張家蔚,薛曉鷗,李 軍,朱玉瑩

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)是一種子宮內(nèi)膜組織異位種植在子宮體外的一種常見的婦科疾病,臨床上常表現(xiàn)為漸進性加重性痛經(jīng)、難治性不孕、極易復(fù)發(fā)等特點。育齡期婦女子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率為10%,其中25%～35%的女性患有不孕癥,39%～59%的女性患有盆腔疼痛,嚴重影響女性身心和生殖健康[1-3]。西醫(yī)多采用手術(shù)、藥物等方式治療子宮內(nèi)膜異位癥,具有一定的不良反應(yīng)且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在緩解癥狀、輔助妊娠、抑制復(fù)發(fā)等方面具有獨特優(yōu)勢。子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“癥瘕”等范疇,現(xiàn)代醫(yī)家多認為子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機是血瘀,治療以活血化瘀為主[4]。首都國醫(yī)名師郭志強教授基于“陽化氣,陰成形”的中醫(yī)理論,提出子宮內(nèi)膜異位癥因陽氣虧虛,不能推動沖任氣血,導(dǎo)致濁陰(瘀血)積于沖任、胞宮而成,認為治療子宮內(nèi)膜異位癥不能僅活血化瘀,治療應(yīng)抓住“陽化氣不足,陰成形太過”的病機,扶陽與抑陰相結(jié)合,內(nèi)服與外治并用,現(xiàn)將其治療思路分述如下。

1 “陽化氣,陰成形”的理論內(nèi)涵

“陽化氣,陰成形”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》:“故積陽為天,積陰為地。陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏?！薄瓣柣瘹?陰成形”,此揭示了陰陽物質(zhì)的運動變化規(guī)律,即陽主化氣、主動,在機體新陳代謝活動中主要發(fā)揮溫煦、氣化、推動作用,陰主成形、主靜,主有形物質(zhì)的化生。“陽化氣”與“陰成形”二者處于動態(tài)平衡狀態(tài),生命活動才能正常運行?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌费?“陽者,陰之主也,陽氣流通,陰氣無滯,陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生?！标栔畡又髟钻幹?陰類物質(zhì)的生成和消長、輸布和變化以陽氣為主導(dǎo),如陽化氣不足,陰陽動態(tài)平衡被打破,陰類物質(zhì)從而凝結(jié)聚斂,形成“陰成形太過”的病理狀態(tài)[5]。

2 “陽化氣不足,陰成形太過”是子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制

月經(jīng)乃有形之實體、屬陰,陰類物質(zhì)(月經(jīng))的產(chǎn)生和排出依賴于陽氣的溫煦、推動和氣化作用,陽氣具有激發(fā)、推動臟腑氣血運行的作用,陽氣充則陰血行,陽氣弱則陰血滯,唯有陽氣充足,才能推動經(jīng)血下行。陽氣亦有溫煦作用,有助于血、水、津液之氣化,若陽氣失于溫煦,則血不得化,停留無動,則生瘀血。正如《景岳全書·婦人規(guī)》言:“瘀血留滯作癥,惟婦人有之。其證……或積勞積弱,氣弱而不行?？傆裳獎又畷r,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而漸以成癥矣?！惫緩娊淌谡J為,子宮內(nèi)膜異位癥總以陽虛為發(fā)病之根本,陽虛不能行血,亦不能化血,導(dǎo)致“離經(jīng)之血”留滯而成形,雖病理實質(zhì)為血瘀,但發(fā)病的內(nèi)在條件則是陽虛?，F(xiàn)代女性暴臍露腰、貪涼飲冷、不避空調(diào)等不良生活習(xí)慣均暗耗人體之陽氣,導(dǎo)致“陽亦常虛”[6]。子宮內(nèi)膜異位癥的診治亦經(jīng)手術(shù)金刃,損傷陽氣,臨床常伴四肢不溫,腰腹冰冷,大便溏瀉,面色白或黯沉等陽虛之證候。腎陽為元陽,主一身之陽氣,且沖任之本在腎,肌體新陳代謝,推動和氣化“離經(jīng)之血”都需要腎陽的功能來維持。陽氣虧虛,氣化失司,“離經(jīng)之血”易于凝結(jié),瘀血阻滯沖任胞宮,導(dǎo)致疼痛、不孕和月經(jīng)失調(diào)。有形之瘀在體內(nèi)伏留積聚,日久又進一步耗傷陽氣,產(chǎn)生“陽氣更虛,瘀結(jié)更甚”的惡性循環(huán)。

現(xiàn)代研究表明,腎陽虛血瘀與自噬功能被過度激活有密切關(guān)系,而該病理生理機制亦參與了子宮內(nèi)膜異位癥的進展過程,腎陽虛血瘀可能為子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的生物學(xué)本質(zhì)[7]。腎陽虛證與血瘀證均存在免疫功能和內(nèi)分泌功能低下、自由基含量和微量元素變化等共同的病理改變, 這與子宮內(nèi)膜異位癥的神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫功能失調(diào)的病理特征一致[8]。符合了“陽化氣不足,陰成形太過”這一中醫(yī)理論觀點。

3 扶陽抑陰法在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用

3.1分期施治,補陽瀉陰擇時機 郭志強教授基于“陽化氣不足,陰成形太過”的病機,治療以“扶陽抑陰”為基本原則。因子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀具有平時減輕、經(jīng)期加重的特點,故治療時強調(diào)分期施治。非經(jīng)期當(dāng)以補為主,經(jīng)期當(dāng)以瀉為主,并依據(jù)婦人臟腑之盛衰,月經(jīng)周期藏瀉之狀態(tài),順勢補陽瀉陰,順應(yīng)婦人生理周期,因利乘便,才能取得最佳的治療效果。

3.1.1非經(jīng)期溫腎助陽,補不足之氣 子宮內(nèi)膜異位癥以陽氣虛為發(fā)病之本,其異位病灶有形之陰結(jié)也多在陽氣不足的情況下產(chǎn)生,非經(jīng)期重視求本,“益火之源,以消陰翳”。郭志強教授認為女子以腎為先天,《四圣心源·血瘀》:“蓋血中溫氣,化火之本,而溫氣之原,則根于坎中之陽(即腎之元陽)”,故溫陽當(dāng)以腎陽為主。非經(jīng)期常用自擬方兩固湯,方藥為菟絲子、覆盆子、枸杞子、山藥、當(dāng)歸、續(xù)斷、淫羊藿、鎖陽、懷牛膝、熟地等。本方取五子衍宗丸中菟絲子、覆盆子、枸杞子三味意在平補陽氣,以求少火生氣,助陽之氣化。淫羊藿、續(xù)斷此二者不獨益腎壯陽,且其性善通行,能化陰結(jié)?！度杖A子本草》記載:“續(xù)斷……能助氣,調(diào)血脈,補五勞七傷,破癥結(jié)瘀?！薄侗静菡x》言:“淫羊藿,稟性辛溫,專壯腎陽……蓋亦因其溫通氣血,故能消化凝結(jié)。”研究表明淫羊藿可以下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)蛋白的分泌,從而抑制內(nèi)膜細胞的增殖[9]。此外,補陽之道還應(yīng)佐以陰藥,正如張景岳所言“善補陽者,必于陰中求陽”,故于方中加入當(dāng)歸、熟地等滋陰養(yǎng)血之藥,在非經(jīng)期使用,使陽得陰助而生化無窮。除此之外,郭志強教授也常用懷牛膝?！端幮哉摗费?“懷牛膝……補腎填精,逐惡血流結(jié),助十二經(jīng)脈?！惫緩娊淌谡J為懷牛膝補腎活血,補而不滯,又可引導(dǎo)諸藥入腎,所謂“兵無向?qū)?則不達賊境;藥無佐使,則不通病所”。臨床調(diào)查研究顯示子宮內(nèi)膜異位癥患者的體質(zhì)多為陽虛質(zhì),臨證時郭志強教授經(jīng)常觀察患者面色,詢問患者平素是否貪涼冷飲,問大便情況,起夜次數(shù),觸診鼻準(zhǔn)、手足及腰腹,以判斷脾腎陽虛之程度。若患者嗜食冷飲,便溏,此為脾陽不足,常在兩固湯的基礎(chǔ)上加入炒白術(shù)、黨參、炙黃芪溫補脾陽;若患者面色暗淡,觸診鼻準(zhǔn)、手足、腰腹涼,起夜頻,多責(zé)之腎陽虧虛,則加入黑附子、肉桂、鹿角膠、杜仲、補骨脂以補元陽[10-11]。

3.1.2經(jīng)期溫陽活血化瘀,瀉有余之形 子宮內(nèi)膜異位癥以“血動之時,經(jīng)血積留不得行”為病機特點,行經(jīng)期胞宮以通瀉為順,此期是瀉其陰血,促進子宮收縮,排出濁陰瘀滯的最佳時機?！把脺貏t行”,故經(jīng)期當(dāng)側(cè)重溫陽活血化瘀,使有形之邪得以消散。郭志強教授常用《婦人大全良方》中的溫經(jīng)湯加減,溫經(jīng)湯原文主治“寒氣客于血室,血凝不行”“繞臍寒疝痛徹,其脈沉緊”者。方中肉桂既能補腎助陽又能溫陽化瘀,具有擴張血管、抗凝血、止痛之效[12]。人參(以黨參代之)甘溫補氣,助肉桂通陽散寒,當(dāng)歸、川芎活血調(diào)經(jīng)止痛,莪術(shù)為氣中血藥,“破積聚惡血”、開通氣血瘀滯,牛膝通行血滯,且能引血下行?，F(xiàn)代研究認為,服用溫經(jīng)湯能夠降低子宮內(nèi)膜異位癥患者痛經(jīng)程度和時間,能抑制異位內(nèi)膜的生長,軟化病灶,達到祛邪兼固本、化瘀不傷正的目的[13]。郭志強教授在原方基礎(chǔ)上常加入丹參、益母草、澤蘭,《婦人明理論》載“一味丹參,功同四物”,丹參祛瘀生新之力顯著,藥理研究認為丹參能夠抑制血小板聚集,加速內(nèi)膜細胞凋亡,益母草、澤蘭能夠促進子宮有規(guī)律的收縮,以排出瘀滯,推陳致新[14]。三棱、莪術(shù)臨床常作為藥對,以攻逐頑瘀,消積止痛,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載:“三棱、莪術(shù)性近和平,而以治女子瘀血,雖堅如鐵石亦能徐徐消除,而猛烈開破之品不能建此奇功?！贝送?郭志強教授認為經(jīng)期不可只活血化瘀,當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合,在活血的基礎(chǔ)上靈活輔以散寒、行氣、止痛、消癥之品,可達事半功倍之效,寒凝血瘀者加熟附子、炮姜、小茴香溫陽散寒;氣虛血瘀者加黃芪、白術(shù)健脾益氣,“補氣以生血,新血生則瘀自散”;氣滯血瘀,痛經(jīng)明顯者加元胡、石楠葉等行氣通絡(luò)止痛,若兼癥瘕包塊,痛處固定者,加水蛭、虻蟲等蟲類藥物,破血逐瘀,消癥止痛。

3.2內(nèi)外同治,溫陽通絡(luò)多法參 子宮內(nèi)膜異位病灶藏匿于下焦陰絡(luò)之中,病位較深,病處隱蔽,不易透解,對于盆腔深部之病灶引起的各類盆腔疼痛,手術(shù)或口服藥物治療效果欠佳[15]。郭志強教授亦從溫陽化陰入手,提倡內(nèi)外同治,通過灌腸、外敷等多種治療途徑給藥,使陽氣通達于陰絡(luò),而達“通則不痛”之效。

3.2.1灌腸法 大腸與胞宮相鄰,直腸血管與子宮血管可形成互通的網(wǎng)絡(luò)[16],中藥灌腸能使藥效直達病所,濃度高,起效快,生物利用度高,對于廣泛盆腔瘀血狀態(tài)、后穹隆、卵巢、直腸的子宮內(nèi)膜異位病灶引起的結(jié)節(jié)和疼痛具有明顯優(yōu)勢[17]。郭志強教授自創(chuàng)化瘀寧坤灌腸液,臨床研究已證實其具有減輕盆腔疼痛,促進病灶消散的治療作用[18]。常用藥物:附子、桂枝、水蛭、三棱、莪術(shù)、赤芍、桃仁、牡丹皮、沒藥、昆布、敗醬草、虎杖、紅藤等。方中附子、桂枝溫經(jīng)通絡(luò),附子取其辛散,走而不守之性,在助陽的同時達化瘀消癥止痛之功,一般用量為10 g,桂枝“極止痛楚,通經(jīng)絡(luò)而開痹塞”,同時善用蟲藥水蛭,張錫純認為其能破血逐瘀但不傷血,乃化瘀之真良藥也。瘀血阻滯,血不利則為水,日久則濕瘀互結(jié),形成異位囊腫,故用赤芍、丹皮、敗醬草、虎杖等化瘀祛濕以消癥。

3.2.2外敷法 郭志強教授常用藥渣外敷治療子宮內(nèi)膜異位所致的痛經(jīng)、肛門墜脹以及性交痛。中藥外敷能借助溫?zé)嶂κ顾幮酝高^皮毛腠理,循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑及病變部位,從而起到溫經(jīng)通絡(luò)止痛的作用[19],臨床常囑咐患者煎完中藥后不要倒掉中藥藥渣,將藥渣淋黃酒,紗布包裹蒸后熱敷下腹或腰骶部,或用溫陽化瘀中藥研細末,溫開水調(diào)成團,敷貼于神闕穴,以溫通經(jīng)絡(luò),散寒止痛。

3.3生活調(diào)治,護陽避陰善始終 子宮內(nèi)膜異位癥病程較長,不易根治,除藥物治療外,飲食、起居、房事等生活因素常常影響疾病治療。郭志強教授強調(diào)生活調(diào)攝應(yīng)注重護陽避陰,少食冷飲,減少空調(diào)的使用,防止陰寒傷及脾腎陽氣,穿衣有度,不暴露腰臍以顧護下焦元陽,經(jīng)期產(chǎn)后,余血未凈之時應(yīng)避免房事,以防經(jīng)血逆流而化瘀。此外,子宮內(nèi)膜異位癥患者常常伴有焦慮、抑郁等氣郁之表現(xiàn),不利于陽氣的宣通和暢達,故臨證當(dāng)充分重視患者的情志管理,應(yīng)鼓勵患者保持樂觀的心態(tài),陽氣條暢,則瘀血易消。

4 驗案舉隅

患者,女,30歲,2006年7月6日初診。主訴:痛經(jīng)8年,未避孕未孕2年?，F(xiàn)病史:患者平素貪涼飲冷,8年前出現(xiàn)經(jīng)行小腹冷痛,伴腰骶疼痛,便溏。2年前因痛經(jīng)加重于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,B超示左側(cè)子宮內(nèi)膜異位癥(直徑>5cm),行左側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù),病理示:子宮內(nèi)膜異位癥,子宮肌瘤。術(shù)后痛經(jīng)復(fù)發(fā),劇烈難忍,近2年未避孕未孕?，F(xiàn)為求子,于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院就診。月經(jīng)史:12歲,6 d/30 d,量中,色鮮紅,有血塊、夾膜,痛經(jīng)明顯,經(jīng)前3～4 d小腹涼,末次月經(jīng):6月29日?；橛?已婚,G0P0,未避孕?？滔乱?怕冷,下腹痛,腰酸,乏力,少腹涼,納可,眠差,多夢易醒,便溏,舌淡黯,苔白,脈細弱。輔助檢查:B超子宮8.0 cm×6.4 cm×5.9 cm, 后壁肌層回聲欠均,增厚,提示子宮腺肌癥可能,子宮肌瘤(1.7 cm×1.1 cm),盆腔少量積液。西醫(yī)診斷:子宮內(nèi)膜異位癥;子宮肌瘤;原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷:痛經(jīng);癥瘕;不孕癥,脾腎陽虛兼血瘀證。處方1:菟絲子15 g,枸杞子15 g,當(dāng)歸15 g,熟地15 g,黨參15 g,益母草15 g,川斷20 g,女貞子15 g,黃精15 g,懷牛膝15 g,紫河車10 g,淫羊藿10 g,炒白術(shù)20 g,肉桂10 g,8劑,服至基礎(chǔ)體溫升高,每日1劑,水煎分早晚2次口服。處方2:熟地15 g,枸杞子15 g,菟絲子15 g,覆盆子12 g,山藥15 g,當(dāng)歸15 g,川斷20 g,淫羊藿10 g,鎖陽10 g,懷牛膝15 g,巴戟天10 g,補骨脂15 g,黨參15 g,炒白術(shù)25 g,14劑,經(jīng)行停,每日1劑,水煎分早晚2次口服。處方3:黨參 15 g,莪術(shù)15 g,丹參15 g,益母草15 g,當(dāng)歸15 g,赤芍15 g,川芎10 g,熟地15 g,澤蘭12 g,川牛膝15 g,肉桂 15 g,桃仁12 g,紅花12 g ,小茴香10 g,3劑,月經(jīng)1～3 d服,每日1劑,水煎分早晚2次口服。處方4:中藥灌腸(化瘀寧坤灌腸液):炮附片10 g(先煎),桂枝10 g,細辛3 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,桃仁12 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,沒藥10 g,水蛭10 g,昆布15 g,虎杖15 g,紅藤20 g,敗醬草20 g,連翹15 g。25劑,每劑濃煎至100 mL,每晚灌腸,每日1次,經(jīng)期停用。囑患者忌寒涼飲食,衣被、居處均應(yīng)保暖,避免露臍暴腰、赤足涉水。

2006年8月24日二診:末次月經(jīng)2006年7月29日,經(jīng)量偏少,色鮮紅,血塊較前減少,痛經(jīng)明顯減輕,腰酸、腹痛減輕,乳房脹,便溏較前減輕,小便正常,舌苔白,脈細滑。處方1:繼予初診處方2,加益母草15 g,14劑,經(jīng)行停。處方2:初診3方加雞血藤20 g,3劑,月經(jīng)第1～3天服用。處方3:初診1方,12劑,月經(jīng)第4天起服至基礎(chǔ)體溫升高。處方4:中藥灌腸(化瘀寧坤灌腸液),25劑,用法用量同初診處方4。

2006年11月22日—2007年1月25日三至四診:患者服藥期間痛經(jīng)、腹痛、下腹涼,畏寒等癥均較前好轉(zhuǎn),守方不變,繼續(xù)采用一診加減方以溫腎助陽,活血化瘀進行治療。

2007年3月8日五診:月經(jīng)逾期未至,末次月經(jīng)2007年2月2日?？滔聼o明顯不適,無腹痛,乳房脹,無腰酸,無陰道出血,舌紅,邊有齒痕,脈細滑。輔助檢查:血人絨毛膜促性腺激素116 019 mIU/mL,患者已孕,治法應(yīng)溫腎健脾安胎,予以壽胎丸合胎元飲加減,處方:菟絲子15 g,川斷20 g,山藥15 g,桑寄生20 g,炙黃芪20 g,黨參20 g,白芍20 g,炙甘草10 g,苧麻根12 g,白術(shù)20 g,何首烏15 g,12劑,每日1劑,水煎分早晚2次口服,之后患者每周復(fù)診1次,期間無腹痛,無陰道出血,微有惡心、嘔吐均可忍受,余無不適,給予五診方隨證加減至孕3個月后停藥,隨訪痛經(jīng)未再復(fù)發(fā)。

[按] 本案患者子宮內(nèi)膜異位癥較為典型,伴有進行性痛經(jīng)、不孕和慢性盆腔痛?；颊咂剿刎潧?損傷脾腎陽氣,陽氣推動氣化功能下降,瘀血阻滯,則經(jīng)行腹痛,陽虛瘀結(jié)日久,氣血運行不暢,故出現(xiàn)慢性盆腔痛?！妒傉摗费浴皨D人所以無子,由沖任不足,腎氣虛寒也”,患者元陽虧虛,胞宮冰冷,沖任不暢,不能攝精成孕,結(jié)合腰酸、少腹涼、便溏、舌脈等癥,病機總屬陽氣虛(脾腎陽虛),邪氣實(瘀血阻滯),治法當(dāng)溫陽化瘀,調(diào)經(jīng)促孕。方1為卵泡期所用方,予兩固湯加炒白術(shù)、黨參、肉桂以溫補脾腎,益母草活血化瘀,因其經(jīng)后期胞宮陰血不足,故加入紫河車、黃精、女貞子填補真陰之品,使“陽得陰助而生化無窮”。方2為黃體期所用方,此期陽氣漸盛,應(yīng)鼓舞陽氣,為行經(jīng)做準(zhǔn)備,患者平素貪涼,且行手術(shù),傷及脾腎陽氣,予兩固湯加巴戟天、補骨脂溫腎陽,暖胞宮;加黨參、炒白術(shù)溫脾陽,改善便溏,腰腹涼等陽虛癥狀。方3為行經(jīng)期所用方,予《良方》溫經(jīng)湯加減,因患者陽虛,牡丹皮其性微寒,易傷陽氣,故去之;患者經(jīng)行腹痛,少腹不溫,加小茴香以溫經(jīng)散寒止痛;經(jīng)期重在化瘀祛邪,故加入澤蘭、益母草、丹參促進瘀血排出;加入對藥桃仁、紅花,二者既能養(yǎng)血又能活血,使血充而瘀化,此外還加入黨參、熟地補氣養(yǎng)血,防祛邪太過而傷正。方4為化瘀寧坤液,患者盆腔疼痛予以灌腸治療以溫陽化瘀,通絡(luò)止痛。除辨證施治外,日常調(diào)養(yǎng)在本病中尤為重要,還應(yīng)囑患者戒掉貪涼飲冷等不良生活習(xí)慣,起居應(yīng)注意保暖,避免病情加重。二診時,患者痛經(jīng)癥狀明顯緩解,少腹冷痛、便溏等陽虛癥狀好轉(zhuǎn),守方不變,因其月經(jīng)量偏少,于方2加入益母草,方3加入雞血藤增加活血化瘀之力,三診至五診守方加減,扶正祛邪,標(biāo)本兼治,順勢調(diào)經(jīng)促孕?；颊呶逶\時發(fā)現(xiàn)懷孕后,郭志強教授考慮子宮內(nèi)膜異位癥往往影響妊娠結(jié)局[20],給予補腎安胎治療,諸證改善,獲得良效。

5 小 結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥“疼痛、不孕、復(fù)發(fā)”三大難題嚴重影響女性的身心和生殖健康,西醫(yī)治療不良反應(yīng)較多,且難以根治,效果局限。此病病程較久,久病多虛,臨床中多是虛實夾雜的狀態(tài),治療中單純用祛瘀之法,很難達到預(yù)期療效,郭志強教授治病求本,基于“陽化氣,陰成形”的中醫(yī)理論,以扶陽抑陰立法,認為子宮內(nèi)膜異位癥的治療不能僅活血化瘀,更要重視溫陽,注重分期施治,內(nèi)外同治,生活調(diào)治,一定程度上改善異位病灶對女性生殖功能的影響,值得臨床借鑒。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。