邵文嘉

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科,鄭州 450000)

1 病例簡介

病例1,21歲,G2P0,2019年生化妊娠1次。平素月經(jīng)不規(guī)律,5d/30d～3月,末次月經(jīng)2020年9月16日。促排卵受孕于孕6+6～8周間斷陰道出血,超聲提示:宮內(nèi)早孕合并宮腔積液,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予孕激素保胎治療后好轉(zhuǎn);孕8～9+2周陰道大出血,給予免疫球蛋白及止血、解痙、抗感染、保胎治療。孕9+1周再次出現(xiàn)陰道大出血合并下腹痛,轉(zhuǎn)我院治療。超聲示:宮內(nèi)53mm×36mm妊娠囊,胎芽25mm,有胎心搏動(dòng),宮腔內(nèi)約98mm×56mm不均質(zhì)回聲,可見片狀無回聲,給予解痙、止血、預(yù)防感染及輸血治療。孕10周復(fù)查超聲:胎芽31mm,有胎心搏動(dòng),宮腔內(nèi)可見范圍96mm×62mm不均質(zhì)回聲,內(nèi)可見類囊性回聲,范圍約50mm×40mm,周邊可見點(diǎn)線狀血流信號,該不均質(zhì)回聲內(nèi)可見小囊狀回聲。結(jié)合患者超聲、病史及β-HCG(>256000mIU/mL)情況,考慮不排除宮內(nèi)孕合并葡萄胎。次日行陰超三維提示:子宮宮體切面大小約113mm×114mm×93mm(圖1A),宮腔偏右側(cè)約69mm×56mm×36mm妊娠囊回聲,胎芽35mm,有胎心搏動(dòng),宮腔內(nèi)見范圍約108mm×87mm不規(guī)則雜亂回聲(圖1B),周界欠清,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)可見不規(guī)則無回聲,局部呈蜂窩狀改變,較大無回聲大小約71mm×40mm,內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號,其周邊肌壁變薄,較薄處厚約3mm。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊聲像,超聲提示:宮內(nèi)早孕,胚胎存活;宮腔內(nèi)異?；芈?葡萄胎?當(dāng)晚陰道大出血,為月經(jīng)量2+倍,急診全麻下行宮腔組織吸引術(shù),術(shù)后給予抗感染、促進(jìn)子宮復(fù)舊及對癥治療,術(shù)后胸部SCT平掃未見明顯異常。術(shù)后病理提示:(妊娠合并葡萄胎)見絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞,部分絨毛水腫并中央池形成,并可見環(huán)周滋養(yǎng)細(xì)胞增生,結(jié)合免疫組化結(jié)果,符合完全性水泡狀胎塊(圖2A)。免疫組化:CD34(血管+),CK(+),Ki-67(+60%),p53(+),p57(-)。術(shù)后6d β-HCG 14360mIU/mL,超聲提示宮腔仍有不均質(zhì)回聲,與患者及家屬溝通后,2020年12月2日在全麻下行超聲監(jiān)視下二次清宮術(shù),術(shù)后給予預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮及對癥補(bǔ)液治療。術(shù)后常規(guī)病理提示:(葡萄胎組織)重度水腫的絨毛、增生的滋養(yǎng)葉細(xì)胞、分泌性子宮內(nèi)膜及蛻膜組織,結(jié)合病史,符合完全性水泡狀胎塊(圖2B)。術(shù)后嚴(yán)格隨訪β-HCG降至正常,未進(jìn)展為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。隨訪2年后再次妊娠于孕20周因胎膜破裂自然流產(chǎn),目前已再次妊娠孕27周,胎兒發(fā)育正常。

圖1 病例1孕10周時(shí)妊娠合并葡萄胎彩色多普勒超聲圖像

圖2 妊娠合并葡萄胎病理組織

病例2,31歲,G1P0。平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2022年10月2日。2022年10月2日因雙側(cè)輸卵管通而不暢于外院行胚胎移植術(shù)(鮮胚,2枚)。孕6+5周陰道出血,外院超聲提示:宮腔內(nèi)胎芽約4.3mm,有胎心搏動(dòng),孕囊周邊可見范圍約25mm×10mm不規(guī)則液性暗區(qū)、內(nèi)透聲差,雙側(cè)卵巢體積增大,子宮直腸陷凹內(nèi)可見深20mm不規(guī)則液性暗區(qū),口服孕激素保胎治療效果欠佳。孕7+2周再次陰道出血似月經(jīng)量,外院復(fù)查超聲提示:胎芽長約8mm,有胎心搏動(dòng),孕囊周邊可見范圍約95mm×44mm液性暗區(qū),內(nèi)透聲差。雙側(cè)卵巢體積增大,左側(cè)大小約70mm×46mm,右側(cè)大小約84mm×47mm,于外院給予止血、間苯三酚、抗生素對癥治療,陰道仍間斷出血。因“宮腔積液大”于孕8+4周轉(zhuǎn)至我院治療,復(fù)查超聲:宮腔長約14mm胎芽,有胎心搏動(dòng),宮腔內(nèi)可見范圍約85mm×27mm不均質(zhì)回聲,回聲不均,可見數(shù)個(gè)無回聲,呈蜂窩狀,內(nèi)可見點(diǎn)狀血流信號,宮腔內(nèi)可見范圍約69mm×36mm的液體回聲內(nèi)透聲差,左右側(cè)卵巢切面大小分別為66mm×46mm、78mm×57mm,考慮宮內(nèi)妊娠合并部分性葡萄胎。遂次日行盆腔MR:宮腔異常信號影。結(jié)合孕婦β-HCG大于29000mIU/mL,考慮宮內(nèi)孕合并完全葡萄胎,與患者溝通,患者要求出院隨診。孕9+周因“陰道大出血、不全流產(chǎn)”急診住院,血紅蛋白91g/L,β-HCG 615713mIU/mL,超聲提示:宮內(nèi)早孕,胚胎存活(妊娠囊43mm×13mm),宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲(范圍126mm×76mm,呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)),于外院行清宮術(shù)。術(shù)后病理提示:(宮內(nèi)物)考慮完全性水泡狀胎塊;絨毛染色體提示:seq[hg19]46,XN,未行葡萄胎狀組織染色體核型。術(shù)后第3天因?qū)m腔殘留再次行“宮腔鏡檢查+清宮術(shù)”,術(shù)后病理提示:宮腔內(nèi)容物凝血,炎性滲出,壞死及內(nèi)膜組織,局部內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜樣變。術(shù)后電話隨訪目前β-HCG已恢復(fù)正常半年。

3 討 論

3.1 CHMCF的病因和臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)妊娠合并完全性葡萄胎屬于雙胎妊娠,也稱雙胎之一完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole and coexistent fetus,CHMCF),其發(fā)病率為1/100000～1/22000[1]。從葡萄胎發(fā)生的細(xì)胞遺傳學(xué)分析,受精異常是CHMCF發(fā)生的根本原因。胎兒的基因來自夫妻雙方的等位基因,其染色體系正常的二倍體;完全性葡萄胎則均來自父系,染色體核型為二倍體,由于缺乏母源染色體導(dǎo)致基因組印記紊亂、滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生。目前CHMCF具體發(fā)病原因不明,誘導(dǎo)排卵藥物是導(dǎo)致葡萄胎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。輔助生育技術(shù)后發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestationaltrophoblastic disease,GTD)的主要因素包括年齡、男性、藥物和技術(shù)操作。CHMCF臨床多表現(xiàn)為反復(fù)陰道出血、子宮異常增大、妊娠劇吐、腹痛、卵巢黃素化囊腫、子癇前期、甲狀腺功能亢進(jìn)等,遠(yuǎn)期可能發(fā)展為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN)。

3.2 CHMCF診斷與鑒別診斷 CHMCF的診斷參考孕期超聲檢查,葡萄胎和胎盤病理檢查,染色體核型分析和DNA多態(tài)性分析。超聲檢查是最早發(fā)現(xiàn)并診斷雙胎之一葡萄胎的方法之一。葡萄胎的超聲特征不典型且缺乏特異性,易與稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和妊娠合并宮腔積血等疾病混淆。絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma,SCH)超聲下表現(xiàn)為低回聲區(qū)或無回聲區(qū),血腫較大時(shí)其間可見點(diǎn)狀、線狀或云狀的高強(qiáng)度回聲,其下緣多與子宮頸內(nèi)口相通,而出現(xiàn)陰道流血。本研究中2例均為CHMCF,孕8周前均被臨床診斷為SCH。對于早孕期超聲提示妊娠合并SCH的患者,需注意進(jìn)行隨訪。超聲檢查中可能出現(xiàn)的葡萄胎特征包括葡萄樣團(tuán)塊、水泡樣改變、回聲不均勻等。血清β-HCG也是診斷葡萄胎的重要輔助檢查,妊娠合并葡萄胎的血清β-HCG滴度常明顯高于同孕周正常妊娠,并且在孕8～10周后持續(xù)上升。因此,高水平血清β-HCG可能提示完全性葡萄胎,需進(jìn)一步確診。

妊娠合并完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的鑒別診斷非常重要,兩者在遺傳學(xué)、臨床表現(xiàn)、胎兒預(yù)后及處理上存在差異。產(chǎn)前及早明確診斷對臨床決策有重要的意義。一般而言,宮內(nèi)妊娠合并部分性葡萄胎多屬于單胎妊娠,而部分性葡萄胎的核型多為三倍體。部分性葡萄胎的胎兒在早孕期常發(fā)生胎停,活胎能生存到妊娠中晚孕的情況較少,多伴有胎兒發(fā)育遲緩或多發(fā)畸形。一旦明確診斷,需盡快終止妊娠。

3.3 妊娠結(jié)局和預(yù)后 妊娠合并完全性葡萄胎會引起多種并發(fā)癥發(fā)生,包括自然流產(chǎn)、妊娠劇吐、子癇前期、死胎、甲狀腺功能亢進(jìn)等。CHMCF進(jìn)展為GTD的風(fēng)險(xiǎn)尚存爭議。Sebire等[2]研究表明,接受選擇性妊娠早期終止妊娠和繼續(xù)妊娠婦女發(fā)生持續(xù)性GTD的風(fēng)險(xiǎn)無差異,妊娠合并葡萄胎妊娠有40%的成功機(jī)會[3],并且嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率小,不會增加GTN風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 CHMCF的治療和管理策略 需密切關(guān)注患者的臨床癥狀和體征,根據(jù)患者情況選擇繼續(xù)妊娠或終止妊娠。充分告知患者繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)密監(jiān)測β-HCG,β-HCG呈持續(xù)下降趨勢時(shí)獲得活產(chǎn)兒概率更高。有難免流產(chǎn)的可能性,本文2例患者均在保胎過程中難免流產(chǎn)。若選擇終止妊娠,可考慮手術(shù)治療或藥物治療。手術(shù)治療通常包括急診清宮術(shù),清除葡萄胎組織并控制出血。藥物治療常使用甲氨蝶呤等藥物。定期復(fù)查超聲檢查和測定血清β-HCG水平可評估治療的效果和患者的預(yù)后情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能的并發(fā)癥。