？科學(xué)進(jìn)食包括一整套方法，包括食物的選擇、調(diào)配、進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食姿勢、一口量及各種食物入口位置和動(dòng)作的配合等。

對于洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽障礙功能3 級以下的患者，應(yīng)通過飲食管理，指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，減少吸入性肺炎的發(fā)生，保證患者的營養(yǎng)攝入。

（1）選擇正確的體位 根據(jù)患者身體狀況選擇有利于進(jìn)食的體位。若患者吞咽功能尚可，可讓其坐在床上，頭部向前屈。若是患者無法正常維持坐位，以仰臥位進(jìn)食，應(yīng)適當(dāng)屈伸頭部，使食物不易從嘴中漏出，有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，減少食物向鼻腔逆流及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）食物選擇 結(jié)合患者的飲食以及患者發(fā)生吞咽障礙的情況，可選擇一些患者喜愛的食物，以容易消化及營養(yǎng)充足的食品為主，在飲食搭配上要注重色香味俱全。為避免發(fā)生誤吸，將食物順利送到患者口中，應(yīng)選擇一些柔軟、不容易零散、黏稠度適中的食品，或者選取一些容易吞咽的食品，食品不會(huì)黏附在黏膜上，可以將做成的食物勾芡，讓食物成為團(tuán)狀。應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙程度，選擇由易到難的食物性狀：糊狀食物→軟食→普食→液體食物。

（3）食量選擇 提倡一口飲食量，即根據(jù)患者的口大小，制作適合患者的食團(tuán)，一般情況下一口量以5～20 毫升為宜?；颊咭诘谝豢谕萄释瓿珊笤偻萄氏乱豢冢苊饣颊邔纱问澄镏丿B在一起吞咽。

（4）餐具選擇 宜選用羹面小、淺，柄長的勺，方便喂食。盛放食物宜選擇口平、寬、淺的碗或盤子。杯子宜選用缺口杯。

（5）食物改良 食物黏稠度改進(jìn)是吞咽障礙飲食管理的基礎(chǔ)。以造影結(jié)果為基礎(chǔ)，若患者出現(xiàn)飲水嗆咳的情況，可在食物中適當(dāng)加入一些黏稠性液體（果汁、牛奶、湯等）增稠，減少誤吸和嗆咳的發(fā)生。

（6）吞咽法選擇 ①吞咽時(shí)空吞與吞咽食物交替完成。②側(cè)方吞咽：該吞咽方法可讓殘留的食物在梨狀隱窩內(nèi)停留，對偏癱的患者有效。③點(diǎn)頭樣吞咽：吞咽時(shí)要點(diǎn)頭配合，適當(dāng)下頜內(nèi)收，并注意觀察患者的氣道反應(yīng)，使食物順利進(jìn)入食管。

（7）環(huán)境選擇 進(jìn)食時(shí)應(yīng)選擇安靜的環(huán)境，不聊天，患者神志不清或不積極配合時(shí)應(yīng)暫停進(jìn)食。

（8）心理護(hù)理 腦梗死患者一旦發(fā)生功能性障礙，心理及情緒狀態(tài)都會(huì)面臨巨大的沖擊，擔(dān)心進(jìn)食期間發(fā)生嗆咳或者誤吸。也有患者會(huì)出現(xiàn)不愿意配合，拒絕飲食的情況。家屬應(yīng)當(dāng)與患者溝通，了解患者的心態(tài)變化，并積極為患者采取心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)期間，可選擇正念療法或者音樂療法減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者樹立對抗吞咽障礙的信心。家屬也要積極與醫(yī)生溝通，結(jié)合患者的病情特點(diǎn)，實(shí)施針對性的心理疏導(dǎo)，讓患者放心治療。

5.飲食注意事項(xiàng)

（1）水化管理 由于存在吞咽困難的癥狀，會(huì)限制患者正常攝入液體，選擇一些黏稠的液體反而容易吞咽，這種液體不像普通水一般零散，以團(tuán)狀進(jìn)入人體。在水化期間應(yīng)觀察患者的情況，并記錄患者每天的出入量變化，若患者皮膚干燥并且尿色發(fā)黃，也能判斷水化情況，實(shí)施相關(guān)的護(hù)理措施，如選擇含水量高的食物保證液體攝入，例如水果泥、菜泥、熱的谷類食物、蛋羹、布丁等。

（2）關(guān)注營養(yǎng)給予量 等待患者病情穩(wěn)定后，結(jié)合其消耗能量的能力為患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，活動(dòng)消耗量一般在25～35 千卡/（千克·天），若患者病情波動(dòng)很大，疾病依舊嚴(yán)重，此時(shí)熱量應(yīng)當(dāng)縮減80%，適當(dāng)支持蛋白質(zhì)量，每次用量為2 克/（千克·天），水分供給則是按照30 毫升/（千克·天）。

（3）口腔護(hù)理 患者應(yīng)保持口腔內(nèi)干凈，根據(jù)患者病情可采取輔助清除口腔的辦法，使用棉簽蘸取水分對患者口內(nèi)進(jìn)行清理，若患者的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果在3 級以下，可采取含漱法進(jìn)行漱口。

（4）進(jìn)食時(shí)做好觀察 觀察患者是否能遵從配合進(jìn)食，觀察患者自主張口意識，身體耐力是否能堅(jiān)持進(jìn)食；觀察患者呼吸狀態(tài)，如果患者在進(jìn)食過程中出現(xiàn)呼吸急促，咀嚼時(shí)用口呼吸或吞咽瞬間呼吸，容易引起誤吸，因此進(jìn)食期間患者不要說話；觀察患者口腔控制食物狀態(tài)，根據(jù)情況選擇一口量。