王瑞博，崔盼盼，李雪坤，張夢(mèng)瑤，付 航，4，周 敏，胡 悅，陳長(zhǎng)英，4

1鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南鄭州，450001；2河南省人民醫(yī)院護(hù)理部，河南鄭州，463599；3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州，450052；4河南省醫(yī)院管理研究院，河南鄭州，450052；5河南省腫瘤醫(yī)院，河南鄭州，450003

淋巴瘤是血液系統(tǒng)腫瘤的一種重要類(lèi)型,發(fā)病率逐年增長(zhǎng),已成為全球范圍內(nèi)威脅患者生命的常見(jiàn)惡性腫瘤之一[1]。淋巴瘤疾病負(fù)擔(dān)較重,常易復(fù)發(fā),且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì),好發(fā)于中青年[2-3]。相較于其他年齡段的癌癥患者,中青年群體(18歲≤年齡<60歲)在社會(huì)、家庭、工作中均占據(jù)核心地位[2],承擔(dān)多重角色和更多的社會(huì)責(zé)任,罹患癌癥不僅嚴(yán)重影響患者心理健康及生活質(zhì)量,同時(shí)還使患者家庭承受經(jīng)濟(jì)、心理等多方面壓力,面臨更大的家庭沖突風(fēng)險(xiǎn)[4],從而影響其家庭功能的正常發(fā)揮。家庭功能指家庭成員間的情感聯(lián)系的親密度,以及家庭作為一個(gè)整體在不同發(fā)展階段而做出改變的適應(yīng)能力,其直接影響患者的健康行為與健康結(jié)局[5]。智謀水平指?jìng)€(gè)體獨(dú)立完成日常任務(wù)的能力(個(gè)人智謀)以及在無(wú)法獨(dú)立完成時(shí)從外界獲得幫助能力(社會(huì)智謀)的綜合,是改善家庭功能的重要影響因素之一[6]。然而,智謀如何影響中青年淋巴瘤患者家庭功能,其中介機(jī)制的相關(guān)研究甚少。

McCubbin的家庭壓力、調(diào)整與適應(yīng)的彈性模型在癌癥、老年心力衰竭、殘疾兒童等群體的家庭研究中得到廣泛應(yīng)用,該模型認(rèn)為家庭系統(tǒng)面臨壓力性事件挑戰(zhàn)時(shí),個(gè)體及家庭通過(guò)應(yīng)對(duì)技能(智謀)和資源(心理一致感)可改善壓力源導(dǎo)致的負(fù)性家庭結(jié)局,如家庭功能障礙[6]。心理一致感指?jìng)€(gè)體在應(yīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激時(shí)所持有可控且有意義的自信傾向,反映了個(gè)體在壓力狀態(tài)下對(duì)待生活的態(tài)度以及應(yīng)對(duì)壓力的能力[7]。研究表明,智謀水平與心理一致感呈顯著正相關(guān)[8],同時(shí)心理一致感作為個(gè)體壓力應(yīng)對(duì)資源可正向預(yù)測(cè)家庭功能水平[9]。但智謀水平、家庭功能間的關(guān)系尚未明確。鄭州市作為我國(guó)常住人口排名前10的城市之一,近年來(lái)血液腫瘤發(fā)病率持續(xù)增高。對(duì)鄭州市淋巴瘤患者家庭功能的關(guān)注,有助于推進(jìn)鄭州市癌癥防治工作的進(jìn)展,同時(shí)有助于后續(xù)研究對(duì)國(guó)內(nèi)其他城市血液腫瘤患者家庭功能的橫向比較。鑒于此,本研究擬通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型,研究鄭州市中青年淋巴瘤患者智謀水平與家庭功能間的關(guān)系以及心理一致感在二者間的中介作用,以期為制訂針對(duì)性的干預(yù)策略提供借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2021年9-12月,選取鄭州市2所三甲醫(yī)院收治的中青年淋巴瘤患者為調(diào)查對(duì)象。這2所醫(yī)院是診療資源相對(duì)均衡、入院標(biāo)準(zhǔn)較為公平的公辦三甲醫(yī)院且每年診治淋巴瘤患者均大于1000人,從而保證了調(diào)查群體背景多元并具有較好的代表性。采用問(wèn)卷調(diào)查法,調(diào)查者為研究者和接受統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組調(diào)查員,在開(kāi)始調(diào)查前向患者介紹研究目的及意義,在征求患者同意后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷由調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)收回并檢查,對(duì)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的及時(shí)反饋并指導(dǎo)患者補(bǔ)充完整,以保證問(wèn)卷質(zhì)量。納入標(biāo)準(zhǔn):病理確診為淋巴瘤;18歲≤年齡<60歲;能閱讀并理解問(wèn)卷;知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或合并其他惡性腫瘤;存在精神障礙、認(rèn)知障礙。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷210份,回收有效問(wèn)卷202份,問(wèn)卷有效回收率96.2%。采用橫斷面研究樣本量的估算原則[10],即樣本量的個(gè)數(shù)是研究變量的10-20倍,共包含13個(gè)變量,同時(shí)考慮10%的無(wú)效問(wèn)卷,經(jīng)計(jì)算樣本量的范圍為145-289例。采用結(jié)構(gòu)方程模型分析,為得到穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)方程模型,樣本量至少200例[11],最終共納入患者202例。研究已通過(guò)鄭州大學(xué)生命科學(xué)倫理審查委員會(huì)審批(編號(hào)ZZUIRB2021-151),且調(diào)查對(duì)象均自愿參與。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷。包括患者的年齡、性別、文化程度、治療方式等。

1.2.2 智謀量表(resourcefulness scale, RS)。采用由柯熹等修訂的中文版智謀量表調(diào)查研究對(duì)象的智謀水平[12],包括個(gè)人智謀和社會(huì)智謀2個(gè)維度,共28個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法,總分為0-140分,得分越高表示受試者智謀水平越高。量表的Cronbach′s alpha為0.825,內(nèi)容效度為0.90[12]。

1.2.3 家庭親密度和適應(yīng)性量表(family adaptation and cohesion evaluation scaleⅡ, FACESⅡ)。采用由費(fèi)立鵬等修訂的中文版家庭親密度和適應(yīng)性量表調(diào)查研究對(duì)象的家庭功能[13],包含家庭適應(yīng)性和家庭親密度2個(gè)維度,共30個(gè)條目。采用5級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)從1-5表示“不是”到“總是”,家庭親密度得分范圍為16-80分,家庭適應(yīng)性得分范圍為14-70分,得分越高表示家庭功能越好。量表的Cronbach′s alpha為0.825[14]。

1.2.4 心理一致感量表(sense of coherence-13, SOC-13)。采用由包蕾萍等修訂的中文版心理一致感量表調(diào)查研究對(duì)象的心理一致感[15],包括價(jià)值感、管理能力及理解能力3個(gè)維度,共13個(gè)條目。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,總分13-91分,得分13-63分為低水平,64-79分為中水平,80-91分為高水平,得分越高表明心理一致感越好,應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)。量表的Cronbach′s alpha為0.76[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在數(shù)據(jù)收集完成后,應(yīng)用Harman單因素檢驗(yàn)進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn),未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析結(jié)果提取出特征根大于1的因子共18個(gè),最大公因子的方差解釋率為23.55%(小于40%),因此不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

使用Process 3.4.1模型4檢驗(yàn)心理一致感在智謀水平與家庭功能間的中介效應(yīng),通過(guò)Bootstrap法進(jìn)行效應(yīng)值的95%置信區(qū)間估計(jì),設(shè)定Bootstrap重復(fù)抽樣次數(shù)為5000次。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取雙側(cè),α=0.05,P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共納入中青年淋巴瘤患者202例,年齡18-59(42.27±13.22)歲;男性124例(61.4%),女性78例(38.6%);已婚患者居多,共159例(78.7%);疾病分期為Ⅱ期、Ⅲ期的患者居多,分別為65例、61例,占比分別為32.2%、30.2%。見(jiàn)表1。

表1 中青年淋巴瘤患者基本情況

2.2 中青年淋巴瘤患者智謀水平、家庭功能和心理一致感得分情況

中青年淋巴瘤患者智謀水平總分為(83.74±21.43),以智謀水平得分前后27%作為高低組,調(diào)查對(duì)象中有142人(70.3%)的智謀水平得分處于中低水平(評(píng)分<95分)。心理一致感得分在39-89,平均分為(59.58±10.39),處于低等水平。家庭功能得分為(119.42±15.21),其中家庭親密度維度得分為(69.96±8.70),高于國(guó)內(nèi)常模(63.90±8.00);家庭適應(yīng)性維度得分為(49.46±7.48),低于國(guó)內(nèi)常模(50.90±6.20)。見(jiàn)表2。

表2 中青年淋巴瘤患者智謀水平、家庭功能及心理一致感得分情況

2.3 中青年淋巴瘤患者智謀水平、家庭功能和心理一致感之間的相關(guān)性

中青年淋巴瘤患者心理一致感與智謀水平呈正相關(guān)(r=0.419,P<0.01),與家庭功能呈正相關(guān)(r=0.458,P<0.01),智謀水平與家庭功能呈正相關(guān)(r=0.445,P<0.01),其余各維度間的相關(guān)性見(jiàn)表3。

表3 中青年淋巴瘤患者智謀水平、心理一致感與家庭功能的相關(guān)性分析

2.4 心理一致感在中青年淋巴瘤患者智謀水平與家庭功能間的中介作用

采用Bootstrap 5 000次自助抽樣,檢驗(yàn)結(jié)果顯示(見(jiàn)表4),智謀水平對(duì)家庭功能有顯著正向預(yù)測(cè)作用(β=0.316,t=7.034,P<0.01),在加入中介變量心理一致感后,正向預(yù)測(cè)作用依然顯著(β=0.218,t=4.668,P<0.01);智謀水平顯著正向預(yù)測(cè)心理一致感(β=0.203,t=6.527,P<0.01),心理一致感顯著正向預(yù)測(cè)家庭功能(β=0.481,t=4.986,P<0.01)。從表5可以看出,間接效應(yīng)與直接效應(yīng)的95%置信區(qū)間上下限不包含0,說(shuō)明間接效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即智謀水平不僅可以直接影響中青年淋巴瘤患者家庭功能,還可以通過(guò)心理一致感間接影響其家庭功能。其中直接效應(yīng)和間接效應(yīng)占比分別為69.21%和30.79%。

表5 總效應(yīng)、直接效應(yīng)及中介效應(yīng)分解

3 討論

3.1 中青年淋巴瘤患者智謀水平及家庭功能均有待改善

結(jié)果顯示,中青年淋巴瘤患者智謀得分為(83.74±21.43)分,與張靜雅等1項(xiàng)針對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后重返工作中青年患者的研究結(jié)果相近[16],可能是與淋巴瘤鑒別診斷技術(shù)及靶向治療、精準(zhǔn)治療等治療的精準(zhǔn)度不斷提升,淋巴瘤生存率有所提高,且鄭州市衛(wèi)健委積極推行“健康鄭州行動(dòng)”等系列癌癥患者救治項(xiàng)目、整合多種醫(yī)療資源提高鄭州市腫瘤防治水平,使中青年患者對(duì)治療及康復(fù)抱有較大希望,進(jìn)而能夠主動(dòng)擴(kuò)展及應(yīng)用個(gè)人與社會(huì)資源,積極尋求專(zhuān)業(yè)健康指導(dǎo)有關(guān)。但中青年淋巴瘤患者社會(huì)智謀水平低于個(gè)人智謀,提示臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)關(guān)注患者的智謀水平,重點(diǎn)評(píng)估患者的社會(huì)智謀,以便為制訂個(gè)體化健康教育及針對(duì)性的心理干預(yù)做準(zhǔn)備。

家庭功能環(huán)狀模型理論強(qiáng)調(diào)家庭親密度、家庭適應(yīng)性是家庭功能的主要內(nèi)容。中青年淋巴瘤患者家庭親密度維度得分高于國(guó)內(nèi)常模[13],但適應(yīng)性得分低于國(guó)內(nèi)常模[13],可能是由于罹患淋巴瘤期間,患者家屬主動(dòng)承擔(dān)照顧者角色,協(xié)助疾病管理與日常照護(hù),并給予患者更多的家庭關(guān)懷與支持,使患者感知的家庭親密度增加;但中青年作為社會(huì)及家庭的核心力量,是家庭強(qiáng)有力的精神支柱和家庭經(jīng)濟(jì)的主要來(lái)源,由于淋巴瘤癥狀負(fù)擔(dān)重、常易復(fù)發(fā)、需反復(fù)治療,中青年淋巴瘤患者的日常工作、社會(huì)人際交往及角色功能發(fā)揮受損,導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)、家庭結(jié)構(gòu)、社會(huì)支持系統(tǒng)等出現(xiàn)危機(jī),致使其難以接受現(xiàn)實(shí)和適應(yīng)相關(guān)的改變,因此,中青年淋巴瘤患者家庭適應(yīng)性低于一般人群,家庭功能存在障礙。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)中青年淋巴瘤患者家庭功能的評(píng)估,重點(diǎn)從家庭調(diào)整與適應(yīng)角度指導(dǎo)患者及家庭成員建立新的家庭互動(dòng)模式,引導(dǎo)患者家屬給予患者更多的正向支持,幫助患者積極應(yīng)對(duì)淋巴瘤帶來(lái)的壓力,從而促進(jìn)最佳家庭功能的發(fā)揮。

3.2 中青年淋巴瘤患者智謀水平對(duì)家庭功能有直接正向作用

結(jié)果顯示,中青年淋巴瘤患者智謀水平與家庭功能呈正相關(guān)(r=0.445,P<0.01),即智謀水平越高的中青年淋巴瘤患者家庭功能越好,與Musil等的研究結(jié)果相近[6]。究其原因可能是淋巴瘤及其相關(guān)治療致使中青年淋巴瘤患者及其家庭承擔(dān)來(lái)自經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、精神等方面的多重壓力,一方面,智謀作為一種有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制能夠使患者主動(dòng)擴(kuò)展個(gè)人資源、整合家庭資源,在此過(guò)程中可能增加患者與家屬間更有效的家庭溝通及互動(dòng),進(jìn)而促進(jìn)其家庭調(diào)整和適應(yīng),使患者及其家庭更好的應(yīng)對(duì)淋巴瘤這一家庭壓力性事件,從而改善其家庭功能;另一方面,智謀作為個(gè)體的認(rèn)知行為技能對(duì)家庭功能具有保護(hù)性質(zhì),可以在一定程度上減少壓力源對(duì)家庭整體功能的影響[6],從而促進(jìn)最佳的家庭功能的發(fā)揮。提示醫(yī)護(hù)人員及家庭學(xué)者應(yīng)重視智謀在改善家庭功能中的重要作用,加強(qiáng)對(duì)中青年淋巴瘤患者在尋求社會(huì)幫助方面的關(guān)注,引導(dǎo)其積極利用鄭州區(qū)域癌癥救治資源為患者提供與個(gè)人智謀水平相匹配的智謀干預(yù)訓(xùn)練聯(lián)合家庭治療[17],同時(shí)鼓勵(lì)家庭成員積極參與,以提高淋巴瘤家庭的親密度和適應(yīng)性,最大限度地發(fā)揮家庭功能在患者應(yīng)對(duì)疾病和疾病康復(fù)中的積極作用。

3.3 中青年淋巴瘤患者心理一致感在智謀水平與家庭功能間起中介作用

中青年淋巴瘤患者心理一致感得分處于低等水平,低于Kim等對(duì)婦科腫瘤患者和劉蓮對(duì)青年腦卒中患者的調(diào)查結(jié)果[18-19]。可能原因?yàn)榱馨土鍪且环N全身性的疾病,癥狀負(fù)擔(dān)較重,其主要治療手段以長(zhǎng)期規(guī)律化療和局部放療為主[3],在引起睡眠-消化道反應(yīng)、自我形象受損等癥狀群的同時(shí),致使患者出現(xiàn)較高水平的心理痛苦及較嚴(yán)重的恐懼疾病進(jìn)展等負(fù)性情緒[2],且受鄭州區(qū)域醫(yī)療資源配置不均衡、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平亟待提升等影響,部分患者仍面臨看病難、看病貴等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的疾病分期、治療方式等資料,為患者提供個(gè)性化指導(dǎo)與建議,同時(shí)應(yīng)重視患者的心理狀況,及時(shí)與有負(fù)性情緒的患者溝通,加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo),以提升其心理一致感水平。中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示,心理一致感在中青年淋巴瘤患者智謀水平與家庭功能的關(guān)系中發(fā)揮部分中介的作用,智謀水平通過(guò)心理一致感對(duì)家庭功能有間接正向效應(yīng)。家庭系統(tǒng)理論視家庭為一個(gè)復(fù)雜、相互作用的系統(tǒng),一個(gè)成員的改變可能會(huì)影響家庭主要系統(tǒng)的變化。淋巴瘤的確診和治療不僅給患者帶來(lái)巨大創(chuàng)傷,也可能對(duì)其家庭造成嚴(yán)重影響,患者積極利用個(gè)人技能及家庭資源應(yīng)對(duì)罹患淋巴瘤這一家庭壓力性事件,可促進(jìn)其家庭調(diào)整與適應(yīng),進(jìn)而維持家庭功能平衡。研究顯示[6-8],智謀水平作為個(gè)體的認(rèn)知行為技能有助于提高個(gè)體對(duì)壓力的理解和管理能力,改善其心理一致感水平,從而減少家庭壓力源對(duì)家庭功能的影響。智謀水平越高的患者更傾向于運(yùn)用問(wèn)題解決策略[20],積極應(yīng)對(duì)淋巴瘤及其相關(guān)治療所引起的疾病癥狀負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)、精神等壓力,并能主動(dòng)擴(kuò)展和利用家庭支持及社會(huì)資源,減少抑郁、心理痛苦等負(fù)面情緒[20-21],從而改善其心理一致感。心理一致感是壓力應(yīng)對(duì)能力的重要指標(biāo)[7],較高水平的心理一致感更利于患者協(xié)調(diào)其家庭作為一個(gè)整體共同應(yīng)對(duì)和抵抗罹患淋巴瘤的負(fù)面影響,幫助患者自身及其家庭從應(yīng)激狀態(tài)中恢復(fù),促進(jìn)家庭適應(yīng),從而有利于患者恢復(fù)至正常狀態(tài)及維持其家庭整體功能。因此,醫(yī)護(hù)人員在提高患者智謀水平的同時(shí)也應(yīng)關(guān)注患者的心理一致感狀況,可通過(guò)開(kāi)展以家庭成員為核心的認(rèn)知行為干預(yù)[7],引導(dǎo)患者充分利用家庭及社會(huì)支持正確面對(duì)壓力,緩解患者負(fù)性情緒,進(jìn)而提升患者心理一致感水平,促進(jìn)其家庭功能的改善。