馬 宏 侯惠民 吳鵬杰 王 淼 張耀光 萬 奔 劉 明

(北京醫(yī)院泌尿外科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院,北京 100730)

前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤之一,我國前列腺癌發(fā)病率雖低于歐美等發(fā)達(dá)國家,但發(fā)病率、死亡率均呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。國家癌癥中心2016年腫瘤登記數(shù)據(jù)[2]顯示,前列腺癌在中國男性惡性腫瘤中發(fā)病率排名第14位,死亡率排名第7位。

前列腺癌早期診斷與精準(zhǔn)的個(gè)性化治療尤為重要,前列腺穿刺活檢目前依然是臨床診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn),近年來多種穿刺方式的改進(jìn)和影像學(xué)檢查的發(fā)展也旨在提高前列腺癌穿刺診斷的準(zhǔn)確率。經(jīng)典的系統(tǒng)穿刺指超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)6點(diǎn)穿刺,也稱經(jīng)典系統(tǒng)6針法,包括前列腺左右側(cè)葉的尖部、中部和底部各1針。為進(jìn)一步提高前列腺穿刺活檢陽性率,在經(jīng)典系統(tǒng)6針法的基礎(chǔ)上,通過增加穿刺點(diǎn)數(shù)和改變穿刺位置2個(gè)策略,形成了以10～13針為優(yōu)選方案,如4區(qū)12針或5區(qū)13針系統(tǒng)穿刺法。靶向穿刺是對(duì)各種方法所發(fā)現(xiàn)的前列腺可疑病灶進(jìn)行穿刺,其臨床價(jià)值在于能夠提高穿刺陽性率。靶向穿刺的方式有MRI引導(dǎo)靶向穿刺、MRI-超聲融合穿刺和認(rèn)知融合穿刺。靶向穿刺可減少穿刺針數(shù),提高穿刺準(zhǔn)確性,但存在的主要問題在于MRI結(jié)果陰性不能完全排除前列腺癌,陽性也不能確定穿刺標(biāo)本的準(zhǔn)確性。因此,目前臨床常聯(lián)合靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺,但無疑又增加了穿刺針數(shù),進(jìn)而增加后續(xù)進(jìn)一步治療的難度和病理診斷的費(fèi)用。近年來,前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Prostate Imaging-Reporting and Data System,PI-RADS)引入,有助于更加精確地診斷前列腺癌[3,4],但即便PI-RADS評(píng)分高分患者仍存在一定的假陽性率。前列腺穿刺后短期內(nèi)接受二次手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn),需待穿刺區(qū)域的炎癥逐漸消退后,再行手術(shù),故如何對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行快速診斷同時(shí)減少二次手術(shù)創(chuàng)傷是當(dāng)前臨床需要解決的問題之一。對(duì)于綜合診斷結(jié)果提示高度可疑局限性前列腺癌,免穿刺行前列腺切除術(shù)較安全,但現(xiàn)階段仍需謹(jǐn)慎開展[5]?？焖佻F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估(rapid on-site evaluation,ROSE)技術(shù)是指在操作現(xiàn)場(chǎng)對(duì)獲取組織標(biāo)本進(jìn)行即時(shí)制片和染色并通過顯微鏡進(jìn)行快速病理診斷,并指導(dǎo)進(jìn)一步操作[6]。ROSE檢測(cè)可減少穿刺針數(shù)并早期獲得病理診斷。本研究回顧性分析2020年10月～2021年6月我院47例多參數(shù)磁共振(multiparametric magnetic resonance imaging,mpMRI)可疑前列腺癌行靶向聯(lián)合系統(tǒng)穿刺同期進(jìn)行ROSE檢測(cè)的結(jié)果,探討ROSE在前列腺穿刺活檢術(shù)中的診斷價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例,年齡57～85歲,中位年齡69歲。43例有下尿路癥狀就診,國際前列腺癥狀評(píng)分(International Prostate Symptom Score,IPSS)5～21分,平均13.6分,其中2例伴尿潴留,留置導(dǎo)尿;4例體檢前列腺特異抗原(prostate-specific antigen,PSA)升高就診。前列腺超聲顯示前列腺體積13.87～140.03 ml,平均47.52 ml。4例術(shù)前PSA在正常范圍(<4 ng/dl),42例PSA升高(4.35～128.71 ng/dl,中位數(shù)15.73 ng/dl),1例明顯升高(1278 ng/dl)。均行mpMRI檢查,根據(jù)2019V2.1版PI-RADS評(píng)分,4分78個(gè)位點(diǎn),5分32個(gè)位點(diǎn),共110個(gè)位點(diǎn)。

入組標(biāo)準(zhǔn):mpMRI顯示PI-RADS評(píng)分4～5分的位點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在明顯手術(shù)禁忌,無法耐受手術(shù)。

1.2 方法

均行MRI-超聲融合穿刺,每個(gè)位點(diǎn)除標(biāo)準(zhǔn)靶向穿刺1～2針外額外穿刺2針用于ROSE檢測(cè)。

1.2.1 MRI檢查 穿刺前1個(gè)月內(nèi)采用3.0T MRI掃描儀,結(jié)合32通道相控表面線圈。掃描序列在軸位、冠狀位、矢狀位T2WI、T1WI基礎(chǔ)之上,增加DWI和(或)增強(qiáng)掃描。所有MRI圖像由高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行PI-RADS評(píng)分(2019V2.1版),根據(jù)病灶位置、病灶直徑、病灶中心距膀胱頸部和尖部的距離定位可疑前列腺癌病灶。

1.2.2 前列腺穿刺活檢方法 術(shù)前1天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道,術(shù)日行清潔灌腸。穿刺在手術(shù)室進(jìn)行,穿刺人員均為主治醫(yī)師以上職稱,有豐富的前列腺穿刺經(jīng)驗(yàn)。全麻,截石位,常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)前常規(guī)給予抗生素。置入尿管,直腸探頭(BK彩色多普勒超聲1202)固定在穿刺架上,探頭置入直腸后,將穿刺模板固定在穿刺架上,模板緊貼會(huì)陰部皮膚,利用尿管水囊定位尿道內(nèi)口位置,根據(jù)mpMRI冠狀位上可疑病灶中心與尿道內(nèi)口間的垂直距離,利用步進(jìn)器從尿道內(nèi)口橫斷面按每層0.5 cm將直腸探頭后退與距膀胱頸部一樣的距離至病灶所在的橫斷面,在該層面根據(jù)超聲定位確定病灶位置,從模板相對(duì)應(yīng)的穿刺孔進(jìn)針(巴德一次性活檢針MC1825,G18空心針),對(duì)病灶進(jìn)行靶向穿刺活檢,標(biāo)準(zhǔn)穿刺法每個(gè)病灶穿刺1～2針,隨后進(jìn)行隨意穿刺活檢。每個(gè)位點(diǎn)除標(biāo)準(zhǔn)穿刺外額外穿刺2針,標(biāo)記位點(diǎn)與送取病理標(biāo)記位點(diǎn)相同。

1.2.3 ROSE流程制片 穿刺靶向標(biāo)本1條每次制作1張組織壓平玻片,應(yīng)用浸染法行Diff-Quik染色:①先將1張玻片浸泡于Diff A溶液中5～10 s;②將制片于磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline,PBS)的染缸中洗滌5 s;③輕甩干后再將制片浸泡于Diff B溶液中5～10 s;④在蒸餾水中水洗后干燥,即完成染色。所有操作均為培訓(xùn)后的泌尿科醫(yī)師完成。

1.2.4 ROSE結(jié)果判讀 所有制成的染色玻片由病理醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師在光學(xué)顯微鏡下閱片,快速對(duì)其形態(tài)進(jìn)行認(rèn)定。若有癌細(xì)胞,認(rèn)為穿刺結(jié)果陽性;未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞,則認(rèn)為穿刺結(jié)果陰性。

1.2.5 穿刺標(biāo)本石蠟切片病理診斷 所有穿刺獲得的標(biāo)本放入10%甲醛中進(jìn)行固定,脫水包埋后石蠟塊在3個(gè)水平面進(jìn)行切割,HE染色,未染色的切片進(jìn)行免疫組化染色,依據(jù)國際泌尿病理學(xué)會(huì)(International Society of Urological Pathology,ISUP)標(biāo)準(zhǔn)判斷是否存在前列腺癌及進(jìn)行分級(jí)評(píng)分。將ROSE結(jié)果與石蠟切片病理進(jìn)行對(duì)比,以判斷ROSE檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

47例均順利完成MRI-超聲融合穿刺活檢,過程順利,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。47例共進(jìn)行110個(gè)PI-RADS 4～5分位點(diǎn)的穿刺,其中1個(gè)2例,2個(gè)27例,3個(gè)18例,經(jīng)石蠟病理確認(rèn),27例檢測(cè)出前列腺腺癌位點(diǎn)53個(gè),陽性檢出率48.2%(53/110)。110個(gè)PI-RADS 4～5分位點(diǎn)額外穿刺標(biāo)本均進(jìn)行ROSE檢測(cè),36個(gè)陽性,石蠟切片病理陰性的57個(gè)位點(diǎn)ROSE檢測(cè)均為陰性。以穿刺標(biāo)本石蠟病理為金標(biāo)準(zhǔn),ROSE檢測(cè)前列腺癌的敏感性67.9%(36/53),特異性100%(57/57),準(zhǔn)確率84.5%(93/110),陽性預(yù)測(cè)值100%(36/36),陰性預(yù)測(cè)值77.0%(57/74),見表1。53個(gè)前列腺癌位點(diǎn)不同Gleason評(píng)分的ROSE結(jié)果見表2。

表1 前列腺穿刺ROSE檢測(cè)結(jié)果與病理結(jié)果

表2 53個(gè)前列腺癌位點(diǎn)不同Gleason評(píng)分的ROSE結(jié)果

27例前列腺腺癌中,18例行前列腺癌根治術(shù),其中3例結(jié)合快速冰凍及ROSE結(jié)果即刻行前列腺癌根治術(shù);9例穿刺術(shù)后2周左右行根治術(shù),中位數(shù)15 d(四分位數(shù)10,18 d);6例因局部晚期前列腺癌行6個(gè)月新輔助內(nèi)分泌治療后手術(shù)。20例診斷良性病變中,18例前列腺增生,2例肉芽腫性前列腺炎,隨訪1年以上,其中2例肉芽腫性前列腺炎行二次穿刺,仍未見前列腺癌。

3 討論

前列腺穿刺活檢是術(shù)前診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn),目前前列腺活檢穿刺針數(shù)較多,且無法即刻得到病理結(jié)果,由于前列腺組織在穿刺后短期局部存在炎性反應(yīng),短期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)則增加了并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率[7]。隨著mpMRI在臨床的廣泛應(yīng)用,前列腺癌診斷的準(zhǔn)確度、敏感性大大提高,基于MRI的靶向聯(lián)合系統(tǒng)融合穿刺也得到廣泛應(yīng)用。隨著PSA升高,PI-RADS評(píng)分越高,前列腺癌占比越高[8,9]。由于mpMRI自身的局限性,例如外周帶T2低信號(hào)不具有特異性、中央腺體前列腺癌信號(hào)易與前列腺增生混淆、DWI單指數(shù)衰減模型易受血液信號(hào)干擾等[10],仍存在一定的假陽性率。即使應(yīng)用目前最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原(prostate specific membrane antigen,PSMA)為探針的PET CT/MRI檢查,依然不能保證前列腺癌診斷絕對(duì)的準(zhǔn)確性[11]。因此,亟需一種快速診斷方法,兼顧前列腺穿刺診斷的有效性及時(shí)效性。

ROSE是由泌尿外科醫(yī)師在手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢,并在穿刺現(xiàn)場(chǎng)快速進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)評(píng)估的診斷方法,該方法可明顯減少穿刺針數(shù),提高陽性率,目前廣泛應(yīng)用于肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌、胰腺癌、膽管癌、淋巴結(jié)等腫瘤診斷領(lǐng)域[12～16]。本研究對(duì)MRI提示異常(即PI-RADS 4～5分)的靶點(diǎn)進(jìn)行2針額外穿刺,一針留取常規(guī)病理檢查,一針進(jìn)行ROSE檢測(cè)。在110個(gè)位點(diǎn)中,經(jīng)病理確認(rèn)共檢測(cè)出前列腺癌位點(diǎn)53個(gè),ROSE檢測(cè)檢查出其中36例,敏感性為67.9%;病理陰性位點(diǎn)57個(gè),ROSE均為陰性,特異性達(dá)100%;總體準(zhǔn)確率84.5%。故本研究證實(shí)ROSE檢測(cè)通過識(shí)別前列腺癌細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征可做出正確的病理診斷。本組2例術(shù)前PSA明顯升高(分別為25和37 ng/dl),且MRI顯示PI-RADS評(píng)分5分,但ROSE未見腫瘤細(xì)胞,穿刺標(biāo)本石蠟病理報(bào)告為肉芽腫性前列腺炎,經(jīng)抗炎對(duì)癥治療,隨訪1年,再次穿刺仍為炎癥,顯示出通過細(xì)胞學(xué)鑒別嚴(yán)重感染與惡性腫瘤的優(yōu)勢(shì)。本研究中所有57個(gè)病理陰性位點(diǎn)ROSE結(jié)果均為陰性,證明ROSE具有很好的特異性,這與ROSE在其他領(lǐng)域的研究結(jié)果類似[13～18],如將來大樣本驗(yàn)證后可指導(dǎo)即刻手術(shù),故ROSE技術(shù)未來有較大的診斷價(jià)值。

將ROSE技術(shù)應(yīng)用于前列腺癌穿刺活檢,需要有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)專家、影像科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、護(hù)士或技師的完美配合,以保證ROSE診斷高效、快速進(jìn)行。但由于有時(shí)臨床病理科醫(yī)生無法到穿刺活檢手術(shù)現(xiàn)場(chǎng),因此ROSE由經(jīng)過培訓(xùn)的人員完成,文獻(xiàn)報(bào)道顯示二者診斷準(zhǔn)確性并沒有明顯差別[19]。

綜上所述,ROSE技術(shù)運(yùn)用于前列腺穿刺活檢術(shù)中診斷,診斷結(jié)果準(zhǔn)確率高,特異性達(dá)100%,而且操作簡(jiǎn)便,安全可靠,長(zhǎng)期實(shí)踐技術(shù)成熟后可作為診斷依據(jù),并作為后續(xù)即刻治療的指導(dǎo)。