魏騰騰,楊旭光,鄧云鵬,何廣帥,薛晶晶,劉玫君,張衛(wèi)星

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州 450008;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,鄭州 450008)

術(shù)后胃腸功能紊亂(postoperative gastrointestinal dysfunction, POGD)是腹部手術(shù)后出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音消失、肛門排氣排便困難、腹部疼痛、呃逆等癥狀[1]的一種胃腸道急性病理改變,以胃腸道黏膜損傷、胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征[2]。腹部手術(shù)后胃腸道黏膜受損,巨噬細(xì)胞釋放大量炎癥因子,局部及全身產(chǎn)生炎癥反應(yīng),加上術(shù)中機(jī)械牽引、術(shù)后禁食、長期臥床等可導(dǎo)致腹腔臟器運(yùn)動(dòng)功能障礙、胃腸功能失調(diào),甚至誘發(fā)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[3]。近年研究表明,腹部術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀的概率達(dá)30%,嚴(yán)重者POGD 的發(fā)生率甚至可達(dá)70%[4];根治性膀胱切除術(shù)的患者腸梗阻發(fā)生率達(dá)25%[5];結(jié)腸切除術(shù)患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率為10.2%[6];美國一項(xiàng)有160余家醫(yī)院參與的大規(guī)模調(diào)查顯示,實(shí)施腹部手術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率約為19%[7],嚴(yán)重影響患者術(shù)后住院時(shí)間,故術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的快慢對(duì)POGD 患者機(jī)體恢復(fù)具有重要意義。據(jù)文獻(xiàn)和臨床病例調(diào)查,單純的術(shù)后常規(guī)護(hù)理、藥物治療或依靠胃腸功能的自然恢復(fù)難以達(dá)到短時(shí)間內(nèi)減少或消除POGD 所造成的并發(fā)癥的目的,而在此基礎(chǔ)加以針灸治療的患者惡心、嘔吐、排便困難等發(fā)生率明顯降低,治愈時(shí)間明顯縮短,療效顯著且無不良反應(yīng),在臨床上已廣泛應(yīng)用。故筆者通過對(duì)針灸治療POGD 的相關(guān)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,總結(jié)其常用穴規(guī)律,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫以“POGD”“術(shù)后胃腸功能障礙”“針刺”“針灸”“電針”“針?biāo)帯薄搬樂ā睘闄z索詞,英文數(shù)據(jù)庫以“postoperative gastrointestinal dysfunction”“POGD”“acupuncture”“acupuncture and moxibustion” “ electroacupuncture”“acupuncture medicine”“acupuncture method”為檢索詞搜集整理中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed)[8]及PubMed 數(shù)據(jù)庫2012—2022 年近10 年公開發(fā)表的文獻(xiàn),手動(dòng)篩選并納入數(shù)據(jù)庫。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為明確診斷為POGD 的患者,即《外科學(xué)》[1]定義;干預(yù)措施為針刺或針刺聯(lián)合其他治療措施;對(duì)照措施可為空白組、中藥治療、術(shù)后常規(guī)護(hù)理、穴位貼敷聯(lián)合其他療法等;結(jié)果為針刺干預(yù)POGD 有效的研究;文獻(xiàn)類型為針刺POGD 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)取信息最全的1 篇;綜述類、研究進(jìn)展、理論探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)人驗(yàn)案等;研究對(duì)象為非腹部手術(shù)后的患者;針刺干預(yù)POGD 無效的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

為確保數(shù)據(jù)全面且準(zhǔn)確,本研究數(shù)據(jù)為兩名研究員交叉核對(duì);為方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),將納入文獻(xiàn)中的腧穴名稱按照《腧穴名稱與定位:GB/T 12346—2006》[9]進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)納入文獻(xiàn)處方中腧穴及其歸經(jīng)進(jìn)行頻次、頻率分析;應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)納入腧穴進(jìn)行聚類分析; 基于 SPSS Modeler 18.0 中的Apriori 算法對(duì)高頻腧穴進(jìn)行規(guī)則關(guān)聯(lián)分析[10],篩選出強(qiáng)關(guān)聯(lián)腧穴組合并繪制復(fù)雜關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

此研究共檢索到1 228 篇針刺治療POGD 的相關(guān)文獻(xiàn),通過嚴(yán)格篩選最終納入文獻(xiàn)382 篇,提取處方392 個(gè),涉及腧穴94 個(gè),總頻次為1 660 次。文獻(xiàn)篩選圖見圖1。

圖1 POGD 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 針灸療法分析

納入文獻(xiàn)中針灸療法共 7 類,依次為針刺(237篇)、電針(105篇)、溫針灸(26篇)、撳針(8篇)、穴位埋線(6 篇),包括單純療法(236 篇)和聯(lián)合療法(146 篇),聯(lián)合療法多為單純針灸療法與藥物(中藥居多)、穴位貼敷、艾灸、推拿、耳穴等聯(lián)合治療。其中排名前三的治療方法分別是單純針刺(139 篇)、針?biāo)幉⒂?83 篇)、單純電針(64 篇)?，F(xiàn)對(duì)最常用的3 種針灸療法進(jìn)行分析,足三里、上巨虛在針刺中的使用頻次占比明顯高于針?biāo)幉⒂煤碗娽?其余腧穴無明顯差異。詳見表1。

表1 POGD 治療方法分析

2.3 腧穴使用頻次分析

分析得針灸治療POGD 腧穴使用頻次＞10 的腧穴共21 個(gè),總頻次為1 458,占比87.82%。表格顯示出現(xiàn)頻次最高的是足三里(364 次,21.92%),其次是上巨虛(180 次,10.84%),內(nèi)關(guān)(139 次,8.37%)。出現(xiàn)頻次位于前八的腧穴分別是足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)、三陰交、天樞、下巨虛、中脘、合谷,8 個(gè)穴位總頻次為1 151,占比69.33%。詳見表2。

表2 針灸治療POGD 腧穴頻次(＞10)

2.4 腧穴歸經(jīng)分析

針灸治療POGD 腧穴歸經(jīng)頻次較高的是胃經(jīng)、脾經(jīng)、任脈、心包經(jīng)、大腸經(jīng)。其中使用頻次位列前三的分別為胃經(jīng)(818 次,49.28%),涉及21 個(gè)腧穴;脾經(jīng)(193次,11.63%),涉及7個(gè)腧穴;任脈(185次,11.14%),涉及9 個(gè)腧穴。根據(jù)納入處方分析,針灸治療POGD 的腧穴廣泛分布于十四正經(jīng),涉及經(jīng)外奇穴,其中足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)腧穴數(shù)量及頻次較高。詳見表3。

表3 針灸治療POGD 腧穴歸經(jīng)

2.5 腧穴分布部位分析

針灸治療POGD 的腧穴大多分布在四肢部、胸腹部。其中下肢部頻次最高(950 次,57.23%),涉及26 個(gè)腧穴;其次是胸腹部(358 次,21.57%),涉及30 個(gè)腧穴;上肢部(278 次,16.75%),涉及17 個(gè)腧穴。詳見表4。

表4 針灸治療POGD 腧穴分布部位

2.6 特定穴分析

所納入處方中的94 個(gè)腧穴包括57 個(gè)特定穴。使用頻次較高的分別是下合穴(636 次,38.31%),涉及3 個(gè)腧穴;五輸穴(556 次,33.49%),涉及17 個(gè)腧穴;交會(huì)穴(269 次,16.20%),涉及 10 個(gè)腧穴;募穴(248 次,14.94%),涉及8 個(gè)腧穴。詳見表5。

表5 針灸治療POGD 特定穴分布

2.7 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

基于Apriori 算法分析處方中腧穴如表5 所示,設(shè)置最低條件支持度10%,最小規(guī)則置信度90%,最大前項(xiàng)數(shù)2[11],得出關(guān)聯(lián)規(guī)則23 條。表格顯示,支持度最高的是足三里-上巨虛,支持度為45.41%,置信度為97.19%,說明在納入的所有針灸治療POGD 的處方中,至少有45%的處方同時(shí)選用足三里、上巨虛,并且處方中選取前項(xiàng)上巨虛的條件下選取后項(xiàng)足三里的概率至少達(dá)到97%。其中兩穴組合共7 條,包括足三里-上巨虛、足三里-內(nèi)關(guān)、足三里-三陰交、上巨虛-下巨虛等;3 穴組合共14 條,包括足三里-下巨虛-上巨虛、足三里-內(nèi)關(guān)-上巨虛、足三里-三陰交-上巨虛、足三里-內(nèi)關(guān)-天樞、上巨虛-下巨虛-三陰交等。詳見表6,圖2。

表6 針灸治療POGD 處方中高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 針灸治療POGD 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.8 聚類分析

經(jīng)過對(duì)頻率≥30 的12 個(gè)腧穴進(jìn)行聚類如圖3 所示,分析可得出腧穴組合可分為4 類,足三里;內(nèi)關(guān);上巨虛、下巨虛;關(guān)元、氣海、陰陵泉、合谷、太沖、天樞、中脘、三陰交。

圖3 針灸治療POGD 腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

術(shù)后胃腸功能紊亂(POGD)是臨床腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥,屬于中醫(yī)學(xué)“腸癖”“腹痛”“嘔吐”“呃逆”“痞滿”“便秘”等范疇,病位涉及脾、胃、大腸、小腸等臟腑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,手術(shù)屬金刃所傷,外邪和手術(shù)金刃損傷人體正氣導(dǎo)致機(jī)體氣血虧虛、氣機(jī)紊亂,引起脾胃不和、升降失調(diào)從而出現(xiàn)胃腸功能紊亂[12];其次,術(shù)后患者常伴有情志抑郁,引起肝失疏泄、肝郁乘脾,且術(shù)后患者體虛久病,運(yùn)化無力,氣血津液停滯形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物而損傷脾胃[13]。而經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通上下的通路系統(tǒng),正如《靈樞·經(jīng)脈》中所說“經(jīng)脈者,所以能決生死,處百病,調(diào)虛實(shí),不可不通”,所以在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加上針刺治療對(duì)促進(jìn)POGD 患者短時(shí)間內(nèi)治愈具有重要作用。

研究結(jié)果顯示,足三里是針灸治療POGD 最常用的腧穴,為胃經(jīng)合穴、胃之下合穴,是四總穴“肚腑三里留”之首穴?！鹅`樞·九針十二原》中提到“陽明合穴,足三里也。刺之可以清胃腸,故能取濁氣之在中者”,《針灸聚英·卷一》提到足三里“主胃中寒……臟氣虛憊,真氣不足,大便不通”等,所以針刺足三里可以起到調(diào)和脾胃、通降腸腑、扶正祛邪等作用。其次是大腸之下合穴上巨虛、內(nèi)關(guān)、三陰交、天樞,研究發(fā)現(xiàn)電針上巨虛可明顯改善大鼠排便緩慢癥狀,提高小腸慢波頻率和幅度,具有改善小腸動(dòng)力、促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用[14];內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴,心下即為胃脘,且內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴之一,通于陰維脈會(huì)合于心、胸、胃,可以治療脾胃病變;三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,不僅能運(yùn)脾除濕,醒脾和胃,而且對(duì)胃腸功能具有雙向良性調(diào)節(jié)作用;天樞位于腹部,為大腸募穴,是臟腑之氣匯聚之處,而且實(shí)驗(yàn)表明不同頻率電針天樞可以促進(jìn)術(shù)后腸麻痹小鼠胃腸動(dòng)力的恢復(fù),并降低血清炎性因子的表達(dá),故可有效改善胃腸功能[15]。

胃經(jīng)和脾經(jīng)是針刺治療POGD 最常用的經(jīng)脈,其次是任脈;下肢部和胸腹部腧穴使用頻率最多。胃腸功能紊亂與脾胃密切相關(guān),脾胃經(jīng)脈循行經(jīng)過大腸、小腸,且足陽明胃經(jīng)多氣多血,選用脾經(jīng)、胃經(jīng)治療該病不僅能達(dá)到調(diào)理脾胃的作用,還可補(bǔ)足術(shù)后患者正氣不足,起到補(bǔ)益氣血、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的療效;任脈起于胞中,其主干行于前正中線,循毛際,入腹里,上關(guān)元[16],體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過、主治所及”的治療原則。特定穴中下合穴使用頻率最高,其次是五輸穴、交會(huì)穴、募穴等。下合穴是六腑之氣下合于下肢的足三陽經(jīng)腧穴,即“合治內(nèi)腑”理論,依據(jù)POGD 臨床表現(xiàn),而取其相應(yīng)的下合穴治療,如胃病取足三里,大腸病取上巨虛等。五輸穴中合穴使用頻率最高,尤其與本病密切相關(guān)的脾胃經(jīng)合穴,合主逆氣而泄,胃氣上逆則嘔吐便秘,脾氣上逆則噯氣腹脹,所以選用其合穴可以達(dá)到調(diào)理脾胃升降的作用。

針灸治療POGD 方法多樣,其中單純針刺、電針和針?biāo)幉⒂米顬槌Ｓ?。針刺和針?biāo)幉⒂贸Ｓ眠x穴基本相似,足三里、上巨虛在針刺中的使用頻次占比明顯高于針?biāo)幉⒂煤碗娽?而電針同時(shí)又重視中脘的使用。研究表明,針刺不僅對(duì)低張力、運(yùn)動(dòng)遲緩的腸道有興奮作用而且對(duì)高張力、運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)的腸道有抑制作用,既可加速腸道蠕動(dòng)也可解除其病理性痙攣[17];針?biāo)幉⒂茂煼ㄒ灾兴幘佣?以通下為主補(bǔ)益為輔為治療原則,如厚樸、木香、大黃、陳皮、白術(shù)、黃芪等,可有效改善POGD患者術(shù)后惡心、嘔吐等癥狀,使其白細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常,提高機(jī)體淋巴細(xì)胞數(shù)量,對(duì)外周白細(xì)胞變化具有雙向良性調(diào)節(jié)作用[18];電針刺激穴位能夠準(zhǔn)確地掌握刺激參數(shù),與不通電組相比術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生率明顯降低,術(shù)后正常飲食、排氣、排便及腸鳴音的恢復(fù)時(shí)間縮短,多項(xiàng)炎性指標(biāo)明顯降低[19],療效顯著。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,得出22 條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則,其中足三里-上巨虛、足三里-內(nèi)關(guān)、足三里-三陰交、足三里-天樞、上巨虛-下巨虛支持度較高。足三里-上巨虛、上巨虛-下巨虛的配伍是“合治內(nèi)腑”的體現(xiàn),內(nèi)臟與穴位區(qū)或體表的神經(jīng)節(jié)段的交匯與重疊是針灸治病的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ),依據(jù)足三里穴區(qū)以及盲腸的傳入神經(jīng)標(biāo)記細(xì)胞的節(jié)段性分布顯示,足三里與盲腸區(qū)重疊,所以配伍足三里對(duì)治療胃腸功能障礙有重要意義[20]。有實(shí)驗(yàn)表明電針刺激腸易激綜合征大鼠足三里、內(nèi)關(guān)均可降低其糞便含水量、腸道蠕動(dòng)頻率,還可減輕炎性反應(yīng)、修復(fù)腸道超微結(jié)構(gòu),增強(qiáng)機(jī)體免疫力,其中足三里效果最佳[21]?！夺t(yī)學(xué)入門·內(nèi)卷》中提到“惡心嘔吐膈噎,俱瀉足三里、三陰交。虛甚者,補(bǔ)氣海”,足三里與交會(huì)穴三陰交配伍,具有雙向良性調(diào)整作用,可起到降逆止嘔、補(bǔ)益脾胃之效。近年實(shí)驗(yàn)顯示電針刺激足三里、天樞可改善術(shù)后腸麻痹小鼠胃腸動(dòng)力,其機(jī)制可能與改善小鼠腸道局部炎性反應(yīng)有關(guān)[22],所以足三里配伍募穴天樞也可對(duì)POGD 患者起到較好療效。

聚類分析結(jié)果表明針灸治療POGD 的常用腧穴可分為四大類。第一、二類分別是內(nèi)關(guān)、足三里。足三里為補(bǔ)益首選穴位且為病變臟腑本經(jīng)穴,內(nèi)關(guān)具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用,并且針刺內(nèi)關(guān)、足三里可減少對(duì)消化道黏膜的損傷,促進(jìn)胃腸道黏膜的修復(fù),能有效緩解甚至預(yù)防術(shù)后胃腸反應(yīng)[23]。第三類為上巨虛、下巨虛,二穴均為病變腸腑之下合穴,實(shí)驗(yàn)顯示針刺上巨虛可使大鼠腸微循環(huán)腸系膜血管管徑呈縮小趨勢(shì),減慢血流,對(duì)腸微循環(huán)具有良性影響[24]。第四類為關(guān)元、氣海、陰陵泉、合谷、太沖、天樞、中脘、三陰交,是以局部選穴及病變臟腑本經(jīng)、表里經(jīng)為選穴依據(jù)。有學(xué)者[25]認(rèn)為針刺四關(guān)穴能促進(jìn)子宮全切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、加快肛門排氣排便,且具有良好的止痛效果,且POGD 患者以“正氣虧損、氣血紊亂”為主要病理機(jī)制,配伍太沖、合谷可以調(diào)暢氣血、鼓舞正氣?！夺樉募滓医?jīng)·足太陰厥脈病發(fā)溏泄下痢第五》:“飧泄,補(bǔ)三陰交,上補(bǔ)陰陵泉,皆久留之,熱行乃止?！贬槾屉p側(cè)天樞、上巨虛又可顯著降低腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)等炎性因子以減輕胃腸炎性反應(yīng)[26],數(shù)穴合用,效如桴鼓。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析結(jié)果可得,第一、二、三類腧穴與核心穴對(duì)基本吻合,故足三里-內(nèi)關(guān)-上巨虛-下巨虛可能為POGD 的基礎(chǔ)選穴。

綜上所述,針灸POGD 的選穴規(guī)律表現(xiàn)在,重視病變臟腑本經(jīng)選穴、局部選穴及特定穴的使用;治療方法以針刺、電針及聯(lián)合中藥為主;核心選穴為足三里-內(nèi)關(guān)-上巨虛-下巨虛。針刺相對(duì)更加安全、經(jīng)濟(jì)、便捷,它既符合中國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展需求,也是促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸恢復(fù)的必要手段。但此研究仍存在不足之處,在術(shù)后常規(guī)護(hù)理、藥物的基礎(chǔ)上治療POGD 的方法除了針刺以外,還有艾灸、拔罐、穴位注射等,且大部分文獻(xiàn)在選穴時(shí)并未進(jìn)行辨證,所以針灸治療POGD 選穴及配穴仍值得進(jìn)一步探討,以期提供更加客觀的參考,達(dá)到更好的臨床指導(dǎo)。