黃江笛,楊如雪,李丹陽,徐 影,張 亞,管一春,孫麗君

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科,鄭州 450052)

促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotropin-releasing hormone antagonist,GnRH-ant)方案促排卵因其療程簡化、治療用藥量減少、治療周期縮短、安全有效的特點(diǎn)逐漸成為國內(nèi)外促排卵方案的主流方案[1]。但與促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropinreleasing hormone agonist,GnRH-a)長方案相比,GnRH-ant方案的鮮胚移植周期活產(chǎn)率(live birth rate,LBR)較低[2]。晚卵泡期血清孕酮(progesterone,P)水平是影響新鮮周期臨床結(jié)局的重要指標(biāo)之一,目前臨床研究普遍認(rèn)為血清P水平升高對IVF/ICSI新鮮周期臨床結(jié)局存在負(fù)面影響。有研究分析了GnRH-a長方案晚卵泡期血清P水平對鮮胚移植周期臨床的影響以及P水平的閾值,但單獨(dú)分析GnRH-ant方案晚卵泡期血清P水平閾值的研究較少。

GnRH-ant適用于各類人群,包括卵巢正常儲(chǔ)備(normal ovarian reserve/response,NOR)、低儲(chǔ)備(diminished ovarian reserve/poor ovarian response,DOR/POR)及高儲(chǔ)備(high ovarian reserve/response,HOR)患者的控制性促排卵的垂體降調(diào)節(jié)。HOR人群是應(yīng)用拮抗劑方案促排卵的最合適人群,對于HOR人群、多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)患者,通過拮抗劑方案進(jìn)行促排卵,尤其是聯(lián)合GnRH-a扳機(jī)能顯著減少卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的發(fā)生[3]。新鮮胚胎移植較凍融胚胎移植具有周期短、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少臨床及實(shí)驗(yàn)室工作負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn)。如果能在控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)過程中盡早發(fā)現(xiàn)P升高的原因,及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施,將對提高子宮內(nèi)膜容受性、提高新鮮胚胎移植種植率、減少全胚冷凍概率產(chǎn)生積極影響[4]。本研究的目的是分析卵巢高儲(chǔ)備患者應(yīng)用GnRH拮抗劑方案促排卵扳機(jī)日血清P水平對鮮胚移植周期活產(chǎn)率的影響,更好地指導(dǎo)臨床工作以提高新鮮周期的活產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 收集2015年1月～2022年3月在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI)助孕的卵巢高儲(chǔ)備[1]的494例應(yīng)用拮抗劑方案促排卵并鮮胚移植患者的資料(注:無同一患者多個(gè)周期被納入的情況)。納入標(biāo)準(zhǔn):女方年齡<35歲;竇卵泡數(shù)≥20個(gè),AMH>24.99pmol/L;使用GnRH拮抗劑方案促排卵;行IVF/ICSI助孕;采用新鮮周期移植。排除標(biāo)準(zhǔn):子宮畸形,包括縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮等;未處理的宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤或輸卵管積水;內(nèi)分泌代謝性疾病,如多囊卵巢綜合征等;夫妻任一方染色體核型異常;重要數(shù)據(jù)記錄不全。

以是否獲得活產(chǎn)作為狀態(tài)變量,扳機(jī)日血清P水平作為檢驗(yàn)變量作受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線。ROC曲線下面積為0.585(95%CI:0.532～0.627,P=0.028)。以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳截?cái)嘀?扳機(jī)日P水平的最佳截?cái)嘀禐?.31nmol/L,該值的敏感度為0.725,特異度為0.364。以此界值將患者分為兩組:扳機(jī)日P水平≤2.31nmol/L(A組),扳機(jī)日P水平>2.31nmol/L(B組)。本研究符合《赫爾辛基學(xué)宣言》倫理學(xué)要求。

1.2 促排卵方案 月經(jīng)周期第2～3d開始啟動(dòng)促排,結(jié)合患者年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、基礎(chǔ)血清抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC),促性腺激素(gonadotropin,Gn)起始劑量為150～300IU/d,卵泡平均直徑11～14mm、雌二醇>500ng/L(1835pmol/L)時(shí)添加醋酸西曲瑞克(思則凱,德國Baxter Oncology GmbH公司)[5],期間根據(jù)卵泡大小和激素水平監(jiān)測調(diào)整用藥量至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic hormone,HCG)注射日(即扳機(jī)日)。當(dāng)至少1枚主導(dǎo)卵泡直徑≥20mm,或3枚卵泡直徑≥18mm時(shí),給予r-HCG(艾澤,瑞士默克雪蘭諾)250μg扳機(jī),36h后取卵。

1.3 授精及體外培養(yǎng) 常規(guī)IVF/ICSI授精,授精后16～18h觀察受精情況,第2～3d觀察卵裂情況。根據(jù)卵裂期胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行胚胎評分。若繼續(xù)培養(yǎng)至第5～6d,發(fā)育至囊胚階段,參照Gardner評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行囊胚評分[7]。

1.4 胚胎移植、黃體支持及妊娠評估 取卵后第3d或第5d行新鮮卵裂期胚胎或囊胚移植。移植后給予黃體支持,用藥為口服地屈孕酮(達(dá)芙通,荷蘭蘇威制藥公司)10mg/次,2次/d×17d,陰道給予黃體酮緩釋凝膠(瑞士默克雪蘭諾有限公司)90mg/次,1次/d×17d。移植后14d測血HCG,HCG陽性患者移植30d行陰道超聲檢查,宮腔內(nèi)見妊娠囊者為臨床妊娠。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 患者一般情況 患者年齡、不孕年限、不孕類型、BMI、AMH、FSH、AFC。

1.5.2 周期數(shù)據(jù)資料 Gn啟動(dòng)劑量、Gn總量、Gn使用時(shí)間、扳機(jī)日黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、血清雌二醇(estrogen,E2)、孕酮水平、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度、移植日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、雙原核受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率、種植率、移植胚胎個(gè)數(shù)、移植胚胎類型。

1.5.3 臨床結(jié)局指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為活產(chǎn)率(live birth rate,LBR),次要觀察指標(biāo)包括臨床妊娠率(clinical pregnancy rate,CPR)和早期流產(chǎn)率。雙原核受精率=2PN總數(shù)/獲卵總數(shù)×100%,優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)×100%,囊胚形成率=囊胚形成數(shù)/D3培養(yǎng)胚胎數(shù)×100%,種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%,LBR=移植后妊娠≥28周活產(chǎn)分娩的周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%,CPR=臨床妊娠周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%。早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)的自然流產(chǎn)(生化妊娠除外)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者的不孕因素比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的年齡、不孕年限、不孕類型、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、AMH、基礎(chǔ)FSH、竇卵泡數(shù)、受精方式比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料比較

2.2 兩組患者周期數(shù)據(jù)資料比較 A組患者的Gn啟動(dòng)劑量、Gn總量、扳機(jī)日E2、P水平、獲卵數(shù)均低于B組患者,雙原核受精率及種植率高于B組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者周期數(shù)據(jù)資料比較

2.3 兩組患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較 A組患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯高于B組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的早期流產(chǎn)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較[n(%)]

2.4 影響患者活產(chǎn)率的多因素logistic回歸模型分析 采用二元logistic回歸分析調(diào)整混雜因素后發(fā)現(xiàn),扳機(jī)日P水平、移植胚胎數(shù)和移植胚胎類型是LBR的相關(guān)因素,OR(95%CI)分別為0.60(0.40～0.90)、2.97(1.52～5.82)、1.55(1.05～2.27),均P<0.05。見表4。

表4 影響患者活產(chǎn)率的多因素logistic回歸模型分析

3 討 論

目前由于研究納入人群差異、基線不一致、P測量儀器及方式等差異,關(guān)于P水平升高閾值的界定范圍在1.27～9.54nmol/L[8]。多數(shù)研究將血清P=4.77nmol/L作為閾值,建議血清P>4.77nmol/L時(shí)取消新鮮周期移植[9-10]。研究表明,血清P>3.18nmol/L時(shí),CPR或LBR降低[11-13]。楊如雪等[13]認(rèn)為,GnRH激動(dòng)劑早卵泡期長效長方案中扳機(jī)日血清P<3.18nmol/L時(shí),CPR及LBR最高?？紤]到不同卵巢反應(yīng)人群及COH方案差異對結(jié)局的影響,且HOR人群作為應(yīng)用拮抗劑方案促排卵的最合適人群[3],故本研究僅納入應(yīng)用GnRH拮抗劑方案促排卵的卵巢高儲(chǔ)備患者,同時(shí)為了排除年齡對臨床結(jié)局的影響,將納入患者的年齡限制在35歲以下。利用ROC曲線計(jì)算血清P的cut off值為2.31nmol/L,P>2.31nmol/L時(shí),鮮胚移植周期CPR和LBR降低。

關(guān)于扳機(jī)日血清P水平升高的原因有許多研究。Shufaro等[14]研究認(rèn)為,血清P升高可能與募集的卵泡數(shù)增加有關(guān)。Bosch等[9]發(fā)現(xiàn),扳機(jī)日血清P≥3.82nmol/L組FSH刺激的劑量更大、時(shí)間更長,提示在高劑量FSH刺激下顆粒細(xì)胞對LH的敏感性增加,使膽固醇轉(zhuǎn)化成P增加,每增加75U的FSH,扳機(jī)日P升高的風(fēng)險(xiǎn)增加1.44倍;也可能在外源性FSH作用下,大量生長卵泡發(fā)育,分泌大量的雌激素,同時(shí)卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生大量P進(jìn)入卵巢靜脈,從而影響外周血P濃度和內(nèi)膜的發(fā)育。本研究中B組扳機(jī)日P高于A組,原因可能是其在COH過程中應(yīng)用Gn的啟動(dòng)劑量及總量高于A組,獲卵數(shù)較A組多。

多項(xiàng)研究表明,扳機(jī)日血清P水平升高對IVF/ICSI鮮胚移植周期的臨床妊娠率和活產(chǎn)率產(chǎn)生不利影響[15-17],但其具體機(jī)制尚不明確。有研究認(rèn)為,晚卵泡期P升高對臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響是通過影響卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量、降低優(yōu)質(zhì)胚胎率造成的[18-19]。本研究中兩組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率無明顯差異,但A組患者的雙原核受精率高于B組,認(rèn)為可能是由于B組晚卵泡期P水平較高從而對胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。也有研究認(rèn)為,扳機(jī)日血清P水平升高會(huì)改變子宮內(nèi)膜細(xì)胞基因的表達(dá),導(dǎo)致內(nèi)膜血流灌注減少,降低子宮內(nèi)膜容受性,從而不利于胚胎著床[15,20-21]。有研究認(rèn)為,扳機(jī)日P水平升高對妊娠結(jié)局的負(fù)面作用可能與其造成內(nèi)膜發(fā)育提前,窗口期提前關(guān)閉有關(guān)[22]。Li等[23]研究證明,晚卵泡期P升高患者種植窗口期血脂發(fā)生了變化,提示P升高會(huì)破壞種植窗口期子宮內(nèi)膜的脂質(zhì)平衡,脂質(zhì)水平的改變可能會(huì)損害子宮內(nèi)膜的容受性和早期胚胎著床。這可能是本研究中A組患者的種植率高于B組的原因。

張俊韋等[24]認(rèn)為,在卵巢正常反應(yīng)人群中應(yīng)用GnRH拮抗劑方案,當(dāng)扳機(jī)日血清P≥2.64nmol/L時(shí),鮮胚移植周期的CPR和LBR下降。由此可見,卵巢高反應(yīng)人群的扳機(jī)日血清P水平cut-off值低于卵巢正常反應(yīng)人群。后續(xù)可分析卵巢低反應(yīng)人群的扳機(jī)日血清P水平cut-off值,并對此進(jìn)行更深入的研究。

本研究為回顧性隊(duì)列研究,存在一定局限性,但采用二元邏輯回歸盡量校正了混雜因素的干擾。本研究從患者的人群特征出發(fā),分析了具體的扳機(jī)日血清P水平升高的標(biāo)準(zhǔn),使P水平不再局限于3.18nmol/L或4.77nmol/L的界值,更好地指導(dǎo)臨床胚胎移植策略的制定。

綜上所述,在卵巢高儲(chǔ)備患者中應(yīng)用GnRH拮抗劑方案促排卵時(shí),當(dāng)扳機(jī)日血清P≥2.31nmol/L時(shí),鮮胚移植周期CPR和LBR降低。后續(xù)仍需大樣本、多中心、前瞻性的研究,進(jìn)一步分析扳機(jī)日P水平對卵巢高儲(chǔ)備人群拮抗劑方案鮮胚移植周期臨床結(jié)局的影響。