曾 敏 黃佳敏 謝煌烈 周谷林 韓鵬宇 鄭朝陽 郭建文

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管一科，廣東廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510120

眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚至昏倒等癥狀[1]。眩暈最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱其為“冒?！?，其臨床癥候描述為“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”“入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”，其中對(duì)眩暈的病因病機(jī)也有較多記載，認(rèn)為眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素相關(guān)?，F(xiàn)代研究中，各種高血壓、低血壓、腦動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、神經(jīng)衰弱、梅尼埃綜合征等疾病與“眩暈”密切相關(guān)。由于其臨床癥狀易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。相關(guān)臨床研究表明，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)及中醫(yī)藥治療，臨床上可取得較為滿意的效果[2-3]。

國(guó)醫(yī)大師、名老中醫(yī)在臨床上治療“眩暈”積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，挖掘國(guó)醫(yī)大師相關(guān)臨床用藥，對(duì)于繼承其學(xué)術(shù)思想及內(nèi)涵，提高臨床診療質(zhì)量具有重要意義。本研究基于古今醫(yī)案云平臺(tái)，采用頻數(shù)分析、中藥關(guān)聯(lián)分析、類聚分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，對(duì)國(guó)醫(yī)大師治療眩暈的醫(yī)案進(jìn)行分析，擬為中醫(yī)臨床治療眩暈提供新的思路及參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自《國(guó)醫(yī)大師驗(yàn)案良方·心腦卷》[4]中眩暈篇。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①納入醫(yī)案處方運(yùn)用中藥劑型為湯劑；②處方中均涉及完整藥物組成及具體藥物劑量；③若涉及多次復(fù)診，取醫(yī)案描述讓患者最獲益的方劑；④多次復(fù)診，若方藥組成前后差異＞30%，均描述為有效，則單獨(dú)記錄。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有西藥介入或者描述中明確提及中西醫(yī)結(jié)合治療。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

依據(jù)查閱相關(guān)內(nèi)容，將原始資料采用雙人錄入校對(duì)方式，逐項(xiàng)錄入Excel 2019 軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。參照全國(guó)高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》[5]對(duì)中藥名稱進(jìn)行規(guī)范，如“北黃芪”規(guī)范為“黃芪”，“潞黨參”規(guī)范為“黨參”，“薏米”規(guī)范為“薏苡仁”等。

1.4 數(shù)據(jù)分析

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53 個(gè)醫(yī)案的癥狀、證候、方藥進(jìn)行分析，將數(shù)據(jù)錄入古今醫(yī)案云平臺(tái)（v2.3.5），按照2020 版《中華人民共和國(guó)藥典》[6]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，將標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)據(jù)庫(kù)加入分析池進(jìn)行分析，內(nèi)容包括中醫(yī)單味藥用藥頻次分析、藥物屬性分析、藥物關(guān)聯(lián)分析、藥物聚類分析方面。

2 結(jié)果

2.1 患者四診信息及中醫(yī)證素統(tǒng)計(jì)

本研究納入13 位國(guó)醫(yī)大師的驗(yàn)案良方，涉及病案例數(shù)為53 例。其中癥狀、證素-病性、脈象、舌質(zhì)、舌苔總頻次分別為461、135、121、63、74。從癥狀來看，患者的癥狀多種多樣，最多見的癥狀為頭暈、眠差、乏力。中醫(yī)證素-病性方面，主要為痰、陽虛、失和、陽亢。脈象最常見為弦、細(xì)、滑脈。舌質(zhì)以紅為主。舌苔最常見為薄白或白苔。見表1～5。

表1 高頻癥狀分布

表2 高頻證素-病性分布

表3 高頻脈象分布

表4 高頻舌質(zhì)分布

表5 高頻舌苔分布

2.2 用藥規(guī)律分析

2.2.1 用藥頻次分析 本研究共收集病案53 例，涉及處方70 首，共有中藥179 味，總用藥頻次為755。其中應(yīng)用比例＞2%的單味藥共7 味，其中用藥頻次最多的是茯苓，其次為甘草、白術(shù)、半夏、天麻等藥。見表6。

2.2.2 藥物屬性分析179 味中藥的四氣、五味、歸經(jīng)、功效總頻次分別為694、1 107、1 680、2 257。藥物四氣方面，以平、溫、微寒為主；藥物五味方面，以甘、苦、辛為主；藥物歸經(jīng)方面，以肝、脾經(jīng)為主；藥物功效方面，以利水滲濕為主。見圖1～3、表7。

圖1 藥物四氣分布

圖2 藥物五味分布

圖3 藥物歸經(jīng)分布

表7 高頻藥物功效分布

2.2.3 藥物關(guān)聯(lián)分析 對(duì)179 味治療眩暈的中藥進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)性分析探討組方規(guī)律，使用中藥-中藥關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置置信度≥0.7，支持度≥0.1，分析結(jié)果按共現(xiàn)度倒序排列。共得到15 個(gè)藥對(duì)，其中白術(shù)-茯苓、半夏-茯苓共現(xiàn)度位于前2 位，其次為鉤藤-天麻等。其中，置信度最高的為鉤藤-天麻，支持度位于前2 位的為白術(shù)-茯苓、半夏-茯苓。見表8。

表8 高頻藥對(duì)分布

2.2.4 藥物聚類分析 將出現(xiàn)頻率較高的20 味藥物進(jìn)行聚類分析，采用歐氏距離、最長(zhǎng)距離法，可將其分為五組聚類：①白術(shù)、茯苓、半夏、甘草；②鉤藤、天麻、菊花、牛膝；③黃芩、生地黃、柴胡、當(dāng)歸、澤瀉；④赤芍、川芎、黃芪、丹參；⑤桂枝、牡蠣、白芍。見圖4。

圖4 藥物聚類分布

2.2.5 藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 對(duì)179 味藥物進(jìn)行中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，設(shè)置邊權(quán)重9，顯示邊數(shù)150，最終得到一個(gè)由8 味藥組成的以茯苓為核心的組方。見圖5。

圖5 核心處方

3 討論

國(guó)醫(yī)大師治療眩暈學(xué)術(shù)思想及處方用藥各具特色。如張鏡人先生一貫注重顧護(hù)胃氣，臨床上妙用清香和胃之品，常以炒白術(shù)、佛手片等入藥[4]；周仲瑛教授臨證時(shí)用以生大黃和川芎升降相伍，尤注重氣機(jī)升降出入[7]；路志正先生用藥大膽而果斷，病因上尤注重濕邪為患[8]；鄧鐵濤教授注重陰陽自穩(wěn)調(diào)節(jié)，以平為期等[9]，均取得了滿意的臨床療效。治療方法不同中又存在共性，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘，探討國(guó)醫(yī)大師臨床驗(yàn)案良方用藥規(guī)律。

3.1 四診及中醫(yī)證素

從癥狀上來看，眩暈除了伴有失眠、乏力等癥狀外，還常伴有納差、胸悶、耳鳴、心悸等?！鹅`樞·五邪》中記載“邪在心，則病心痛喜悲，時(shí)眩暈，視有余不足，而調(diào)之其輸也”[10]；《素問·至真要大論》又言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[11]。而“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，臨床上肝脾兩臟關(guān)系密切，若脾虛運(yùn)化失司，精微不升，易聚濕生痰，痰濁上蒙清竅，則發(fā)為本病[12-13]。腎為先天之本，主藏精而生髓，腦為髓之海，故《靈樞·海論》有言“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈”[14]。本病病位在于頭竅，與心、肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)[15]。

證素-病性統(tǒng)計(jì)上，依次為痰、陽虛、失和、陽亢等，如《丹溪心法·頭?！穭?chuàng)痰水致眩之學(xué)說，強(qiáng)調(diào)“無痰不作?！?，痰飲是眩暈的重要致病因素之一[16]。素體陽虛者易致寒飲內(nèi)停，清陽不升則濁陰上逆，易蒙蔽清竅，發(fā)為眩暈[17]。張景岳亦指出：“眩暈一證，虛者居其八九。”強(qiáng)調(diào)“無虛不作?！?。鄧鐵濤教授之“陰陽自穩(wěn)調(diào)節(jié)，以平為期”、周仲瑛先生之“升降相伍”治療眩暈亦從此出。舌脈統(tǒng)計(jì)中，舌紅，苔薄、白，脈弦最為常見，弦主肝膽、痰飲病均為核心病機(jī)之佐證。故本病核心病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛為“陽虛、陰虛、陰陽虛”，實(shí)主要為“痰、飲”。

3.2 處方用藥規(guī)律

藥物四氣五味分析中，以氣平、溫，味甘、苦為主，且用藥主歸肝、脾兩經(jīng)。前人眩暈多責(zé)之肝風(fēng)、痰濁的思想，故臨床針對(duì)該病“風(fēng)、痰”兩大病因，著手平肝化痰，則肝風(fēng)得平，痰濁得化，眩暈自止。茯苓、甘草在用藥頻次中居前位，茯苓性平味甘淡，主歸心、脾、腎經(jīng)；甘草性平味甘，主歸心、肺、脾經(jīng)，兩者配伍具有利水滲濕、健脾補(bǔ)中、寧心安神等功效。其中茯苓[18]被古人稱為“四時(shí)神藥”，將其與各種藥物配伍，不管寒、溫、風(fēng)、濕諸疾，均能發(fā)揮獨(dú)特功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)分析，茯苓中三萜類、多糖類、甾醇類等化學(xué)成分具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗感染、降脂等藥理作用[19]。

從藥物關(guān)聯(lián)分析得知，白術(shù)-茯苓、半夏-茯苓共現(xiàn)度、支持度位于前2 位，白術(shù)苦、甘，溫。主歸脾、胃經(jīng)，具補(bǔ)氣健脾、燥濕利水之效。半夏辛，溫，主歸脾、胃、肺經(jīng)，具燥濕化痰、降逆止嘔之功，兩者與茯苓配伍，側(cè)重利水滲濕、健脾化痰，體現(xiàn)了眩暈辨治之補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽、以平為期的重要原則[20]。鄧鐵濤教授認(rèn)為，白術(shù)與茯苓配對(duì)使用，意在于以治本為重；張琪先生處方常用以白術(shù)、茯苓健脾利濕、淡滲利水，是以水濕從小便而出；任繼學(xué)教授善用藥王孫思邈之溫膽湯化裁，以半夏為君、茯苓為佐，奏以祛痰化濕之功；張鏡人大師則認(rèn)為，每用茯苓及白術(shù)健脾、半夏滌痰、陳皮理氣、谷芽消積，則脾胃得健，運(yùn)化有利，痰濁瘀阻得以消散，有利于心脈之疏通及心之血?dú)獬漯B(yǎng)，實(shí)踐證明，臨床療效顯著。藥物聚類分析共得到五組，其一是茯苓、白術(shù)、半夏、甘草，側(cè)重補(bǔ)虛，功在益氣健脾、燥濕化痰，中土得以健運(yùn)，則痰濁瘀阻得以消散而眩暈自止；其二是天麻鉤藤飲的加減組成即天麻、鉤藤、菊花、牛膝。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，鉤藤和天麻有效活性成分如生物堿、天麻多糖等，對(duì)于血壓調(diào)控具有積極作用[21-23]；其三是龍膽瀉肝湯的加減即黃芩、生地黃、柴胡、當(dāng)歸、澤瀉。側(cè)重治標(biāo)，特別針對(duì)嗜食肥甘厚膩，甚至是以酒為漿的患者，常致脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸于肝膽，肝之疏泄失職，濕熱交蒸循肝經(jīng)上擾清竅，用以清利肝經(jīng)濕熱，可奏奇效[24]；其四是赤芍、川芎、黃芪、丹參，既補(bǔ)氣行氣又兼活血化瘀之效，從配伍上講，更適合年老久病體虛、痰瘀互結(jié)的患者；其五是桂枝、牡蠣、白芍，則是共奏調(diào)和陰陽、養(yǎng)血安神之效，使其恢復(fù)陰平陽秘、氣血調(diào)暢?，F(xiàn)代研究表明，不同桂枝湯能有效抑制鹽敏感大鼠的氧化應(yīng)激和心肌細(xì)胞凋亡，其機(jī)制可能與增強(qiáng)抗氧化酶的表達(dá)和調(diào)控凋亡相關(guān)的蛋白有關(guān)，且桂枝湯桂芍1∶1 組減輕氧化應(yīng)激，抑制心肌細(xì)胞凋亡效果最優(yōu)[25-26]。本研究對(duì)179味藥物進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，最終得到一個(gè)由8 味藥組成的以茯苓為核心的新組方，該方由茯苓、半夏、白術(shù)、天麻、鉤藤、甘草、牛膝、白芍組成。該方虛實(shí)兼顧、攻補(bǔ)兼施，側(cè)重祛眩暈“風(fēng)、痰”二邪，補(bǔ)脾、腎之虛，并蘊(yùn)含平肝、柔肝、安神明之意，是對(duì)眩暈核心病機(jī)的充分體現(xiàn)，有待進(jìn)一步臨床實(shí)踐運(yùn)用。

3.3 結(jié)語

總而言之，眩暈病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，常見虛實(shí)夾雜，虛證方面主要體現(xiàn)在脾氣、肝陰、腎陰陽之虛；而實(shí)證方面主要體現(xiàn)在痰、瘀等方面。而對(duì)于眩暈多為“風(fēng)、痰”作祟，中焦氣機(jī)升降失常貫穿該病病機(jī)全過程[27]，因此健脾利水滲濕、化痰息風(fēng)、平調(diào)陰陽應(yīng)為主要治療準(zhǔn)則。各類方劑加減針對(duì)不同具體病機(jī)有不同的治療側(cè)重點(diǎn)，故臨床仍需辨證分析，做到有的放矢，方起沉疴。