代 平,王思凱,張 雪,楊 琴,何其舟
(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,四川 瀘州 646000)
小細(xì)胞肺癌(SCLC)是肺癌中惡性程度最高的一種類型,占所有肺癌的15%~20%,具有生長快、轉(zhuǎn)移早等特點,5 年生存率<7%[1],分為中央型和周圍型,周圍型小細(xì)胞肺癌(PSCLC)僅占SCLC的5%~10%,近年來越來越多的病例經(jīng)病理證實[2]。PSCLC臨床缺乏典型癥狀,容易被忽視。SCLC的常見治療方案是放療和化療,但對于臨床Ⅰ期SCLC患者,手術(shù)切除加放化療可獲得高達(dá)60%~70%的5 年生存率[3-4],因此PSCLC早發(fā)現(xiàn)、早診斷對預(yù)后非常重要。部分PSCLC早期CT表現(xiàn)酷似良性病變[5],容易誤診。本研究分析PSCLC的多層螺旋CT(MSCT)表現(xiàn),為早診斷、早治療提供參考依據(jù)。
回顧性分析2017年1月—2021年6月我院經(jīng)病理證實為PSCLC患者46 例的臨床資料,其中手術(shù)病理證實3 例,穿刺或纖維支氣管鏡活檢證實43 例。46 例患者中男38 例,女8 例;年齡(59.39±9.94) 歲;臨床表現(xiàn):咳嗽27 例,咳痰21 例,其中痰中帶血5 例,胸悶、氣促8 例,胸痛3 例,體質(zhì)量減輕9 例;既往有吸煙史32 例,重度吸煙史(吸煙指數(shù)≥400,即每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)≥400)19 例(41.30%)。
納入標(biāo)準(zhǔn):病灶位于段支氣管以下;有完整的臨床、病理及CT影像資料的首診患者。
排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性轉(zhuǎn)移性癌或多原發(fā)肺癌。
46 例患者均采用Siemens Somation Definition雙源CT機行胸部CT掃描,取常規(guī)仰臥位,呼氣末屏氣掃描,掃描范圍自胸腔入口至肺底部,層厚及層間隔均為5 mm,肺窗及縱隔窗均進(jìn)行1.0 mm薄層重建。管電壓120 kV,管電流采用自適應(yīng)調(diào)控技術(shù),螺距0.9。增強掃描采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入造影劑(碘海醇,350 mgI/mL),總量80 mL,流率3 mL/s,注射后20~25 s,70~90 s行雙期掃描。
獲取CT圖像后傳送至后處理站進(jìn)行三維后處理重建。由2 名中級職稱以上高年資醫(yī)師進(jìn)行獨立閱片觀察CT征象:病灶的密度、形態(tài)(圓形/類圓形、紡錘形/蠕蟲狀、分支狀、串珠征、斑塊狀)、邊緣特征(分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、指狀凸起/小尾巴征、血管集束征)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(空泡、空洞、空氣支氣管征、鈣化)、支氣管改變(支氣管狹窄、阻塞)、阻塞性炎癥與肺不張、增強后特點、肺門及淋巴結(jié)腫大與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。
46 例PSCLC患者的MSCT主要表現(xiàn)如下。第一,部位:右肺上葉8 例(17.39%),右肺中葉4 例(8.70%),右肺下葉12 例(26.09%);左肺上葉7 例(15.22%),左肺下葉15 例(32.61%)。第二,大小及密度:46 例PSCLC患者均表現(xiàn)為實性病變;結(jié)節(jié)型21 例(45.65%)(見圖1),腫塊型23 例(50.00%)(見圖2),肺葉實變型2 例(4.35%)(見圖3)。第三,形態(tài):類圓形/圓形29 例(63.04%)(見圖1),分支狀10 例(21.74%)(見圖4),紡錘形/蠕蟲狀7 例(15.22%)(見圖5),串珠征6 例(13.04%)(見圖2),斑塊狀2 例(4.35%)。第四,腫瘤邊緣特征及內(nèi)部結(jié)構(gòu):分葉征15 例(32.61%),毛刺征3 例(6.52%),胸膜凹陷征2 例(4.35%),指狀凸起/小尾巴征8 例(17.39%)(見圖1b),血管集束征0 例;空泡0 例,空洞1 例(2.17%),空氣支氣管征2 例(4.35%),鈣化3 例(6.52%)。第五,支氣管改變:支氣管狹窄15 例(32.61%),支氣管阻塞6 例(13.04%)。第六,阻塞性炎癥、阻塞性肺不張:阻塞性肺炎12 例(26.09%),阻塞性肺不張2例(4.35%)。第七,增強特點:44例行增強掃描,不均勻輕中度強化36例(81.82%),較均勻強化8 例(18.18%)(見圖2b);血管包埋征9例(20.45%),血管推移征4例(9.09%),血管穿行2 例(4.55%)。第八,肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特點:縱隔淋巴結(jié)腫大4 例(8.70%)(見圖5b),同側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大6 例(13.04%),同側(cè)肺門+縱隔淋巴結(jié)腫大26例(56.52%)(見圖3b),雙側(cè)肺門+縱隔淋巴結(jié)腫大2 例(4.35%);小病灶大轉(zhuǎn)移16 例(34.78%),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13 例(28.26%)共18個轉(zhuǎn)移部位(其中腦轉(zhuǎn)移1 例,骨轉(zhuǎn)移3 例,腎上腺轉(zhuǎn)移4 例,肝轉(zhuǎn)移7 例,腎轉(zhuǎn)移2 例,脾轉(zhuǎn)移1 例)。
(a):肺窗示結(jié)節(jié)呈類圓形,邊緣光滑、無分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征;(b):縱隔窗示結(jié)節(jié)邊緣小尾巴征(箭頭)圖1 左肺下葉結(jié)節(jié)型PSCLC典型病例
(a):肺窗示病變呈串珠征;(b):縱隔窗示串珠征增強,呈輕度較均勻強化圖2 左肺上葉腫塊型PSCLC典型病例
(a):左肺上下葉邊緣模糊實變影;(b):左肺門旁淋巴結(jié)腫大圖3 左肺實變型PSCLC典型病例
冠狀面示分支狀改變(箭頭),輕度強化圖4 左肺下葉PSCLC典型病例
(a):左肺上葉紡錘狀結(jié)節(jié);(b):縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(箭頭)圖5 左肺上葉PSCLC典型病例
SCLC以中老年男性為主,與吸煙具有明顯的相關(guān)性,大多為重度吸煙者[6]。SCLC臨床表現(xiàn)無特異性,主要癥狀為咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困難以及體質(zhì)量減輕等[2],當(dāng)壓迫或侵犯縱隔血管、食管、喉返神經(jīng)時可引起上腔靜脈綜合征、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。
3.2.1 部位和大小及密度
本組46 例PSCLC患者均為實性病灶,雙肺各葉外周分布無特異性。影像上分為結(jié)節(jié)型、腫塊型及肺葉實變型,結(jié)節(jié)型多見于腫瘤早期,密度大部分均勻;腫塊型最常見,密度大部分不均勻;肺葉實變型較少見,可累及一個或多個肺葉。推測原因與SCLC病理組織學(xué)特征有關(guān),腫瘤細(xì)胞小,排列緊密,胞質(zhì)少,因此CT表現(xiàn)為實性密度。本組病例均表現(xiàn)為實性,無一例亞實性結(jié)節(jié),肺葉實變型最少見,與文獻(xiàn)報道相符[7]。文獻(xiàn)報道小細(xì)胞肺癌鈣化少見,伴有類癌成分可出現(xiàn)鈣化[8],本組3 例鈣化。
3.2.2 形態(tài)
PSCLC的形態(tài)以類圓形/圓形多見,邊緣光滑銳利,部分與良性病變相似,推測原因是腫瘤惡性程度高,快速生長擠壓周圍肺組織致周圍組織來不及出現(xiàn)相應(yīng)改變;部分表現(xiàn)為蠕蟲狀、紡錘狀及分支狀特殊形態(tài),這種非圓的形態(tài)在PSCLC診斷中具有重要意義,與腫瘤起源于支氣管黏膜下、沿支氣管黏膜下浸潤生長有關(guān),走形與支氣管分支接近[9]。隨著腫瘤沿支氣管血管束向肺門蔓延,表現(xiàn)為特殊的“串珠征”。文獻(xiàn)報道[10]“串珠征”由肺內(nèi)原發(fā)灶、支氣管束結(jié)節(jié)及肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大組成,具有重要的診斷價值;PSCLC沿支氣管血管束間隙多方向生長,累及一葉或多葉,表現(xiàn)為邊界模糊的斑塊實變樣改變。本組2 例表現(xiàn)肺炎實變型。
3.2.3 腫瘤內(nèi)部特征及邊緣形態(tài)
PSCLC邊緣可出現(xiàn)分葉征、指狀凸起或小尾巴征,但腫瘤內(nèi)空洞、空泡及空氣支氣管征少見,邊緣毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征也少見。推測原因:第一,腫瘤細(xì)胞密集、侵襲性強,因此空洞及空泡征少見;腫瘤生長速度快,各個方向生長速度不相同,易出現(xiàn)分葉征[11];第二,腫瘤沿支氣管壁浸潤生長,病灶邊緣出現(xiàn)指狀凸起或小尾巴征;第三,腫瘤內(nèi)缺乏纖維成分,因此空氣支氣管征、毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征少見,相反周圍型腺癌常見這些征象[12]。本組出現(xiàn)毛刺征、胸膜凹陷征、空洞征、空氣支氣管征及鈣化的比例較小,分別為6.52%,4.35%,2.17%,4.35%,6.52%。
3.2.4 支氣管改變及阻塞性炎癥和肺不張
PSCLC可引起支氣管狹窄或阻塞。早期腫瘤沿支氣管長軸走行,未見支氣管狹窄或阻塞,隨著腫瘤侵入支氣管腔鑄形生長或沿著支氣管樹組織間隙多方向生長,相應(yīng)支氣管狹窄或阻塞,主要原因與PSCLC沿支氣管蔓延的特殊生長方式有關(guān)[13]。PSCLC少見阻塞性肺炎與肺不張或者程度較輕,可能原因是PSCLC病灶在支氣管外生長,增大融合的淋巴結(jié)包繞壓迫支氣管,引起大氣道管腔狹窄而非腔內(nèi)閉塞,阻塞性肺炎及肺不張一般見于晚期患者。本組輕度阻塞性肺炎12 例(26.09%),阻塞性肺不張2 例(4.35%)。
3.2.5 增強特點
PSCLC增強特點為均勻或不均勻輕中度強化,壞死灶一般較小,大片壞死及空洞少見,可出現(xiàn)血管包埋征、血管受壓推移。文獻(xiàn)報道[14]不均勻或均勻強化與腫瘤壞死不徹底、壞死區(qū)分散且較小有關(guān),輕中度強化與腫瘤密集、血管相對較少有關(guān)。腫瘤侵襲性強,但腫瘤細(xì)胞破壞力弱,一般不破壞血管,因此腫瘤內(nèi)血管常表現(xiàn)為被包埋、推移。本組增強掃描呈不均勻輕中度強化的比例較高(81.82%)。
3.2.6 肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特點
PSCLC易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,CT表現(xiàn)為肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律遵循從肺內(nèi)經(jīng)肺門到縱隔轉(zhuǎn)移的規(guī)律[15],因此同側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大常見,少數(shù)僅表現(xiàn)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大,部分可出現(xiàn)雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PSCLC發(fā)生肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早,因此原發(fā)灶雖然較小,但轉(zhuǎn)移灶相對較大,形成“小病灶、大轉(zhuǎn)移”的特殊情況[2]。本組26 例(56.52%)可見同側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大,所占比例最大。此外,PSCLC還易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移,最常見的部位為腦、肝、腎上腺及骨等[16]。本組13 例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
綜上所述,PSCLC多見于高齡、男性吸煙患者,CT表現(xiàn)為類圓形/圓形實性病變、輕中度強化,早期出現(xiàn)紡錘形/蠕蟲狀、分支狀、串珠征等特征具有特異性,可見分葉征、周圍磨玻璃征、毛刺征、胸膜凹陷征,空氣支氣管征少見,常見縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大,特別是早期出現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)增大的病例,需仔細(xì)觀察肺內(nèi)病變的CT表現(xiàn),排除PSCLC的可能。