王劉星，王黔，2

胃癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)估計(jì)，2020年全球約有1 930萬(wàn)新發(fā)癌癥病例和近1 000萬(wàn)癌癥死亡病例。其中胃癌占新發(fā)病例的5.6%。占死亡病例的7.7%［1］。而在我國(guó)，胃癌的發(fā)病率和病死率分別位于所有惡性腫瘤的第二位及第三位，遠(yuǎn)高于世界平均水平［2］。近年來(lái)，新輔助治療、靶向治療、免疫治療等［3-5］新方式的出現(xiàn)，改善了部分胃癌病人的預(yù)后，但胃癌5年生存率仍然低下，其中最主要的原因是我國(guó)大多數(shù)病人確診時(shí)已是晚期［6］。所以，尋找一種能大規(guī)模篩查、診斷胃癌以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃癌治療敏感性的方法尤為重要。

液體活檢是近年來(lái)癌癥研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，液體活檢是一種強(qiáng)大的技術(shù)，可應(yīng)用于癌癥篩查和治療的不同階段。在無(wú)癥狀人群中，可用于識(shí)別癌癥病人，以提高早期診斷和更好地干預(yù)，同時(shí)可提供胃癌病人動(dòng)態(tài)發(fā)展信息及治療敏感性［7］。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）檢測(cè)作為液體活檢最主要的組成之一，是推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要技術(shù)。與普通侵入式的組織活檢及細(xì)胞學(xué)檢查相比，CTC檢測(cè)具有一系列的優(yōu)勢(shì)，如標(biāo)本獲取容易、可反復(fù)檢測(cè)等。同時(shí)，與另一種液體活檢方式——循環(huán)腫瘤核酸（circulating tumor DNA，ctDNA）檢測(cè)相比，CTC作為完整的腫瘤細(xì)胞，能夠提供腫瘤的基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組及代謝組等多種信息［8］。同時(shí)可以在體外進(jìn)行腫瘤細(xì)胞的分析［9］。故本研究搜集近幾年的相關(guān)文獻(xiàn)，就CTC在胃癌臨床應(yīng)用中的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 CTC及其檢測(cè)

CTC最早由澳大利亞病理學(xué)家Ashworth［10］于1869年發(fā)現(xiàn)，從原發(fā)腫瘤或相應(yīng)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位釋放到循環(huán)血液中的腫瘤細(xì)胞統(tǒng)稱(chēng)為CTC［11］。大部分在短期內(nèi)即發(fā)生凋亡或被吞噬，其中的一小部分，稱(chēng)為播散性腫瘤細(xì)胞，到達(dá)遠(yuǎn)處的器官，在那里它們可以作為休眠的單個(gè)腫瘤細(xì)胞或形成臨床前期的微轉(zhuǎn)移［12］。同時(shí)，存活下來(lái)的極少部分CTC可以相互聚集形成循環(huán)腫瘤細(xì)胞微栓（circulating tumor microemboli，CTM）［13］。最近的研究表明，CTM可能不僅僅是CTC的聚集物，而是與單一的CTM相比，包含CTM的細(xì)胞表現(xiàn)出獨(dú)特的表型和分子特征［14］。此外，在許多病例中，與單個(gè)CTC相比，CTM表現(xiàn)出更高的轉(zhuǎn)移潛能和對(duì)凋亡抵抗，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)是單個(gè)CTC的23～50 倍［14-15］。

腫瘤的進(jìn)展與上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)換（EMT）有關(guān)。EMT可能參與了癌癥干細(xì)胞的形成，免疫監(jiān)督的逃逸，以及化療和靶向治療耐藥機(jī)制的產(chǎn)生。CTC代表了癌癥播散的第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而CTC也在EMT的幅度上表現(xiàn)出了一定程度的表型異質(zhì)性。CTC上皮標(biāo)志物表達(dá)在EMT過(guò)程中會(huì)發(fā)生下調(diào)，甚至消失，根據(jù)EMT標(biāo)志物的表達(dá)可將CTC分為上皮型［表達(dá)上皮鈣黏素、上皮細(xì)胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）等］、間質(zhì)型CTC（表達(dá)神經(jīng)鈣黏素、波形蛋白、snail蛋白等）、混合型CTC（同時(shí)表達(dá)上皮和間質(zhì)標(biāo)志物）［8］。而混合型CTC根據(jù)上皮標(biāo)志物和間質(zhì)標(biāo)志物的比例又可以分為3類(lèi)（上皮標(biāo)志物＞間質(zhì)標(biāo)志物、上皮標(biāo)志物=間質(zhì)標(biāo)志物、上皮標(biāo)志物＜間質(zhì)標(biāo)志物）。CTC不同的EMT表型代表了腫瘤進(jìn)展的不同階段［16］。腫瘤細(xì)胞播散的上皮-間質(zhì)/間質(zhì)-上皮假說(shuō)很好的解釋了這一點(diǎn)，一些腫瘤細(xì)胞通過(guò)EMT過(guò)程來(lái)逐漸與周?chē)[瘤細(xì)胞分層，分層的腫瘤細(xì)胞隨著血液循環(huán)，侵入到間質(zhì)之中，再通過(guò)MET過(guò)程使這些腫瘤細(xì)胞重新生長(zhǎng)，形成轉(zhuǎn)移灶［17］。大量研究［18］支持了這一觀點(diǎn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)間質(zhì)型CTC以及間質(zhì)標(biāo)志物占主導(dǎo)的混合型CTC提示腫瘤病人不良的預(yù)后，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CTC的EMT表型可反映治療的敏感性。

CTC早在1869年就被首次報(bào)道，但對(duì)于CTC的研究卻停滯了一百多年。主要是因?yàn)镃TC，特別是CTM在外周血中的含量?jī)H1～1 000個(gè)細(xì)胞/10毫升［19］，同時(shí)缺乏分離它們的技術(shù)。直到2004年，隨著CellSearch?的出現(xiàn)，這一點(diǎn)成為可能，這是一個(gè)專(zhuān)門(mén)用于血液樣本中CTC計(jì)數(shù)的工具。該技術(shù)是基于用抗EpCAM、各種細(xì)胞角蛋白和CD45的抗體標(biāo)記血液有核細(xì)胞。它是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的作為臨床CTC檢測(cè)的唯一技術(shù)。然而這種技術(shù)也存在一定缺陷，并不是所有的CTC都表達(dá)這些標(biāo)志物，這也是CTC在臨床應(yīng)用中的最大阻礙。其他的一些檢測(cè)手段通過(guò)利用CTC的大小、密度及電荷特性等獨(dú)特的物理特性。對(duì)于CTC的檢測(cè)，人們不僅僅滿(mǎn)足于CTC計(jì)數(shù)，CTC的EMT表型及分子分型更加受到科學(xué)家們的重視。CTC分子分型目前主要包括基于定量PCR（qPCR）、反轉(zhuǎn)錄（RT）-qPCR及多重RT-qPCR的方法，基于影像學(xué)的方法及微濾器和微芯片設(shè)備等［20］。然而不管是計(jì)數(shù)檢測(cè)方法還是分子分型檢測(cè)方法，因其檢測(cè)手段的差異性，其結(jié)果不盡相同，因此，尋求一種高特異性及敏感性的檢測(cè)手段仍是科學(xué)家們的不懈追求。

2 CTC與胃癌

2.1 CTC在胃癌診斷中的應(yīng)用 胃癌給我國(guó)造成了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，我國(guó)胃癌的早期診斷率不足10%。胃鏡+組織病理活檢是診斷胃癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于其有創(chuàng)性，不適合大規(guī)模用于疾病的篩查。目前，臨床中用于胃癌早期檢測(cè)的最常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原、碳水化合物抗原（CA）-CA199、CA724、CA125、CA242以及甲胎蛋白［21-22］。然而，這些血清生物標(biāo)志物的特異性和敏感性較差，現(xiàn)有的用于胃癌診斷和預(yù)后的循環(huán)生物標(biāo)志物的敏感性和特異性較低，而胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)僅基于胃鏡等侵入性操作。人們急迫需要一種更簡(jiǎn)單而無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)，但也需要高度特異性的生物標(biāo)志物。

Lee等［23］的研究結(jié)果顯示，超過(guò)80%的早期胃癌病人中檢測(cè)到CTC，當(dāng)確定每7.5毫升外周血中CTC計(jì)數(shù)≥2為CTC陽(yáng)性，區(qū)分胃癌病人與對(duì)照組的特異度和靈敏度分別為90.3%［95%CI：（75.6%，97.4%）］和85.3%［95%CI：（81.4%，87.2%）］。而癌胚抗原及糖類(lèi)抗原（CA）-199等傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物在胃癌中的陽(yáng)性率不足40%。另外，也有多項(xiàng)研究報(bào)道，在＜1 mm腫瘤的病人外周血中就能檢出CTC［24-25］。而通常的影像學(xué)檢查大多僅能檢出1 cm的腫瘤，對(duì)早期胃癌的診斷率不足50%。所有這些結(jié)果都提示CTC在胃癌早期診斷中的巨大潛力。然而，另有薈萃分析得出，對(duì)各種CTC檢測(cè)方法的診斷準(zhǔn)確性分析，CTC對(duì)胃癌的綜合靈敏度和特異度分別為42%［95%CI：（21%，67%）］和99%［95%CI：（96%，100%）］［26］。CTC對(duì)胃癌的敏感性較低，文獻(xiàn)產(chǎn)生這些差異可能歸因于人群選擇、地域差異、標(biāo)本選擇以及CTC檢測(cè)方法的不同，因此，急迫需要大樣本、多中心的高質(zhì)量研究來(lái)證實(shí)CTC在胃癌早期診斷中的價(jià)值。CTC檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展也有望解決這一問(wèn)題。目前，仍需要加強(qiáng)公眾的防癌意識(shí)來(lái)進(jìn)一步提高我國(guó)的早期胃癌診斷率。

2.2 CTC在胃癌治療中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 胃癌的治療是以手術(shù)為主的綜合治療。單純一種治療手段都難以有良好的治療效果。目前監(jiān)測(cè)胃癌治療后有效或疾病進(jìn)展的主要手段為影像學(xué)檢查，但影像學(xué)檢查對(duì)胃癌的監(jiān)測(cè)具有滯后性及不準(zhǔn)確性，如原發(fā)腫瘤體積發(fā)生了改變才能識(shí)別，無(wú)法辨識(shí)8 mm以下的小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)難度較大等［27］。尋求一種合適的評(píng)估胃癌治療敏感性、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃癌治療后的疾病轉(zhuǎn)歸的方法，對(duì)于病人治療后疾病出現(xiàn)進(jìn)展的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有深遠(yuǎn)意義［28］。

一項(xiàng)薈萃分析顯示，CTC低的結(jié)直腸癌病人的疾病控制率顯著高于CTC高的病人［RR=1.354，95%CI：（1.002，1.830），P=0.048］，CTC低的病人往往有良好的化療反應(yīng)率［29］。Zhu等［30］研究發(fā)現(xiàn)，治療前后CTC陽(yáng)性和CTC陰性之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（中位生存期12.6個(gè)月比31.6個(gè)月，P＜0.001；中位生存期12.4個(gè)月比24.2個(gè)月，P=0.002）。兩個(gè)療程化療后，進(jìn)展組（P=0.002）CTC數(shù)量明顯增加，而非進(jìn)展組CTC數(shù)量明顯減少（P=0.020）。因此，CTC計(jì)數(shù)的變化與治療反應(yīng)（P=0.004）密切相關(guān)。這些研究提示在胃癌、結(jié)直腸癌病人的治療過(guò)程中，治療后CTC計(jì)數(shù)增加往往提示效果欠佳，同時(shí)預(yù)示著不良預(yù)后。根據(jù)間質(zhì)型CTC來(lái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療療效可能更加準(zhǔn)確。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道，在接受治療的胃癌病人中，有部分病人CTC數(shù)量呈現(xiàn)增多趨勢(shì)，但間質(zhì)型CTC卻呈現(xiàn)減少的趨勢(shì)，最終病人臨床緩解，而另一部分病人治療后CTC數(shù)量減少，但間質(zhì)型CTC卻增多，最終這部分病人出現(xiàn)臨床進(jìn)展［31］。在治療療效評(píng)估上，CTC檢測(cè)特別是間質(zhì)型CTC的數(shù)量變化可能比影像學(xué)檢查更早提示治療療效，進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估［32］。

胃癌與結(jié)直腸癌同屬消化道實(shí)體腫瘤，具有一定的相似性。通過(guò)CTC數(shù)量及其表型數(shù)量的變化來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃癌治療療效仍需更多的高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)。綜合上述研究提示，在腫瘤的化療過(guò)程中，CTC數(shù)量增加特別是間質(zhì)型CTC數(shù)量的上升表明了一般的化療耐藥性，而早期轉(zhuǎn)向替代化療方案一般是沒(méi)有價(jià)值的。在一個(gè)周期化療后發(fā)現(xiàn)有CTC，特別是間質(zhì)型CTC數(shù)量增加的病人應(yīng)該強(qiáng)烈考慮在進(jìn)展時(shí)更換治療方案。

2.3 CTC指導(dǎo)胃癌的個(gè)體化治療 CTC檢測(cè)技術(shù)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一。如前所述，CTC是一個(gè)完整的腫瘤細(xì)胞，反映了腫瘤的異質(zhì)性，可以用來(lái)研究和靶向原發(fā)性和/或轉(zhuǎn)移性腫瘤的進(jìn)化突變情況［33-35］?；畹腃TC可獲得腫瘤的遺傳和表觀遺傳特性。此外，培養(yǎng)中的CTC可能有助于篩選敏感的藥物，并在新興的精準(zhǔn)醫(yī)療和靶向治療方案中做出重要的治療決策。目前，CTC的特征已經(jīng)在不同的腫瘤類(lèi)型上進(jìn)行，這并不限于乳腺癌、前列腺癌，還包括胃癌。例如，人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）的擴(kuò)增是20%胃癌的主要原因。它被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性胃癌病人的生物標(biāo)志物之一。HER2狀態(tài)過(guò)表達(dá)的病人通常接受HER2靶向治療［36-37］。

Daisuke等［38］共納入105例轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性胃癌病人，所有病人均采用CellSearch系統(tǒng)檢測(cè)CTC中HER2的表達(dá)情況。105例病人中有65例（61.9%）檢測(cè)到CTC，共分為三組：A組，組織學(xué)HER2陽(yáng)性；B組，組織學(xué)HER2陰性和CTC上HER2陽(yáng)性；C組，組織學(xué)和CTC上HER2陰性。病人接受卡培他濱+順鉑治療。A組和B組另外給予曲妥珠單抗治療。在HER2的表達(dá)中，腫瘤組織與CTC無(wú)相關(guān)性。即使B組沒(méi)有組織學(xué)HER2表達(dá)，B組顯示良好的預(yù)后與A組一樣，C組的總體生存率明顯低于A組和B組。多變量分析表明，CTC表達(dá)HER2是整體和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素。該研究顯示，曲妥珠單抗聯(lián)合化療在CTC上HER2陽(yáng)性病人中具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值，即使在組織學(xué)上是HER2陰性的。在胃癌病人中，Li等［39］報(bào)道了組織學(xué)HER2陽(yáng)性和HER2陰性原發(fā)腫瘤病人中外周血CTC HER2陽(yáng)性發(fā)生率分別為91.0%和76.2%。上述這些結(jié)果提示原發(fā)腫瘤與外周血中CTC存在異質(zhì)性。因此，胃癌組織學(xué)HER2陰性的病人須進(jìn)一步檢測(cè)外周血中CTC HER2表達(dá)情況，綜合兩者HER2表達(dá)情況，選擇使用曲妥珠單抗進(jìn)行HER2靶向治療。另外，隨著CheckMate 649研究結(jié)果的公布［40］，免疫治療被提上進(jìn)展期胃癌的一線治療，選擇免疫治療的優(yōu)勢(shì)人群也是目前的研究熱點(diǎn)。程序性死亡受體配體1、腫瘤突變負(fù)荷、微衛(wèi)星不穩(wěn)定、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等是目前免疫治療的常用生物標(biāo)志物［41］。通過(guò)CTC來(lái)進(jìn)行這些生物標(biāo)志物的檢測(cè)可能也是未來(lái)研究的一個(gè)方向。從而進(jìn)行靶向、免疫的個(gè)體化治療。

2.4 CTC在判斷胃癌預(yù)后中的作用 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致胃癌術(shù)后低生存率的主要原因［42］，尋找判斷預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，評(píng)估胃癌病人的預(yù)后極為重要。CTC與胃癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，有潛力作為判斷胃癌病人生存期的生物標(biāo)志物。Ito等［43］在胃癌術(shù)前進(jìn)行CTC檢測(cè)，得出CTC計(jì)數(shù)5個(gè)以上的病人無(wú)復(fù)發(fā)生存期顯著低于CTC計(jì)數(shù)5個(gè)或以下的病人（P=0.034）。Uenosono等［44］研究多變量分析顯示CTC是進(jìn)展期胃癌病人總生存期的獨(dú)立預(yù)后因子（P=0.024）。這些研究顯示CTC可以用來(lái)判斷胃癌病人的預(yù)后。如前所述，上皮-間質(zhì)/間質(zhì)-上皮在CTC的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中具有十分重要的意義，在Ito等［43］的研究中，外周血中CTC計(jì)數(shù)5個(gè)以上的病人與CTC計(jì)數(shù)5個(gè)或5個(gè)以下的病人的總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.183）。提示CTC總的計(jì)數(shù)尚不能精準(zhǔn)地判斷胃癌病人的預(yù)后，Satelli等［45］認(rèn)為，間質(zhì)型CTC計(jì)數(shù)似乎是轉(zhuǎn)移性乳腺癌預(yù)后的一個(gè)強(qiáng)有力和可靠的預(yù)測(cè)因子。因而，結(jié)合CTC總的計(jì)數(shù)及間質(zhì)型CTC計(jì)數(shù)來(lái)綜合判斷胃癌病人的預(yù)后是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，治療前CTC計(jì)數(shù)高且間質(zhì)型CTC陽(yáng)性預(yù)示著不良預(yù)后。

除CTC外，CTM也可用于輔助判定胃癌病人的預(yù)后。Chen等［46］研究顯示，治療前CTM陽(yáng)性（≥1 CTMs/6 mL）與肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生相關(guān)。進(jìn)一步了解CTM的大小的異質(zhì)性表明，具有不同簇大小的CTM可能對(duì)胃癌的預(yù)后有不同的貢獻(xiàn)。CTM2是胃癌-CTM的主要亞型，而CTM3-4是特異性亞型，與較低的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期顯著相關(guān)。但CTM在胃癌病人外周血中的檢出十分稀少，且胃癌病人在檢出CTM時(shí)大多已是Ⅳ期［47］，故CTM用于判斷胃癌預(yù)后的實(shí)際意義有限，需要更加先進(jìn)的CTC檢測(cè)技術(shù)來(lái)提高CTM的檢出率。

3 總結(jié)與展望

CTC具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)檢測(cè)、可提供腫瘤多組學(xué)信息等優(yōu)點(diǎn)。已有多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，CTC在胃癌的早期診斷、治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、預(yù)后的判斷及個(gè)體化治療中顯示出了巨大的優(yōu)勢(shì)。然而，盡管用于分離和分析CTC的技術(shù)在過(guò)去十多年中得到了飛速發(fā)展，但被廣泛認(rèn)可的技術(shù)卻很少，目前，迫切需要開(kāi)發(fā)一種統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化的方法來(lái)檢測(cè)CTC及其分子和遺傳學(xué)分析。

需要進(jìn)行更多的基礎(chǔ)研究來(lái)提供更多關(guān)于CTC的生物學(xué)信息來(lái)確定對(duì)惡性腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移的重要機(jī)制。此外，這些研究有望通過(guò)揭示與胃癌病人的藥物敏感性和耐藥性相關(guān)的分子生物學(xué)靶點(diǎn)，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中發(fā)揮重要作用。同時(shí)，也需要大量多中心、大樣本、多種族的臨床研究來(lái)為CTC在胃癌中的規(guī)范應(yīng)用提供更多的循證學(xué)依據(jù)。