崔軍，劉亞兵，武莉，李婧*

1.中化二建集團(tuán)醫(yī)院 麻醉科，山西 太原 030021

2.山西省人民醫(yī)院 麻醉科，山西 太原 030001

髖部骨折為老年人最常見(jiàn)骨折類型之一，發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。對(duì)髖部骨折手術(shù)麻醉要求既要保障圍術(shù)期患者安全，又要緩解術(shù)后疼痛，早日進(jìn)行功能訓(xùn)練恢復(fù)正常生活。研究表明，髂筋膜間隙阻滯可在不影響患者患部活動(dòng)的情況下延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，早期恢復(fù)功能訓(xùn)練[2-3]。丁丙諾啡是嗎啡、蒂巴因類衍生物，是具有激動(dòng)和拮抗活性的混合型鎮(zhèn)痛藥。由于它與中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片μ、κ 受體具有非常強(qiáng)的親和力，以及解離速度遲緩，因而與嗎啡相比，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、劑量小、成癮性小等特點(diǎn)[4]。丁丙諾啡有較弱的呼吸抑制效應(yīng)，與其他阿片受體激動(dòng)劑相比，安全性高，更適合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。羅哌卡因是酰胺類的局部麻醉劑，用于外科手術(shù)麻醉硬膜外麻醉。本研究將鹽酸丁丙諾啡注射液復(fù)合鹽酸羅哌卡因注射液用于髂筋膜間隙阻滯，干預(yù)老年患者髖部骨折手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，評(píng)價(jià)應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2022 年3 月在中化二建集團(tuán)醫(yī)院行髖部骨折手術(shù)62 例患者，其中男性32 例，女性30 例；年齡66～74 歲，平均（70.0±4.3）歲；體質(zhì)量64～76 kg，平均（66.8±10.4）kg。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)K20200215。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均需行髖部骨折手術(shù)治療，病程≤14 d，手術(shù)時(shí)間不超于3 h；年齡＞60 歲；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2；患者和家屬簽訂了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在酒精濫用史，阿片類藥物依賴史；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肺、肝、腎和精神病系統(tǒng)疾?。淮嬖诼樽硭幬镞^(guò)敏史。

1.2 藥物

鹽酸丁丙諾啡注射液由天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL∶0.15 mg，產(chǎn)品批號(hào)2 109001；鹽酸羅哌卡因注射液由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格 10 mL ∶100 mg，產(chǎn)品批號(hào)2D012C71；鹽酸布比卡因注射液由山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mL∶25 mg，產(chǎn)品批號(hào)D22H06；鹽酸右美托咪定注射液由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格2 mL∶0.2 mg，產(chǎn)品批號(hào)22081031。

1.3 分組和治療方法

將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各31 例。對(duì)照組患者男性16 例，女性15 例；年齡67～74 歲，平均（70.2±3.8）歲；體質(zhì)量64～75 kg，平均（66.9±9.9）kg。治療組患者男性16 例，女性15 例；年齡66～73 歲，平均（69.8±4.9）歲；體質(zhì)量55～76 kg，平均（66.6±10.9）kg。兩組患者的性別、年齡等一般資料相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

兩組患者麻醉前均禁食禁飲8 h，患者入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和血氧飽和度，待患者安靜5 min 后的數(shù)值為基礎(chǔ)值?；颊呷胧医㈧o脈通路后，仰臥位吸氧。超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯。將超聲高頻探頭置于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3 交界點(diǎn)向尾側(cè)2 cm 處，24G 穿刺針在超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針直至髂筋膜間隙。對(duì)照組注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液40 mL。治療組注入0.15 mg 鹽酸丁丙諾啡注射液＋0.25%鹽酸羅哌卡因注射液40 mL。20 min 后，患者側(cè)臥位，患肢在上，實(shí)施腰麻，穿刺間隙為L(zhǎng)3～L4，在蛛網(wǎng)膜下腔給予局麻藥0.5%鹽酸布比卡因注射液2.5 mL。擺放手術(shù)體位，調(diào)整麻醉平面。兩組患者術(shù)中持續(xù)靜脈泵入鹽酸右美托咪定注射液0.3～0.5 μg/(kg·h)保持鎮(zhèn)靜。術(shù)中維持患者血壓、心率平穩(wěn)，適時(shí)使用血管活性藥物，保證患者安全、手術(shù)順利進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分 記錄兩組患者術(shù)后12、24、36、48、60、72 h 各時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的VAS 評(píng)分。采用抬高術(shù)側(cè)下肢15°評(píng)價(jià)患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的疼痛程度。依據(jù)受認(rèn)可的VAS 評(píng)分評(píng)定法，即將疼痛按0～10 分進(jìn)行分級(jí)，其中0 分表示無(wú)痛，10 分表示無(wú)法忍受的劇痛，其他分級(jí)依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)表示不同疼痛等級(jí)。0～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，大于7 分表示重度疼痛[6]。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）記錄兩組患者術(shù)后7 d 髖關(guān)節(jié)ROM。采用托馬斯測(cè)量法（患者平臥，將其術(shù)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲貼胸，測(cè)量大腿與桌面所成的角度即屈髖角度）＋測(cè)角儀采集患者術(shù)后7 d髖關(guān)節(jié)的ROM。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分比較

與同組12 h 靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)比較，24 h 疼痛值達(dá)最高值，VAS 評(píng)分最高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與同組24 h 靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)比較，36、48、60、72 h 時(shí)對(duì)照組和治療組的VAS 評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分在12、24、36、48 h 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者在12、24、36、48、60、72 h 術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分比較（）Table 1 Comparison on postoperative VAS scores at rest between two groups ()

表1 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分比較（）Table 1 Comparison on postoperative VAS scores at rest between two groups ()

與同組24 h 比較：*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group at 24 h;▲P <0.05 vs control group in the same period

表2 兩組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分的比較（）Table 2 Comparison on postoperative VAS scores at movement between two groups ()

表2 兩組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分的比較（）Table 2 Comparison on postoperative VAS scores at movement between two groups ()

與同組24 h 比較：*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group at 24h;▲P <0.05 vs control group in the same period

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)ROM 的比較

與同組1 d 比較，術(shù)后7 d 每日髖關(guān)節(jié)ROM 均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組同期比較，治療組術(shù)后7 d 每日髖關(guān)節(jié)ROM 均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（）Table 3 Comparison on postoperative hip joint range of motion between two groups ()

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（）Table 3 Comparison on postoperative hip joint range of motion between two groups ()

與同組1 d 比較：*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group at1 d;▲P <0.05 vs control group in the same period

3 討論

髖部骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，且需要盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練有助于早期康復(fù)[7]。老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能屬于衰退狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛，麻醉用藥不合理等因素都增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。關(guān)于術(shù)前預(yù)測(cè)髖部骨折術(shù)后病死率的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)年齡、術(shù)前活動(dòng)能力、ASA 評(píng)分是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯可以減輕患者髖部骨折的疼痛，改善術(shù)后生活質(zhì)量，更早進(jìn)行恢復(fù)性鍛煉[10]。

羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，應(yīng)用于神經(jīng)叢的單次阻滯時(shí)間最長(zhǎng)能達(dá)12 h，其作用機(jī)制與其他酰胺類局麻藥相同，通過(guò)抑制神經(jīng)元的鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮和傳導(dǎo)，但其藥理特點(diǎn)具有運(yùn)動(dòng)感覺(jué)阻滯分離的特征效應(yīng)[11]。研究顯示，0.5%羅哌卡因可提供9～14 h 的術(shù)后鎮(zhèn)痛[12]。丁丙諾啡是中樞作用的鎮(zhèn)痛藥，在急性熱刺激疼痛、急性炎性疼痛和神經(jīng)源性痛覺(jué)過(guò)敏與異常性疼痛模型都顯示強(qiáng)的、完全有效的鎮(zhèn)痛作用[13]。有文獻(xiàn)證實(shí)，丁丙諾啡在鎮(zhèn)痛完全有效的劑量范圍內(nèi)呼吸抑制呈平頂效應(yīng)，而鎮(zhèn)痛作用沒(méi)有出現(xiàn)平頂效應(yīng)[14]。因此，丁丙諾啡在圍術(shù)期治療疼痛具有很高的安全性。

術(shù)后疼痛是術(shù)后患者最常見(jiàn)的癥狀，對(duì)疼痛的評(píng)估又是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，因?yàn)樘弁词侨说闹饔^感覺(jué)，受多種因素影響，如軀體、心理、周圍環(huán)境等多因素干擾。目前，對(duì)疼痛評(píng)估最常采用的是VAS評(píng)分法進(jìn)行[15]。VAS 因其數(shù)據(jù)分布接近等比資料，可以采用參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并且對(duì)微小的疼痛改變比較敏感，故廣泛用于術(shù)后疼痛的評(píng)估[16]。研究表明，測(cè)量髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度常用于評(píng)估髖部骨折手術(shù)術(shù)后康復(fù)的指標(biāo)之一，可直觀準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)活動(dòng)度[17]。因此可以術(shù)后7 d 采用托馬斯測(cè)量法＋測(cè)角儀采集患者各狀態(tài)下的髖關(guān)節(jié)ROM。

本研究結(jié)果顯示治療組患者術(shù)后靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分在12、24、36、48 h 低于對(duì)照組，治療組患者術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分在12、24、36、48、60、72 h 低于對(duì)照組，說(shuō)明丁丙諾啡復(fù)合羅哌卡因用于髂筋膜間隙阻滯可緩解老年患者髖部骨折手術(shù)術(shù)后疼痛，避免機(jī)體出現(xiàn)因疼痛引起的焦慮和應(yīng)激，幫助患者更穩(wěn)定舒適地度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期。治療組術(shù)后7 d 每日髖關(guān)節(jié)ROM 大于對(duì)照組，提示聯(lián)合應(yīng)用更有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少術(shù)后因臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，到達(dá)快速康復(fù)的目的。

綜上所述，鹽酸丁丙諾啡注射液復(fù)合鹽酸羅哌卡因注射液用于髂筋膜間隙阻滯對(duì)老年患者髖部骨折手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，有利于早期功能鍛煉。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突