張 曙 黃 菊

（1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，江蘇 鎮(zhèn)江，212001；2.鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院公衛(wèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江，212000）

管道滑脫不良護(hù)理事件是臨床上較為常見的不良事件之一，是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔出，也包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中或醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)所致的拔管[1]。在我國(guó)有研究報(bào)道，非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率達(dá)到2.8%～20.6%，在各種護(hù)理不良事件發(fā)生中占前列[2]。多項(xiàng)研究表明，護(hù)理人員為防止管道滑脫作出的努力在一定程度上降低了此不良事件的發(fā)生[3-5]。對(duì)于管道滑脫不良護(hù)理事件，研究者更多注重以患者為中心點(diǎn)進(jìn)行分析，如集中于管道滑脫的數(shù)據(jù)匯總、就事件進(jìn)行原因分析、提出預(yù)防管道滑脫的護(hù)理措施等，少有研究關(guān)注當(dāng)事護(hù)士的心理及影響。本研究通過(guò)質(zhì)性研究，探究護(hù)理人員在管道滑脫不良事件中的身心及認(rèn)知體驗(yàn)，從不同側(cè)面為預(yù)防管道滑脫提出適當(dāng)建議，為護(hù)士更好地進(jìn)行管道護(hù)理提供參考。同時(shí)，幫助當(dāng)事護(hù)士克服自責(zé)、否定自我等消極情緒，減輕精神壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法、根據(jù)質(zhì)性研究信息飽和原則選取2021年4月1日—2021年4月30日鎮(zhèn)江市某三級(jí)醫(yī)院11例管道滑脫不良事件當(dāng)事護(hù)理人員為受訪對(duì)象。對(duì)每位受訪者進(jìn)行編號(hào)，依次為N1-N11。一般資料詳見表1。本研究所納入受試對(duì)象均對(duì)研究?jī)?nèi)容知曉并簽署知情同意書。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①管道滑脫不良護(hù)理事件當(dāng)事人；②語(yǔ)言表達(dá)能力正常；③盡量選取不同科室、不同文化程度、職稱、護(hù)理年限、性別護(hù)士為訪談對(duì)象（使信息收集更為全面豐富）；④在管道類別和不良事件結(jié)局方面盡量包括不同管道（以擴(kuò)大事件的異質(zhì)性）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非管道滑脫不良護(hù)理事件當(dāng)事人。

1.3 方法

1.3.1 研究方法及訪談提綱擬定

由2名有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)的管道組護(hù)理人員對(duì) 11名研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱由院管道小組成員查閱文獻(xiàn)[6-8]、咨詢2名有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)的大學(xué)教授、經(jīng)2次預(yù)訪談后修訂。具體內(nèi)容為：（1）能跟我具體聊聊您曾經(jīng)歷的管道滑脫事件嗎？（2）管道滑脫時(shí)，您當(dāng)時(shí)怎么想的？（3）管道滑脫事件給您的生活和工作帶來(lái)怎樣的影響？（4）您認(rèn)為患者置管后，護(hù)理最大的困難是什么？

1.3.2 資料收集

由于在工作時(shí)間段進(jìn)行訪談，在事前征得當(dāng)事人及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)同意，確保隱私保護(hù)及訪談中不受干擾。訪談地點(diǎn)設(shè)在無(wú)人打擾的辦公室。訪談前，告知受訪對(duì)象本研究目的和意義，經(jīng)其同意后當(dāng)面簽署知情同意書，開始訪談并全程利用錄音筆錄音。訪談過(guò)程中訪談?wù)咛幱谥辛B(tài)度，不誘導(dǎo)暗示，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法，同時(shí)注意訪談對(duì)象的表情、語(yǔ)氣、動(dòng)作等非語(yǔ)言信息，根據(jù)具體情況靈活提問(wèn)，有效運(yùn)用訪談技巧，每次訪談的時(shí)間為20～30 min。為保護(hù)受訪者隱私，用N1～N11替代其姓名。

1.3.3 資料分析

每次訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄成word文檔，核對(duì)轉(zhuǎn)錄文本與原錄音，以保證文本信息的準(zhǔn)確性。采用內(nèi)容分析法[6]對(duì)訪談資料進(jìn)行分析：反復(fù)閱讀訪談轉(zhuǎn)錄文本直至有整體感；找出有重要意義的陳述并編碼；整理、歸類相似的編碼并提取主題。如此循環(huán)直至主題飽和。

1.4 質(zhì)量控制

（1）盡量選取能提供豐富信息的受訪者；（2）固定1名研究者訪談，1名研究者觀察受訪者；（3）將轉(zhuǎn)錄后的文本返回給受訪者，核查訪談內(nèi)容的相符性；（4）2名研究者獨(dú)立對(duì)原始資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、分類、編碼和析出主題，意見不一致時(shí)，通過(guò)比較分析，咨詢有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)的教授，確定最終的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：管道滑脫后當(dāng)事護(hù)士的心理體驗(yàn)

2.1.1 害怕患者病情加重

管道滑脫不良事件發(fā)生后，多數(shù)年資低的當(dāng)事護(hù)士表示害怕管道滑脫會(huì)影響患者病情。N5：“也就凌晨三點(diǎn)多，三點(diǎn)時(shí)還去看患者心電監(jiān)護(hù)使用情況的，才幾分鐘家屬來(lái)說(shuō)管道被拔了?；颊甙滋靹傋龅腅RCP（注：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）手術(shù)置的鼻膽管，夜里管子就被拔了。當(dāng)時(shí)覺得很怕，擔(dān)心患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，害怕患者手術(shù)因此失敗?！盢10：“IABP（注：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）管竟然被拔了，患者可能會(huì)有生命危險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)越想越害怕?！?/p>

2.1.2 擔(dān)心自身受到處罰

管道滑脫不良事件發(fā)生后，當(dāng)事護(hù)士往往擔(dān)心自己受到批評(píng)責(zé)罰。如果管道滑脫屬于一、二級(jí)護(hù)理不良事件性質(zhì)，更加深了當(dāng)事護(hù)士的不安，會(huì)不會(huì)受到經(jīng)濟(jì)賠償、影響合同制轉(zhuǎn)正，甚至?xí)粫?huì)丟掉工作等都會(huì)被考慮。N8：“護(hù)士長(zhǎng)第一時(shí)間來(lái)找我，語(yǔ)氣明顯有責(zé)怪的意思，我擔(dān)心若被家屬投訴的話會(huì)被扣工資?！盢9：“因?yàn)樽约菏钱?dāng)班護(hù)士，出了不良事件，多多少少都有責(zé)任，我今年要進(jìn)階，會(huì)不會(huì)因此考核排名靠后而進(jìn)不了了”。N2：“我當(dāng)班時(shí)發(fā)生的是氣管插管被患者自行拔除了，雖然是家屬照顧患者時(shí)發(fā)生，但仍然在我班上，當(dāng)時(shí)我都不敢想（后果）?！?/p>

2.1.3 感覺委屈和懊惱

只要是發(fā)生管道滑脫不良事件都需要當(dāng)事護(hù)士及時(shí)上報(bào)。多數(shù)受訪者認(rèn)為她們的管道護(hù)理措施是到位的，但仍發(fā)生了管道滑脫，還要占用自己的時(shí)間匯報(bào)事件經(jīng)過(guò)，真的很讓人無(wú)奈。N5：“病房有帶管的患者，我可上心了，不停的宣教，只要看到了患者有管子，無(wú)論他是在走廊還是在床上，我都會(huì)說(shuō)一下……可還是這么倒霉，莫明其妙患者自己把管子拔了?！盢9：“管道滑脫真是防不勝防，患者存心要拔管我也沒辦法，而且有的管子被拔了后匯報(bào)醫(yī)生，得到的回答是：‘拔就拔了吧！’?！盢6：“各科帶管的護(hù)理不一樣，我們胸外科患者手術(shù)下來(lái)不能用鎮(zhèn)靜藥，雖說(shuō)患者是清醒的，但有時(shí)是無(wú)意識(shí)地用手會(huì)摸管子，和醫(yī)生商量提前拔管也不行?！?/p>

2.2 主題2：管道滑脫后當(dāng)事護(hù)士的軀體體驗(yàn)

2.2.1 睡眠障礙

多數(shù)管道滑脫不良事件發(fā)生在護(hù)士值夜班時(shí)，當(dāng)事護(hù)士在發(fā)生管道滑脫事件后往往會(huì)回想這件事，從而影響睡眠，失眠持續(xù)時(shí)間視管道滑脫造成的后果從數(shù)天到6個(gè)月不等。N10：“當(dāng)天下夜班回去之后，白天根本睡不著，一直在擔(dān)憂這件事情。只要患者不出院，就覺得是種困擾，或多或少會(huì)想著這件事。”N2：“因?yàn)榘l(fā)生的是氣管插管被拔，而且患者后來(lái)沒搶救過(guò)來(lái)，且家屬來(lái)醫(yī)院鬧事。這件事情后，晚上基本上很長(zhǎng)時(shí)間都失眠，只能睡一會(huì)兒，還經(jīng)常做噩夢(mèng)，這種狀態(tài)至少持續(xù)有兩三周，直到半年左右睡眠才恢復(fù)正常?！盢3：“還是影響休息，發(fā)生不良事件的當(dāng)天晚上沒休息好，也不是說(shuō)天天失眠，完全覺得沒事至少要1周的時(shí)間?！?/p>

2.2.2 食欲下降

部分受訪者表示除了睡眠不穩(wěn)外，還會(huì)影響食欲。N8：“下夜班本身就不太想吃東西，誰(shuí)料還發(fā)生了這事，更沒心思吃東西了?！盢2：“我當(dāng)時(shí)因?yàn)檫@個(gè)事情困擾了半年才有結(jié)果，所以瘦了大概10斤?！?/p>

2.3 主題3：管道滑脫后當(dāng)事護(hù)士的認(rèn)知體驗(yàn)

2.3.1 積極認(rèn)知，主動(dòng)改進(jìn)護(hù)理措施

發(fā)生管道滑脫后，所有當(dāng)事護(hù)士均能啟動(dòng)管道滑脫應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行正確處置。大部分受訪者能直面事件，主動(dòng)分析自己的差錯(cuò)，避免類似事件再次發(fā)生，并表示已經(jīng)在后來(lái)的管道護(hù)理中加強(qiáng)了防范的措施。N5：“其實(shí)這個(gè)管道滑脫事件也不能全怪陪護(hù)，她的年齡也大了，陪了幾夜挺辛苦的，我應(yīng)該再多去巡視幾次就好了，我也有責(zé)任。我現(xiàn)在就很注意了?！盢6：“事情發(fā)生了就努力去解決，達(dá)到患者滿意就行，對(duì)于關(guān)乎患者生命的高危管道護(hù)理時(shí)要格外注意。如果管道滑脫是我護(hù)理不當(dāng)造成的，我愿意承擔(dān)自己的錯(cuò)誤，并提高護(hù)理水平?！盢3：“管道護(hù)理不只是護(hù)士的事，家屬配合也很重要，在給患者及其家屬做宣教時(shí)，一定要注意有效性，尤其是帶管患者宣教時(shí)機(jī)的選擇上。”N2：“工作上更仔細(xì)了，交接班中對(duì)管道固定的鼻帖、患者的約束情況都會(huì)反復(fù)確認(rèn)是否有效。我們科也改良了約束手套，保證患者的舒適性?！盢9：“現(xiàn)在對(duì)于帶管患者巡視頻率更高了，也會(huì)耐心傾聽患者主訴，告知也更詳細(xì)一些?！盢7：“對(duì)于帶管患者的主觀感受現(xiàn)在也納入我們護(hù)理范圍，使用中藥給予患者噴喉明顯改善了患者不適。”

2.3.2 消極認(rèn)知，無(wú)所謂

部分受訪者在發(fā)生管道滑脫事件后，按正常流程進(jìn)行事件處置和上報(bào)，認(rèn)為管道滑脫是臨床上難以避免的情況。N1：“管道滑了就滑了唄，這種只靠膠布固定的方法肯定比有縫線的管道容易掉。”N4：“患者自己想拔，我也不能時(shí)刻看著他。這個(gè)管道滑脫的事又不是我一個(gè)人的事，醫(yī)生怎么不跟患者交待清楚……”N11：“這個(gè)胃腸減壓管根本沒必要置，還不是醫(yī)生技術(shù)差，害怕出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥?！?/p>

3 討論

3.1 給予管道滑脫當(dāng)事護(hù)士支持

本研究顯示，受訪者的身心狀況普遍會(huì)受到管道滑脫事件的影響，除了一般的害怕、擔(dān)心、影響睡眠等，有的也會(huì)對(duì)自己的前途有擔(dān)憂。影響時(shí)間短則數(shù)日，長(zhǎng)則半年。其中，低年資的護(hù)士以及發(fā)生氣管插管等高危風(fēng)險(xiǎn)管道的當(dāng)事護(hù)士所承受的身心壓力更大。高危風(fēng)險(xiǎn)管道的滑脫后果可能導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)，低年資護(hù)士未經(jīng)歷過(guò)不良事件，這兩種管道滑脫事件的當(dāng)事人體驗(yàn)到更加負(fù)性的情緒。這就提示管理者除了將患者安全放在第一位，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注、重視管道滑脫不良事件的當(dāng)事人。管理者在查清不良事件基礎(chǔ)上，應(yīng)該及時(shí)了解當(dāng)事人的感受，尤其是年資低的護(hù)士，給予生活安慰和正確的護(hù)理工作指導(dǎo)?？砂迅呶ｏL(fēng)險(xiǎn)管道滑脫的當(dāng)事護(hù)士看作事件中的第二受害者，給予其情感支持和身體休養(yǎng)的時(shí)間，除了及時(shí)告知事件處置結(jié)果，也可適當(dāng)給予休息緩沖期。我國(guó)早在2016年發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中就提出，要“改善員工執(zhí)業(yè)感受”“著力發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)人員積極性，關(guān)心愛護(hù)醫(yī)務(wù)人員身心健康”[9]。在發(fā)生管道滑脫不良事件后，護(hù)士只有恢復(fù)到積極的心態(tài)，才會(huì)更好地面對(duì)患者[9]。

3.2 關(guān)注管道滑脫不良事件發(fā)生的盲點(diǎn)

本研究中，受訪者在管道滑脫的認(rèn)知體驗(yàn)上大多是正性積極的，但在心理體驗(yàn)上仍會(huì)覺得委屈和懊惱。產(chǎn)生該體驗(yàn)的原因與護(hù)士工作性質(zhì)有關(guān)，在護(hù)理中，與患者最多接觸的是護(hù)士，在管理上，護(hù)理的垂直管理直接影響著護(hù)理工作的嚴(yán)整性，所以造成醫(yī)生、患者很少參與管道安全護(hù)理[10]。因此，大多數(shù)受訪者認(rèn)為她們?cè)趯?shí)施管道護(hù)理過(guò)程中沒有得到其他人的協(xié)同管理，而發(fā)生管道滑脫后，卻要由護(hù)士來(lái)上報(bào)事件并進(jìn)行原因分析，感到管道護(hù)理的無(wú)助與無(wú)奈。另外，護(hù)士沒有拔管的主導(dǎo)權(quán)也是產(chǎn)生該體驗(yàn)的原因之一。在臨床上對(duì)于多數(shù)管道沒有明確的拔管時(shí)機(jī)，氣管插管、胸管等雖有較明確的拔管指征，但準(zhǔn)確的時(shí)機(jī)仍有待商討[11-12]。臨床工作中，在醫(yī)生通知拔管后，往往不一定立即拔除，可能會(huì)帶管觀察一兩天，而只要患者帶管，就存在滑脫的隱患。這就提示我們?cè)诠艿雷o(hù)理中要注重醫(yī)、護(hù)、患一體化合作管理，置管拔管時(shí)發(fā)揮醫(yī)生技術(shù)水平，帶管時(shí)妥善固定，解釋到位，傾聽患者主訴，體現(xiàn)護(hù)理支撐職能和患者參與度。另外，作為管理者，要幫助護(hù)士將正性認(rèn)知體驗(yàn)遷移到今后管道護(hù)理中去，以此提高管道護(hù)理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，受訪者的負(fù)性認(rèn)知體驗(yàn)主要來(lái)自于對(duì)管道本身的認(rèn)知。胃管、尿管等屬于低危風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管，雖滑脫概率大，但滑脫后也不會(huì)給患者造成很大影響，所以護(hù)士在護(hù)理時(shí)壓力不大[13]；加之無(wú)懲罰或獎(jiǎng)勵(lì)不良事件上報(bào)措施的實(shí)施，更易導(dǎo)致護(hù)士的消極態(tài)度[14]。由此提醒我們，低危風(fēng)險(xiǎn)管道的護(hù)理要重視對(duì)護(hù)士的思想教育，提高護(hù)士對(duì)低危風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管護(hù)理的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，在不良事件的處罰和獎(jiǎng)勵(lì)之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。

4 小結(jié)

本研究從管道滑脫事件當(dāng)事護(hù)士的角度出發(fā)，深入訪談了11位臨床護(hù)士，了解其在管道滑脫不良事件中的身心體驗(yàn)。本研究結(jié)果表明，管道滑脫事件對(duì)護(hù)士身心健康產(chǎn)生不同程度的影響，管理者應(yīng)關(guān)注和支持管道滑脫不良事件中當(dāng)事護(hù)士，對(duì)事件進(jìn)行全面分析和改進(jìn)，才能保證患者管道的安全和暢通。本研究訪談對(duì)象均來(lái)自1所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，且受地區(qū)醫(yī)療護(hù)理水平影響，樣本代表性不足，研究結(jié)論存在一定的局限性。有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大研究群體，分析不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬等對(duì)管道滑脫的看法，為保障患者管道安全提供參考。