錢舒華，龔一謙，王娜，周天純，丁焱

（復旦大學附屬婦產科醫(yī)院，上海 200090）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期間是最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢。國際糖尿病聯(lián)盟最新數據顯示[1]，2021年全球GDM發(fā)病率為16.7%，中國GDM發(fā)病率為14.7%[2]。越來越多證據顯示，GDM給患者及其子代帶來諸多近期和遠期不良影響。盡管GDM患者產后短期內糖代謝可能會恢復正常，但遠期發(fā)生2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、代謝綜合征及心血管疾病等風險會增加[3]。更有研究顯示，有GDM病史者再次妊娠時GDM復發(fā)的風險將增加10倍以上[4]，約30%～84%有GDM病史者將在再次妊娠時復發(fā)GDM[5]。因此，對GDM患者產后開展有效干預措施以預防T2DM或GDM復發(fā)十分重要。本研究依據Arksey等[6]制訂的范圍綜述框架，對GDM患者產后開展干預措施以預防發(fā)展為T2DM或再次妊娠時復發(fā)GDM的研究進行系統(tǒng)審查，指出該領域研究現(xiàn)存的問題，旨在為今后GDM患者產后糖代謝規(guī)范管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題 通過前期查閱文獻明確研究問題：①當前針對GDM患者產后糖代謝異常預防性措施有哪些？②這些預防性干預措施應用效果如何？③影響產后糖代謝異常風險認知和管理的因素有哪些？

1.2 文獻檢索 采用主題詞和自由詞結合進行檢索，以“diabetes/gestational diabetes/gestational diabetes mellitus/GDM”“postpartum/postnatal/maternal/puerperia/parturient/two child/re-pregnancy/perinatal/peripartum”“intervention/therapy/prevent*/lifestyle”“prior/history/previous”在PubMed、Medline、Web of Science、Cochrane Library、JBI、Embase數據庫中檢索；以“糖尿病/妊娠期糖尿病”“產后/產婦/二胎/再次妊娠/圍產期”“干預/預防/護理”在中國知網、萬方、維普和中國生物醫(yī)學數據庫中檢索。檢索時限為建庫至2021年11月1日。

1.3 文獻納入與排除標準 納入標準：①中文和英文文獻；②研究對象為既往有GDM者；③內容主要涉及對GDM者產后開展干預措施以預防發(fā)展為T2DM或再次妊娠時復發(fā)GDM；④研究設計包括隨機對照試驗、類實驗性研究、隊列研究、病例對照研究、預實驗、質性研究、研究計劃、證據總結、標準和政府文件等。排除無法獲得全文和重復發(fā)表的文獻。

1.4 文獻篩選 將檢索到的文獻題錄導入NoteExpress去重，由2名經循證護理培訓的研究者根據納入和排除標準通過閱讀文題和摘要獨立進行初篩，再閱讀全文進行二次篩選。篩選過程中如遇分歧，與第3名研究者討論解決，最終確定符合標準的文獻。

1.5 文獻資料提取 由2名研究者使用標準化表格對納入文獻獨立進行數據提取，遇分歧時與第3名研究者討論。根據文獻類型分為原始研究數據提取表和二次文獻數據提取表，原始研究數據提取表內容包括作者、發(fā)表年份、國家、研究設計、研究目的、研究對象、樣本量、干預/暴露措施、對照/非暴露措施、干預時長、結局指標等，二次文獻數據提取表內容包括作者、年份、國家、研究設計、納入文獻（篇）/專家人數（名）、樣本量、干預策略、研究結果等，分別進行匯總分析。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果 初步共檢索到3 224篇文獻，按照文獻納入排除標準最終納入90篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻發(fā)表于2008－2021年，文獻特征詳見表1。

表1 納入文獻特征總結（N=90）

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 GDM患者產后糖代謝相關預防性干預措施

2.2.1 產后糖代謝篩查 17篇文獻[7-23]表明GDM患者產后應定時篩查血糖，其中13篇為原始研究、2篇為系統(tǒng)評價、2篇為指南；關于建議GDM患者產后定時篩查血糖的時間不同，建議最早為產后4周[22]，最晚不超過產后1年[10,18]。提醒GDM患者產后定時篩查血糖的形式多樣，包括電話[8-12,17,23]、短信[7,15-16]、電子郵件[8-9,12,23]、信函[9,11,23]、檢驗申請單[8,13-14]、語音提醒[8]、口頭提醒[11]、傳真[12]和電子提醒系統(tǒng)[23]，提醒的對象絕大部分是患者，少部分是醫(yī)務人員。3篇文獻[7-8,16]表示干預后GDM患者產后篩查血糖篩查率并沒有明顯提高，7篇文獻[9,11-14,17-18]表示干預后GDM患者產后血糖篩查率顯著提高，提示個性化提醒會更有針對性。

2.2.2 飲食療法 5篇文獻[24-28]提到了飲食療法對GDM患者產后控制血糖水平的效果，均為原始研究，干預時間1～12月。研究結果顯示，均衡飲食療法[24,28]、2010年替代健康飲食指數[26]、替代地中海飲食[26]、停止高血壓飲食[26]和低生糖指數健康飲食[27]均能幫助有GDM病史者降低血糖水平、改善糖代謝，其中低生糖指數健康飲食[27]對空腹胰島素水平較高者在改善血糖和減輕體質量方面均表現(xiàn)出積極作用。間歇性能量限制飲食[25]和連續(xù)能量限制飲食[25]都能顯著減輕體質量，兩者間沒有差異，但從長遠來看，連續(xù)能量限制飲食更有助于養(yǎng)成健康的飲食習慣。結果表明，獨立于其他生活方式因素，單純改善飲食質量可能會改善GDM患者的血糖水平、減輕長期體質量的增加。

2.2.3 運動干預 4篇文獻[29-32]評估了GDM患者產后開展運動的可行性及有效性，均為原始研究，干預時間12周至12個月。結果顯示，基于社會認知理論的個性化鍛煉計劃干預12周后，GDM患者體質量、體脂和血糖水平沒有隨時間顯著變化[29]；接受結構化行為干預的GDM患者雖然體力活動有所增加，但與僅進行日?；顒拥膶φ战M相比增加的活動量比較，差異并不顯著[32]。研究顯示[31]當總體力活動水平增加7.5代謝當量-h/w或以上時，有GDM病史者后期患T2DM的風險顯著降低。提示若想通過運動改善GDM患者產后血糖水平，運動需達到一定的強度和時間。

2.2.4 母乳喂養(yǎng) 6篇文獻[33-38]提及了GDM患者產后母乳喂養(yǎng)強度及持續(xù)時間對產后患糖尿病風險的影響，其中4篇為原始研究，2篇為系統(tǒng)評價和Meta分析。追蹤時間跨度為1～19年，結果一致認為較高的泌乳強度和較長的母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間可以有效降低有GDM病史者產后發(fā)生糖尿病前期和糖尿病的風險。

2.2.5 綜合干預 44篇文獻提及了綜合干預對GDM患者產后發(fā)生糖尿病風險的影響，其中42篇為原始研究、7篇為系統(tǒng)評價和Meta分析、7篇為指南、1篇為指南整合、1篇為專家共識。干預時間3個月至3年，干預措施包括定期隨訪和復查、調整生活方式、改變飲食習慣、運動鍛煉、母乳喂養(yǎng)、伴侶等社會支持及藥物治療等。大多數研究干預形式為一對一進行，部分研究干預形式為小組會議或輔以電話咨詢。4篇文獻[18,39-41]借助網站平臺或移動程序開展干預，2篇文獻[42-43]使用可穿戴設備測量參與者的身體活動水平。電話干預具有較強的靈活性，是研究對象持續(xù)參與研究的強大推動力，得到較多認可；而團體干預在可訪問性、保密性和兒童保育方面面臨較多障礙。此外，大多數研究表明研究對象招募率低，提示GDM患者產后參與度低，對該人群實施干預存在挑戰(zhàn)?？傮w而言，生活方式干預有助于控制體質量、腰圍和BMI，明顯改善血糖、血脂水平和胰島β細胞分泌功能及胰島素抵抗，恢復早期胰島素分泌相，提高胰島素敏感性，有效預防GDM患者產后遠期T2DM的發(fā)生。

2.3 GDM患者產后糖代謝風險認知和管理障礙 14篇文獻[44-57]提及了有GDM病史者對產后患T2DM風險的認知、健康信念和行為及開展糖代謝管理面臨的障礙。大多數研究對象在診斷為GDM時出現(xiàn)了悲傷、內疚和自責的情緒，但認為未來患T2DM的風險仍較低；渴望改變生活方式，但面臨挑戰(zhàn)，需要社會支持。產后糖代謝干預障礙可以分為個人因素和系統(tǒng)因素。個人因素包括路途不便、身體不適、健康教育知識和意識不足、時間限制、擔心嬰兒、缺乏決策權和家庭支持及遺忘等；系統(tǒng)因素包括與預約和治療相關的不便、缺乏充足便利的醫(yī)療保健設施致等待時間過長、缺少訓練有素的醫(yī)療保健提供者、轉診系統(tǒng)不健全等。

3 討論

3.1 GDM患者產后進行糖代謝篩查是開展個性化預防產后出現(xiàn)糖代謝異常的重要干預基礎 有GDM病史者產后發(fā)生代謝綜合征、再次妊娠時復發(fā)GDM和出現(xiàn)T2DM的風險均顯著增加。對GDM患者產后及時進行血糖篩查并給予針對性指導和干預，是提高其產后對相關疾病發(fā)生風險認知水平，預防、延緩或控制糖代謝異常的重要前提。2021年美國糖尿病協(xié)會建議有GDM病史者產后4～12周和之后每1～3年進行1次隨訪糖代謝篩查，持續(xù)評估糖代謝狀態(tài)[58]。但由于來自個人、社區(qū)和政策制度層面種種障礙因素的存在，GDM患者產后糖代謝篩查的依從性較低，僅38.4%的GDM患者在產后6個月內接受了糖代謝篩查[59]。提醒系統(tǒng)已被證明是改善衛(wèi)生專業(yè)人員行為和醫(yī)療保健過程的潛在策略[60]，但不同研究之間效果存在差異。電話等個人提醒方法比信件更有效[9,23]，多次提醒效果優(yōu)于單次提醒[14]，與單獨提醒GDM患者或醫(yī)師相比，同時提醒GDM患者和醫(yī)師并不會顯著提高GDM患者產后糖代謝篩查率[12]。此外，社會經濟處于劣勢的GDM患者產后因缺乏時間、金錢和社會資源等會影響其糖代謝篩查參與度[19]；同時，超重、受教育程度較低的GDM患者產后因害怕被診斷出糖尿病參與糖代謝篩查的可能性較小。因此，可強調糖代謝篩查的益處，減少對自身風險認知的不確定性[19]。連續(xù)性血糖管理加強了醫(yī)患間的關系，有助于提高GDM患者產后血糖篩查的參與度，在干預中建議納入與患者已建立關系的醫(yī)療保健團隊，加強跨衛(wèi)生保健部門的合作管理和支持[19]，可在出院記錄中加入GDM診斷和后續(xù)治療計劃，推薦產后及時進行糖代謝篩查[7]。

3.2 以改變生活方式為核心的干預對預防GDM患者產后出現(xiàn)糖代謝異常顯示出積極效果，但需要解決干預對象依從性和執(zhí)行率低的問題 在有GDM病史者中開展產后飲食、運動、母乳喂養(yǎng)等生活方式干預對預防T2DM及心血管疾病有積極作用。研究發(fā)現(xiàn)，和對照組相比，生活方式干預組產后糖尿病發(fā)病率降低50%[61]，且產后越早開始干預，發(fā)病率降低幅度越大，這可能和孕期生活方式改變帶來的動力延續(xù)性有關[62]。也有一些研究發(fā)現(xiàn)，有GDM病史者產后開展身體活動沒有明顯改善血糖水平，可能和活動時間短和強度低有關，此階段患者需要努力平衡優(yōu)先事項并受時間限制，相對在家人照顧下，飲食行為可能比身體活動行為更容易改變[63]。WHO提倡[64]嬰兒在最初6個月予以純母乳喂養(yǎng)。相較人工喂養(yǎng)，混合喂養(yǎng)和純母乳喂養(yǎng)對產后糖尿病的發(fā)生皆有保護作用，且純母乳喂養(yǎng)的保護作用可能更大[37]。綜上，以飲食、運動和母乳喂養(yǎng)為主的綜合干預方式可以給有GDM病史者帶來更多益處，降低發(fā)生前驅期糖尿病和糖尿病的風險。此外，隨著產假結束和工作需求，GDM患者飲食種類和量、體力活動可能會發(fā)生變化，且哺乳也會受到影響，需要動態(tài)調整干預方案[65]。對GDM知識及風險了解較少，產后重心偏向嬰兒和家庭，缺乏時間、動力和社會支持及產后可能面臨情緒困擾會導致GDM患者減少訪問醫(yī)療保健系統(tǒng)的次數[66]。因此，如何克服物理空間限制以對目標人群進行評估、教育、指導和督促并確保干預時長均需充分考慮，這也是干預能否見效的關鍵所在。基于應用程序的網絡技術具有靈活性、資源依賴程度較低且適合大規(guī)模開展等優(yōu)勢，可在家中任何時間進行線上訪問，以增加健康促進服務的可用性[66]。此外，開展營養(yǎng)教育、伙伴/團體鍛煉、帶托兒服務的健身房和家庭鍛煉設備、增強相關醫(yī)務人員的責任心[45]也能促進產后健康生活的實施。GDM患者也強調了社會和情感支持的重要性，特別是伴侶的支持[49]，提示需要將伴侶納入干預中。家庭輪盤[66]是一個互動對話工具，強調健康促進者與家庭成員間的密切合作，以提高家庭健康素養(yǎng)、促進積極的家庭氛圍，提高健康行為改變相關社會支持。在健康行為領域，國內外存在不同層面（個體、群體等）的相關理論（如社會生態(tài)模型、社會認知理論和計劃行為理論等），其在改善GDM患者生活方式上運用的效果較好。

3.3 不足及未來發(fā)展方向 現(xiàn)階段由于來自個人和系統(tǒng)的種種障礙因素存在，有GDM病史者產后糖代謝篩查的依從性仍然很低。相關研究干預模式缺少科學理論支持，管理團隊沒有連續(xù)性，產前產后干預大多為不同人員，且缺少對干預成本的效益評價，導致干預效果不佳且不全面?，F(xiàn)有研究大多關注有GDM病史者T2DM發(fā)生情況，隨著三胎政策的開放，未來研究還需關注再次妊娠時GDM的復發(fā)情況，并通過混合研究方法，分析綜合干預實施過程中的不足和遇到的障礙。以生活方式為核心的綜合干預在有GDM病史者中取得了初步成效，今后需從以下兩方面深入探究。①多途徑結合，探究基于理論基礎的個性化需求提供定制化干預的策略。首先，在科學理論基礎上，結合GDM患者個體需求，設計符合行為決策的干預模式，包括前期對GDM患者的血糖進行篩查，優(yōu)先安排產前已建立聯(lián)系的醫(yī)務人員參與干預，確保管理連續(xù)性，增加患者參與度。以網絡干預為主，聯(lián)合社區(qū)干預，并將患者家屬納入進來，以增加整個干預的可執(zhí)行性。②拓展對綜合干預的全面效果評估，并進行衛(wèi)生經濟學評價。需考慮時間、人力和成本效益，為實現(xiàn)對有GDM病史者干預的普適化提供依據。

4 結論

GDM患者產后糖代謝相關預防性干預措施主要包括血糖篩查、飲食療法、運動干預、母乳喂養(yǎng)、生活方式綜合干預，干預的有效性和可行性已得到初步證實，還需進一步對成本效益進行評估。影響GDM患者產后糖代謝異常風險認知和管理的障礙因素較多，建議通過網絡信息技術建立監(jiān)測提醒和干預系統(tǒng)，并將患者家人一同納入干預，以提高GDM患者產后糖代謝篩查隨訪依從性；同時，構建基于需求的科學合理、規(guī)范化產后綜合干預系統(tǒng)，預防GDM患者產后發(fā)生T2DM或再次妊娠時復發(fā)GDM。