耿雅雯,何麗娟,彭婷婷,丘峻朝,閻升光**,歐陽(yáng)石,**

(1.華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,唐山 063000;2.開灤總醫(yī)院婦產(chǎn)科,唐山 063000;3.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 a.感染性疾病科;b.產(chǎn)科,廣州 510000)

乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)感染是威脅全人類健康、具有高度傳染性的疾病,據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì),全球約有35億人感染HBV,每年有88.7萬人死于HBV感染引起的肝硬化、肝癌和肝衰竭,而母嬰傳播(mother to child transmission,MTCT)是最常見的感染途徑之一[1-2]。中國(guó)育齡婦女乙肝表面抗原(Hepatitis B surface antigen,HBsAg)的流行率為5.76%。研究發(fā)現(xiàn),較高的HBV DNA是導(dǎo)致HBV阻斷失敗的原因之一,故國(guó)內(nèi)外指南均明確HBV DNA≥2×105IU/mL的孕婦應(yīng)預(yù)防性使用核苷類似物抗病毒藥物,以阻斷母嬰傳播[3-7]。但目前我國(guó)超過70%的HBV感染孕婦在孕早中期處于低病毒載量狀態(tài)[8-9]。文獻(xiàn)顯示,孕婦會(huì)在妊娠期出現(xiàn)病毒載量升高,導(dǎo)致部分孕婦在孕晚期出現(xiàn)高病毒血癥、暴露于母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)中,發(fā)生率為9%～40%[10-13]。因此早期識(shí)別妊娠期HBV DNA升高的危險(xiǎn)因素并科學(xué)隨訪監(jiān)測(cè)是實(shí)現(xiàn)2030年HBV母嬰“零傳播”目標(biāo)的工作重點(diǎn)。目前相關(guān)HBV DNA升高率及危險(xiǎn)因素在全球均無系統(tǒng)性研究,國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于孕早中期HBV DNA低于2×105IU/mL孕婦尚無明確的隨訪建議。本研究通過探討低載量HBV DNA孕婦妊娠期病毒載量升高和出現(xiàn)高病毒血癥的臨床特點(diǎn)并分析其危險(xiǎn)因素,為臨床的早期識(shí)別、建立規(guī)范化隨訪體系并及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2020年1月至2022年9月就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院的251例低病毒載量HBV感染孕婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)連續(xù)6個(gè)月HBsAg陽(yáng)性;(2)臨床資料完整,有兩次及以上HBV DNA檢測(cè)且間隔至少8周;(3)孕12～24周HBV DNA<2×105IU/mL。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)孕前或孕24周前口服藥物抗病毒治療;(2)嚴(yán)重全身疾病,如心血管、腎臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥;(3)存在自身免疫性肝病、肝癌患者或正在使用免疫抑制劑;(4)合并其他傳染病,如甲丙丁戊庚型肝病、艾滋病、梅毒等。

1.2 研究方法 采用回顧性巢式病例對(duì)照研究。以乙肝低病毒載量(HBV DNA<2×105IU/mL)孕婦為隊(duì)列人群,以孕32周～分娩為隊(duì)列終點(diǎn),研究妊娠期HBV DNA升高的影響因素。將病毒載量升高孕婦再分為≥2×105IU/mL組和<2×105IU/mL組,分析高病毒血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo) (1)基本特征:年齡、胎次、孕前BMI;(2)血清學(xué)病毒學(xué)檢測(cè):HBV DNA,HBsAg,乙肝e抗原(Hepatitis B e Antigen,HBeAg);(3)生化學(xué)指標(biāo):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase,AST)、血脂;(4)其他:合并癥情況、分娩方式、新生兒出生體重、身長(zhǎng)、Apgar評(píng)分、HBV感染情況等。

1.4 研究指標(biāo)檢測(cè)方法及定義 (1)HBV DNA:采用乙型肝炎病毒核酸測(cè)定試劑盒(PCR-熒光探針法,中山大學(xué)達(dá)安基因有限公司),以HBV基因組中相對(duì)保守區(qū)為靶區(qū)域,在血清或血漿樣本核酸純化之后,使用熒光定量PCR儀進(jìn)行PCR擴(kuò)增,并檢測(cè)熒光信號(hào)。儀器軟件系統(tǒng)自動(dòng)繪制出實(shí)時(shí)擴(kuò)增曲線,根據(jù)閾循環(huán)值(CT值)實(shí)現(xiàn)對(duì)樣本的定量檢測(cè)。最低檢出限濃度為30IU/mL,最低定量濃度(即定量下限)為100IU/mL,定量上限為5.00E+08IU/mL,靈敏度30IU/mL。檢測(cè)結(jié)果<100IU/mL判定為陰性,≥100IU/mL判定為陽(yáng)性。HBV DNA上升定義:HBV DNA上升1個(gè)對(duì)數(shù)值或從陰性轉(zhuǎn)到陽(yáng)性;HBV DNA下降定義:HBV DNA下降1個(gè)對(duì)數(shù)值或從陽(yáng)性變?yōu)殛幮浴?2)乙肝兩對(duì)半(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb):(cobas e 601分析儀,羅氏診斷產(chǎn)品有限公司),通過化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)下限界限值分別為(0.05IU/mL、10mIU/mL、1.00s/co、1.00s/co、1.00s/co);檢測(cè)結(jié)果HBeAg<1.00s/co為HBeAg陰性;HBeAg≥1.00s/co為HBeAg陽(yáng)性。(3)FIB-4[14]:計(jì)算公式為AST[IU/L]×年齡[歲]/血小板計(jì)數(shù)[109/L]/ALT[IU/L]1/2,用于反映肝纖維化和肝硬化;FIB-4小于1.45者無明顯肝纖維化或只有2級(jí)以下肝纖維化;FIB-4大于3.25者肝纖維化高于2級(jí)。(4)基線時(shí)間:孕12～24周。以中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)發(fā)布最新乙肝母嬰臨床管理指南[15]中建議:應(yīng)在妊娠中期(12～24周)檢測(cè)HBV DNA水平為依據(jù)。

1.5 隨訪 對(duì)高病毒血癥婦女分娩孩子行電話隨訪,根據(jù)家長(zhǎng)的描述填寫孩子喂養(yǎng)情況、一般特征和HBV感染情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 251例低病毒載量乙肝孕婦中,84.46%孕期HBV DNA穩(wěn)定,15.54% HBV DNA升高,3.19%升高至高風(fēng)險(xiǎn)?；颊吣挲g(30.67±4.25)歲、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(20.77±2.84)kg/m2、頭胎占比46.6%(117/251)。HBV DNA升高組孕婦中ALT≥19U/L比例高于非升高組(43.3% vs 20.1%,P<0.05),合并貧血比例低于非升高組(17.9% vs 37.7%,P<0.05),見表1。

2.2 HBV DNA升高組和非升高組孕婦乙肝病毒學(xué)比較 兩組孕婦基線HBV DNA比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);HBV DNA升高組孕婦HBeAg陽(yáng)性率高于非升高組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。將單因素分析顯示對(duì)兩組有差異的因素和考慮與病毒載量升高的因素納入進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示,HBeAg陽(yáng)性(OR=6.31,95%CI為1.44～27.63,P<0.05)和ALT≥19U/L(OR=2.79,95%CI為1.12～6.95,P<0.05)是妊娠期HBV DNA升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,妊娠合并貧血為保護(hù)因素(OR=0.30,95%CI為0.10～0.88,P<0.05)(圖1)。

表2 HBV DNA上升組與非上升組乙肝病毒學(xué)比較

2.3 HBV DNA上升孕婦亞組分析 8例妊娠期出現(xiàn)高病毒血癥孕婦。與未出現(xiàn)高病毒血癥孕婦比較,高病毒血癥孕婦的平均年齡小,小于30歲占比大,頭胎比例高,HBeAg陽(yáng)性率高,基線HBV DNA均≥100IU/mL比例高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 妊娠期HBV DNA升高孕婦亞組臨床特點(diǎn)及新生兒情況比較

表4 HBV DNA升高孕婦亞組乙肝病毒學(xué)分析

2.4 不同基線HBV DNA孕婦妊娠期出現(xiàn)高病毒血癥情況 基線HBV DNA<100IU/mL的孕婦幾乎不會(huì)上升至高風(fēng)險(xiǎn),HBV DNA≥100IU/mL的孕婦有出現(xiàn)高病毒血癥的風(fēng)險(xiǎn),100IU/mL≤HBV DNA<2×103IU/mL和1×104IU/mL≤HBV DNA<2×105IU/mL發(fā)生率分別為5.63%和28.57%(圖2)。

圖2 基線不同HBV DNA分組的孕婦妊娠期病毒載量上升為高風(fēng)險(xiǎn)的情況

2.5 發(fā)生高病毒血癥孕婦分娩新生兒隨訪結(jié)局 2023年5月對(duì)8例高病毒血癥孕婦分娩新生兒進(jìn)行隨訪,7例完成電話隨訪,隨訪時(shí)中位年齡2歲(10月齡至2歲零4個(gè)月),均完成了標(biāo)準(zhǔn)乙肝免疫預(yù)防方案并有母乳喂養(yǎng),家長(zhǎng)未報(bào)告孩子有HBV感染,其中一例復(fù)查無抗體,后加種一針乙肝疫苗(表5)。

表5 7例出現(xiàn)高病毒血癥孕婦分娩新生兒隨訪結(jié)局

3 討 論

根據(jù)2021年我國(guó)《阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床管理》[15]建議:應(yīng)在妊娠中期(12～24周)檢測(cè)HBV DNA水平,若孕婦HBV DNA≥2×105IU/mL應(yīng)于孕28周給予TDF進(jìn)行抗病毒治療,但對(duì)于HBV DNA<2×105IU/mL孕婦尚無明確建議。本文乙肝低病毒載量(HBV DNA<2×105IU/mL)孕婦隊(duì)列中,HBV DNA升高發(fā)生率接近1/6,且出現(xiàn)高病毒血癥(HBV DNA≥2×105IU/mL)的占比高達(dá)3.19%。由此可見低病毒載量孕婦妊娠期HBV DNA升高的發(fā)生率并不低,甚至在孕晚期出現(xiàn)高病毒血癥,而高載量HBV DNA(HBV DNA≥2×105IU/mL)孕婦所生嬰兒即使完成主動(dòng)和被動(dòng)免疫,仍有10%～30%發(fā)生母嬰阻斷失敗[16]。臨床醫(yī)生易忽視對(duì)該人群孕晚期HBV DNA的復(fù)測(cè),而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴露于母嬰傳播高風(fēng)險(xiǎn)的人群。因此進(jìn)一步探討妊娠期病毒載量升高的預(yù)測(cè)因子發(fā)現(xiàn):HBeAg陽(yáng)性和孕12～24周ALT≥19U/L為HBV DNA升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,該結(jié)果為臨床診療計(jì)劃提供了預(yù)測(cè)思路。本研究提示,低載量HBV DNA孕婦依據(jù)指南于孕12～24周檢測(cè)HBV DNA后,需間隔4～6周且不晚于孕32周進(jìn)行復(fù)測(cè),必要時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。尤其應(yīng)關(guān)注具有HBeAg陽(yáng)性和孕12～24周ALT≥19U/L特點(diǎn)的人群,或考慮預(yù)先予以抗病毒治療以降低HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究也提出乙肝孕婦在妊娠期有出現(xiàn)病毒載量升高的情況:Chang等[10]的多中心研究顯示,90例孕婦中有8例(9%)出現(xiàn)HBV DNA升高。馬慶慶等[17]前瞻性觀察27例HBV感染孕婦發(fā)現(xiàn)其HBV DNA隨著孕周增加呈上升趨勢(shì)。有研究顯示,4/16(25%)的孕婦妊娠期HBV DNA上升大于1log10[11]。Kushner等[12]研究主要觀察妊娠期乙型肝炎活動(dòng)的發(fā)生率,但也提出在妊娠期檢測(cè)HBV DNA的115例患者中,6例(5%)在妊娠期HBV DNA比基線增加一個(gè)對(duì)數(shù)。Nguyen等[13]和Ter Borg等[18]研究也有相應(yīng)結(jié)論。然而以上研究只有前兩者以妊娠期病毒載量升高為主要觀察指標(biāo),后三者均為其他研究目標(biāo)的附帶結(jié)果,況且納入對(duì)象為全部乙肝孕婦,并未準(zhǔn)確定位乙肝低病毒載量人群。但該人群是易被忽視且具潛在風(fēng)險(xiǎn)的群體,因此本研究以乙肝低病毒載量人群為隊(duì)列,觀察孕晚期病毒載量升高的發(fā)生率和可能預(yù)測(cè)指標(biāo),更加精確地定位了研究對(duì)象,為今后指南的補(bǔ)充提供一定參考價(jià)值。

本研究顯示,妊娠期病毒量升高的預(yù)測(cè)因子為HBeAg陽(yáng)性和孕12～24周ALT≥19U/L,與基線HBV DNA水平可能并無關(guān)系。既往相關(guān)報(bào)道雖少[19-20],但均與本研究結(jié)果一致。一項(xiàng)對(duì)352例乙肝孕婦HBV DNA水平的回顧性分析顯示,HBeAg陽(yáng)性狀態(tài)可預(yù)測(cè)孕晚期更高的病毒載量[19]。2021年的系統(tǒng)分析總結(jié),HBeAg陽(yáng)性孕婦HBV DNA在妊娠期達(dá)到推薦的抗病毒治療閾值(≥5.3 log10IU/mL)的概率為81.51%,與HBeAg陰性孕婦相比占比更大(P<0.05)[20]。其主要解釋為:在HBV復(fù)制周期中,共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(Covalentlyclosed circle DNA,cccDNA)從HBV基因組中轉(zhuǎn)化而來,并作為所有病毒轉(zhuǎn)錄物的模板存在于宿主細(xì)胞核中,同時(shí)與HBeAg陰性相比,HBeAg陽(yáng)性患者超過95%的HBV轉(zhuǎn)錄物來自cccDNA(P=0.0097),故HBV DNA通常與cccDNA相關(guān)[21-22]。因此低病毒載量孕婦中,HBeAg陽(yáng)性患者在妊娠期HBV DNA更易呈上升趨勢(shì)。ALT預(yù)測(cè)孕期病毒升高并無相關(guān)研究報(bào)道,2022年《慢性乙型肝炎防治指南》[23]擬將女性ALT治療閾值下調(diào)至19U/L,并強(qiáng)調(diào)ALT水平可在一定程度上反映肝細(xì)胞損傷程度。馬慶慶等[24]提出,HBV DNA陽(yáng)性的慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B,CHB)孕婦在未經(jīng)抗病毒治療的情況下,可能存在肝細(xì)胞的損害。由此推測(cè)妊娠期HBV DNA變化與ALT水平可能存在相關(guān)。本研究還顯示,妊娠合并貧血為妊娠期HBV DNA升高的保護(hù)因素,該結(jié)果有待進(jìn)一步多中心、多樣本的研究加以證實(shí)。

對(duì)HBV DNA上升人群亞組分析發(fā)現(xiàn),與未出現(xiàn)高病毒血癥孕婦相比,出現(xiàn)高病毒血癥組孕婦年齡更小、頭胎占比更大及HBeAg陽(yáng)性占比大且基線HBV DNA均≥100IU/mL,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果分析如下:年齡<30歲孕婦多數(shù)處于免疫耐受期(HBeAg陽(yáng)性)[25],而HBeAg是臨床中活性病毒復(fù)制的輔助標(biāo)志物[26],因此年齡<30歲孕婦HBV DNA相對(duì)易升高至高風(fēng)險(xiǎn);頭胎占比更大可能與頭胎孕婦更年輕有關(guān)。對(duì)基線病毒載量分析發(fā)現(xiàn),100IU/mL≤HBV DNA<2×103IU/mL和1×104IU/mL≤HBV DNA< 2×105IU/mL的孕婦孕晚期出現(xiàn)高病毒血癥的發(fā)生率分別為5.63%和28.57%。提示并非HBV DNA接近2×105IU/mL才易出現(xiàn)高病毒血癥,只要HBV DNA陽(yáng)性,即有發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中發(fā)生高病毒血癥孕婦分娩的新生兒均完成了標(biāo)準(zhǔn)乙肝免疫預(yù)防[主動(dòng)免疫(出生0、1、6個(gè)月分別注射10μg重組酵母乙肝疫苗)]和被動(dòng)免疫[出生時(shí)注射劑量≥100IU的乙肝免疫球蛋白(hepatitis-B immunoglobulin,HBIG)],均未發(fā)生HBV感染。本研究為單中心研究,樣本量受限,尚不能排除發(fā)生HBV母嬰傳播的可能性。

綜上所述,本研究妊娠期HBV DNA升高的發(fā)生率為15.54%,甚至3.19%升至高風(fēng)險(xiǎn)(HBV DNA≥2×105IU/mL)。HBeAg陽(yáng)性和孕12～24周ALT≥19U/L為病毒載量升高的危險(xiǎn)因素,這給低病毒載量孕婦中升高危險(xiǎn)人群的識(shí)別和孕中后期建立規(guī)范化隨訪體系提供了有力證據(jù),并為后續(xù)進(jìn)一步的大量本研究奠定了基礎(chǔ)。同時(shí),迫切需要更多研究者的努力,為建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪計(jì)劃提供更多證據(jù)。

本研究的局限性:(1)以HBV DNA升至≥2×105IU/mL為病例組更具臨床意義,但該現(xiàn)象發(fā)生率低,所需樣本量較大,故本單中心研究預(yù)先進(jìn)行升高人群探索,亞組分析高病毒載量人群,為后續(xù)進(jìn)一步多中心大樣本研究提供初步證據(jù)。(2)研究隊(duì)列中有391例HBV感染孕婦未測(cè)或只測(cè)一次HBV DNA,存在失訪偏倚和信息偏倚。但本研究結(jié)果至少可提示孕早中期低病毒載量孕婦在孕后期出現(xiàn)HBV DNA升高和高病毒血癥并不罕見,一旦發(fā)生若不及時(shí)處理,將大大增加HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。(3)以電話隨訪、家屬自行報(bào)告為乙肝母嬰結(jié)局隨訪方式,存在報(bào)告偏倚。