袁維，張月美，路詠凱，何瑞欣，唐豐文，李毅

西安交通大學第一附屬醫(yī)院 放療科，陜西 西安 710061

引言

放射治療在腫瘤綜合治療中發(fā)揮著重要作用，治療療效與劑量實施精準程度密切相關。隨著放療技術的發(fā)展，調強放射治療（Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT）和容積旋轉調強放射治療（Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT）已成為目前臨床應用最廣泛的技術。與IMRT 相比，VMAT 是一種動態(tài)弧形調強技術，治療過程中在加速器機架旋轉的同時多葉準直器（Multileaf Collimator，MLC）形狀、劑量率、機架旋轉速度根據計劃參數動態(tài)調整，在較短時間內完成治療，以產生高治療增益比[1]。為保證精準放療，VMAT 技術的復雜性使得放療前實施計劃驗證尤為必要[2]?；谀ｓw的ArcCheck、Delta4 驗證系統(tǒng)是目前臨床最常用的三維VMAT 驗證工具[3]，然而基于均勻等效模體的驗證缺乏患者特異性，且在實施過程中并不能排除人為擺位偏差、設備狀態(tài)對其結果的影響，同時在驗證前需要重新制定驗證計劃，耗時且程序復雜，對于臨床計劃任務多的科室無法滿足快速驗證的需求。

Mobius 獨立調強驗證系統(tǒng)使用從治療計劃系統(tǒng)（Treatment Planning System，TPS）導出的計劃治療參數和患者CT 數據結構集采用獨立卷積疊加（Collapsed Cone Convolution Superposition，CCCs）算法進行重新劑量計算以完成對患者計劃3D 劑量驗證，支持臨床過程中IMRT 和VMAT 計劃驗證檢查，確保患者獲得高質量治療[4-5]。對于Mobius 系統(tǒng)準確性和可行性方面已有研究者進行了相關研究，如前期有研究者評估了Mobius系統(tǒng)作為評估TPS 劑量計算二次檢查的可行性[5-8]，近期的研究多集中在與傳統(tǒng)基于模體驗證設備的比較[9-13]或引入系統(tǒng)誤差[4,14]基礎上研究Mobius 可靠性和靈敏度，目前國內對此方面的研究還較少。雖然對Mobius系統(tǒng)整體的準確性和可行性有了評估，但缺乏Mobius系統(tǒng)對影響其結果因素和特征的研究?；诖耍狙芯渴紫壤肕obius 軟件對來自TPS 不同部位腫瘤計劃劑量計算進行二次核查，并以常用的Delta4 三維驗證設備作為參考，旨在探究Mobius 自動驗證系統(tǒng)在VMAT 計劃驗證中的應用可行性，以期為Mobius 自動驗證系統(tǒng)在VMAT 驗證的應用提供技術參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2021 年4 月至2022 年1 月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院接受VMAT 的患者90 例，其中頭頸部30 例（鼻咽癌9 例、膠質瘤11 例、頜面部腫瘤10 例）、胸部腫瘤30 例（乳腺癌13 例、肺癌7 例、食管癌10 例）、盆腔腫瘤30 例（前列腺癌10 例、宮頸癌20 例）。所有VMAT 計劃均滿足臨床劑量要求。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設備

本研究主要設備為Synergy 直線加速器（醫(yī)科達公司，瑞典）、Monaco5.11.03 計劃系統(tǒng)（醫(yī)科達公司，瑞典）、Delta4 劑量驗證系統(tǒng)（ScandiDos 公司，瑞典）和Mobius 調強驗證軟件（瓦里安公司，美國）。

Mobius 驗證軟件是集劑量驗證和治療實施質量保證于一體的質控系統(tǒng)，使用CCCs 算法對經網絡傳輸至服務器內的患者CT 影像結構數據集和加速器日志文件（包括機架參數、MLC 位置等劑量參數文件）進行重新計算，生成3D 劑量，并與計劃系統(tǒng)劑量進行γ 分析[9]。3D γ 通過率顯示了覆蓋在患者CT 影像上的劑量和γ 水平。Delta4 劑量驗證系統(tǒng)由一個22 cm×40 cm 圓柱形模體、校準模體、1 塊探測器主板、兩塊翼板、連接盒、分析軟件及輔助擺位小推車組成。圓柱形模體內部由主板和翼板共1069 個P 型半導體陣列正交分布組成，中心6 cm×6 cm 區(qū)域探頭間距離5 mm，區(qū)域外探頭間距10 mm，每探測器面積為0.78 mm2[15-16]，驗證時由物理師將模體擺位在治療床上進行測量。

1.2.2 計劃設計

所有患者VMAT 計劃均在Monaco5.11.03 計劃系統(tǒng)上采用蒙特卡洛算法設計完成，采用6 MV X 射線，在Synergy 加速器上執(zhí)行，計劃流程均符合臨床治療要求，處方劑量線至少覆蓋95%以上靶區(qū)，危及器官滿足腫瘤放射治療組劑量限量要求。

1.2.3 驗證方法

（1）基于Mobius 系統(tǒng)驗證：將用于患者治療的VMAT 計劃，包括Images、Structure set、Total plan dose通過網絡傳輸至Mobius 工作站，軟件經過重新計算后給出與TPS 的劑量學差異；讀取首次出束機器日志文件且經過計算后給出計劃整體γ 通過率（圖1a）。Mobius自動驗證軟件系統(tǒng)使用CCCs 算法對經過Monaco 計劃系統(tǒng)MC（Monte Carlo）算法設計傳輸過來的90 例不同部位VMAT 計劃進行二次獨立劑量計算，其中靶區(qū)覆蓋度指90%劑量線覆蓋靶區(qū)體積，對應劑量學差異（Diff）=（Mobius-TPS）/TPS×100%。

圖1 兩種驗證設備圖示

（2）基于Delta4 系統(tǒng)驗證：Delta4 使用前對其在測量機器下進行相對、絕對劑量校準和方向性校準；測量前對加速器進行劑量校準，避免因設備誤差對結果造成干擾。在TPS 中將患者治療計劃移植到CT 掃描的Delta4 模體并歸一到水中重新進行劑量計算產生質量保證（Quality Assurance，QA）計劃，將計劃中總計劃劑量、每單個射野劑量導出至Delta4 軟件；驗證時將模體擺位在治療床上，通過網絡連接至Delta4 軟件電腦，通過Mosaiq 放療管理系統(tǒng)調取患者預放療計劃出束進行測量驗證，驗證結束后軟件通過對測量劑量和QA 計劃劑量進行γ 比較分析得出結果（圖1b）。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件對不同部位腫瘤VMAT 計劃在二次檢查中兩種算法靶區(qū)平均劑量、靶區(qū)覆蓋度差異進行單因素ANOVA 分析；對Mobius 系統(tǒng)和Delta4 設備不同評估標準下γ 通過率行配對t檢驗，所有數據以±s表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同部位腫瘤VMAT計劃兩種不同算法下靶區(qū)劑量學參數差異

Mobius 自動驗證軟件系統(tǒng)使用CCCs 算法對經過Monaco計劃系統(tǒng)MC算法設計傳輸過來的頭頸部、胸部、盆腔部VMAT 計劃進行二次獨立劑量計算，計算結果如表1 所示，兩種算法VMAT 計劃靶區(qū)劑量學差異整體均滿足臨床劑量學要求（＜3%），但不同部位腫瘤間有統(tǒng)計學意義（P=0.013、0.003）；靶區(qū)平均劑量和覆蓋度差異絕對值為頭頸部＞胸部＞盆腔部，且Mobius 軟件比Monaco TPS VMAT 計劃計算劑量普遍偏低。

表1 不同部位兩種劑量算法靶區(qū)劑量學參數差異統(tǒng)計分析（±s，%）

表1 不同部位兩種劑量算法靶區(qū)劑量學參數差異統(tǒng)計分析（±s，%）

部位平均劑量靶區(qū)覆蓋度頭頸部-0.91±1.40-1.71±1.70胸部-0.83±1.36-1.63±1.67盆腔部-0.81±0.67-1.42±0.76 F值4.6046.214 P值0.0130.003

2.2 兩種驗證設備不同標準下γ通過率

Mobius 和Delta4 兩種設備不同評估標準下90 例VMAT 計劃驗證γ 通過率如表2 所示，由表2 可知，Mobius/Delta4 兩種設備頭頸部、胸部、盆腔部3%/3 mmγ 通過率均大于95%，滿足臨床要求；3%/2 mm γ 通過率為94.57%/96.27%、92.14%/95.37%、96.31%/96.72%，高于90%；而2%/2mm γ 通過率普遍低于90%。兩種設備在胸部VMAT 計劃通過率一致性具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。1 例胸部VMAT 計劃兩種設備3%/3 mm γ 通過率結果圖如圖2 所示。

表2 兩種驗證設備不同部位不同標準下計劃γ通過率統(tǒng)計分析（±s，%）

表2 兩種驗證設備不同部位不同標準下計劃γ通過率統(tǒng)計分析（±s，%）

部位標準Delta4Mobiust值P值頭頸部3%/3 mm 98.71±1.40 98.49±1.75 0.608 0.548 3%/2 mm 96.27±2.70 94.57±3.80 1.970 0.059 2%/2 mm 89.57±4.99 88.61±6.36 0.615 0.544胸部3%/3 mm 97.84±1.57 95.99±2.05 4.233 ＜0.001 3%/2 mm 95.37±3.44 92.14±2.99 4.488 ＜0.001 2%/2 mm 89.80±4.81 84.14±5.44 4.440 ＜0.001盆腔部3%/3 mm 98.30±1.40 98.49±0.90 -0.532 0.599 3%/2 mm 96.72±2.58 96.31±2.81 0.645 0.524 2%/2 mm 89.98±5.81 88.82±4.46 0.842 0.407

圖2 1例胸部VMAT計劃兩種設備3%/3 mm γ通過率結果圖

3 討論

放射治療中患者體內劑量計算包含了系統(tǒng)固有的不確定性、不準確性、局限性以及隨機誤差的可能性，研究表明，高度調制或復雜的VMAT 技術可能導致計劃劑量分布和實際測量劑量分布之間存在差異[2]，治療技術和計劃設計復雜性的增加對物理QA 提出更加全面的要求。

一個基于患者特異性的全面QA 計劃應該檢測到整個放射治療過程中可能發(fā)生的任何臨床相關潛在錯誤，從而進行優(yōu)化改進。前期研究發(fā)現，Mobius 自動驗證軟件系統(tǒng)不僅可以利用專有CCCs 算法和參考數據集對TPS 輸出的治療計劃進行二次獨立劑量核查，還可以對基于加速器日志文件進行γ 通過率分析并給出報告[17]。本研究評估了本單位Mobius 軟件在VMAT 驗證中的應用情況，并與現有基于模體測量的Delta4 設備γ通過率進行比較分析。在進行應用研究時，首先對TPS輸出的不同部位腫瘤計劃劑量計算進行了二次核查，通過對兩種系統(tǒng)靶區(qū)平均劑量和90%覆蓋度差異來研究Mobius 軟件劑量計算的可靠性。結果發(fā)現，雖然不同部位VMAT 計劃兩種算法下靶區(qū)劑量學差異具有統(tǒng)計學意義，但偏差均滿足臨床劑量學差異小于3%的要求，其中盆腔部位差異最小，分析原因可能是MC 算法和CCCs 算法對組織密度變化處理不同。Mobius 算法的可靠性為兩種設備比較提供了基礎，γ 分析是將點劑量差異與距離一致性相結合的評估方法。在對Mobius和Delta4 不同評估標準下γ 通過率研究時可以看出，3%/3 mm 標準時兩種驗證設備γ 通過率均大于95%，符合臨床驗證要求，而2%/2 mm 由于過于嚴苛未能通過90%的標準；兩種設備在頭頸部和盆腔部3%/3 mm、3%/2 mm、2%/2 mm 這3 種γ 分析標準下具有高一致性（P＞0.05），但在胸部VMAT 計劃驗證時γ 通過率間具有統(tǒng)計學差異。

Mobius 軟件是基于患者掃描CT 重建計算的，而Delta4 是基于均勻模體，由于胸部計劃肺與周圍組織密度變化大、靶區(qū)體積大等原因提升了計劃的復雜度，同時可能增大了這兩種方法之間的差異。雖然胸部VMAT計劃中兩種設備偏差具有統(tǒng)計學意義，但γ 通過率均滿足3%/3 mm（＞95%）、3%/2 mm（＞90%）的臨床計劃驗證標準，且具有良好的一致性。結果表明，Mobius系統(tǒng)在VMAT 驗證方面與基于模體測量的Delta4 設備整體表現相似，但兩者在不同部位VMAT 計劃驗證通過率上仍存在差異。此外，Au 等[4]在人為引入誤差對Mobius 軟件進行研究時發(fā)現，其在QA 特異性檢測方面比較敏感，本研究中也得以驗證。研究中對低γ 通過率計劃分析時發(fā)現，Delta4 設備在Mobius 軟件指示驗證時獨立鉛門和小機頭小均方根偏差下通過率變化不大。

基于模體測量的計劃驗證通常是通過對輻照后模體實際測量劑量與TPS QA 計劃劑量進行對比來判斷計劃是否達到臨床質控要求。然而基于模體的QA 方法費時費力，缺乏患者特異性，同時還可能會引入人為擺位偏差對結果進行干擾，且多數為集成結果。對于失敗結果需要耗費大量時間去分析，無法直接確定根本原因。Mobius 自動驗證系統(tǒng)不僅采用獨立算法對TPS 信息傳遞進行了二次檢查，且對傳輸的3D 劑量進行了全面的定量評估，同時在不影響正常治療的情況下自動讀取加速器日志文件對患者解剖劑量進行詳細評估，提高了患者QA 特異性和臨床工作效率，這在本研究中也得以證實。雖然Mobius 與傳統(tǒng)基于模體的QA 在某些情況下表現出良好的一致性，但基于日志文件的QA 能否完全取代傳統(tǒng)的QA 和作為一個獨立的重新計算系統(tǒng)與當前的QA 標準相比表現如何仍是當前物理學研究的重點[18-19]，為此Han 等[20]也提出了交叉驗證的思路。在本研究中為了提高患者質控特異性，更好地識別患者VMAT 計劃特定錯誤來源，每次QA 前都對加速器進行了嚴格的質控。未來針對Mobius 自動軟件在VMAT 計劃驗證上取代傳統(tǒng)模體方法和在胸部腫瘤驗證的可行性方面，仍需要納入更多的病例和方法對其特征和局限性進行研究并進行改進。

4 結論

本研究結果表明，在3%/3 mmγ 評估標準下，Mobius 自動驗證系統(tǒng)與基于模體的Delta4 驗證設備具有良好的一致性，可以應用于VMAT 計劃驗證，但不同部位腫瘤計劃間的差異需要引起注意。本研究對該系統(tǒng)不同部位腫瘤VMAT 計劃驗證中的劑量學差異分析和γ 通過率一致性評估，為Mobius 用戶在臨床應用方面提供了技術參考。