范超杰，張成德，葉飛霆

1 濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003 2 濱州市人民醫(yī)院介入血管外科，山東 濱州 256610

下肢靜脈曲張通常指下肢淺靜脈血管壁的擴(kuò)張、膨大、迂曲，大部分患者以下肢的腫脹、沉重、疼痛為常見(jiàn)癥狀來(lái)醫(yī)院就診，也可伴有灼燒感、針刺感、瘙癢感、皮膚色澤改變、濕疹甚至潰瘍[1]。在臨床上，下肢靜脈曲張?jiān)谒型饪萍膊≈械恼急纫迅哌_(dá)25%[2]。隨著年齡的增加，中國(guó)人口老齡化程度日益加重，下肢靜脈曲張的發(fā)病率也逐漸升高，嚴(yán)重影響了人們的身體健康，增加了醫(yī)療資源的消耗和負(fù)擔(dān)。靜脈曲張被定義為曲折和擴(kuò)張的靜脈，雖然具有慢性靜脈功能不全癥狀，但最終是靜脈系統(tǒng)中的流量和壓力擾動(dòng)的結(jié)果[3]。隨著科技的進(jìn)步與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療下肢靜脈曲張的手段不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀剝脫術(shù)、射頻消融、激光治療、硬化劑治療及旋切術(shù)等已在臨床中廣泛開(kāi)展，但其均通過(guò)機(jī)械切除或閉塞血管達(dá)到治療目的，較少?gòu)难鲃?dòng)力學(xué)的角度分析和處理下肢靜脈曲張，本文從血流動(dòng)力學(xué)角度對(duì)下肢靜脈曲張的血流動(dòng)力學(xué)原理、臨床類型及治療方式進(jìn)行闡述。

1 血流動(dòng)力學(xué)原理

靜脈和淋巴系統(tǒng)布滿全身各處，組織的引流是通過(guò)靜脈和淋巴系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的，靜脈引流主要依賴于血液動(dòng)力學(xué)的重要參數(shù)透壁壓而實(shí)現(xiàn)[4]。血流動(dòng)力學(xué)角度認(rèn)為透壁壓的增高是造成慢性靜脈功能不全癥狀和體征進(jìn)展的原因之一，所謂的透壁壓是指靜脈側(cè)壓（主要為重力靜水壓、毛細(xì)血管后殘余壓、外周瓣膜肌泵壓和曲張的靜脈內(nèi)血液由層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧髯饔糜陟o脈壁引起的壓力）與外部靜脈壓（由大氣壓和組織壓表示）之間的差值。隨著淺靜脈透壁壓的升高，由于沒(méi)有正壓開(kāi)放分流和閉合分流的存在而導(dǎo)致更高的流體動(dòng)力壓力，從而引導(dǎo)致下肢水腫、靜脈曲張、皮下炎、壞死和潰瘍等一系列臨床癥狀[5]。研究表明，靜脈血管的機(jī)械性彎曲與腔內(nèi)壓力的大小有關(guān)，在一定的壓力范圍內(nèi)，靜脈血管的直徑和長(zhǎng)度會(huì)隨著腔內(nèi)壓力的增加而增大，當(dāng)腔內(nèi)的壓力增加到一定臨界值時(shí)，靜脈血管會(huì)發(fā)生機(jī)械性彎曲致使靜脈血管呈現(xiàn)曲折的形狀，靜脈機(jī)械性彎曲引發(fā)的變形可能是導(dǎo)致多種臨床情況下觀察到靜脈曲折的一種機(jī)制[6]，不僅是徑直的靜脈血管，扭轉(zhuǎn)的靜脈血管也會(huì)受腔內(nèi)壓力以不同的方式影響扭轉(zhuǎn)的程度和彎曲的角度[7]。Navarro等[4]研究在112條下肢隱股交界處和軀干大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）關(guān)閉不全的臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，GSV直徑是反映血流動(dòng)力學(xué)情況和臨床嚴(yán)重程度的一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的指標(biāo)，GSV直徑的大小與血管的反流量、靜脈容量和臨床嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)，其不僅可以預(yù)測(cè)有無(wú)異常反流，還可以預(yù)測(cè)是否存在嚴(yán)重的靜脈功能不全。然而，腔內(nèi)壓力的大小較大程度影響著透壁壓的大小[5,8]，因此，抑制血液反流、降低血管腔內(nèi)壓力和減少血液形成湍流的因素，對(duì)于降低透壁壓是必要且有效的，進(jìn)而能夠?qū)崿F(xiàn)曲張靜脈的管徑和生理性引流的恢復(fù)[9]。

2 正常臨床解剖與引流分級(jí)順序

人體的下肢靜脈主要包括深靜脈和淺靜脈兩類，深、淺靜脈又通過(guò)穿支靜脈而相互交通連接，均存在瓣膜，瓣膜的關(guān)閉和開(kāi)放是被動(dòng)的，能將血液柱產(chǎn)生的靜水壓力降至最低，并且促進(jìn)從淺到深和從尾端到頭端的單向流動(dòng)[10]。正常狀態(tài)下，深、淺靜脈內(nèi)的瓣膜由遠(yuǎn)端朝向近端開(kāi)放，穿支靜脈的瓣膜由淺靜脈方向朝向深靜脈方向開(kāi)放并且呈單向開(kāi)放狀態(tài)，其生理特性有利于血液由淺靜脈系統(tǒng)引流至深靜脈系統(tǒng)[11]。研究顯示，靜脈瓣膜功能不全會(huì)導(dǎo)致靜脈管徑擴(kuò)張、彎曲，甚至出現(xiàn)反流[12]。隨著筋膜概念的提出及超聲影像學(xué)檢查在下肢靜脈系統(tǒng)的應(yīng)用，下肢靜脈系統(tǒng)可劃分為3個(gè)解剖層次，即筋膜深層（深筋膜以內(nèi)）、筋膜間層（深、淺筋膜之間）及筋膜淺層（淺筋膜與皮膚之間），可將這3層分別命名為隱室（anatomical compartment，AC）1、AC2、AC3，隱室內(nèi)走行的靜脈分別為靜脈網(wǎng)（network，N）1、N2和N3，還有一種特殊的N3，是連接兩個(gè)筋膜內(nèi)血管的靜脈，被單獨(dú)列為N4，其又細(xì)分為連接相同隱靜脈遠(yuǎn)近段的N4L（N4 longitudinal）和連接不同隱靜脈的N4T（N4 transversals）[5]。

根據(jù)下肢靜脈的臨床解剖和生理特性，其引流方向從下肢最淺處到最深處，從淺筋膜外的血管通過(guò)穿支靜脈流向隱靜脈系統(tǒng)和深靜脈系統(tǒng)[13]，其中，靜脈網(wǎng)N3包括淺筋膜外的血管，如大隱靜脈和小隱靜脈的屬支、靜脈網(wǎng)N4L與靜脈網(wǎng)N4T；靜脈網(wǎng)N2包括隱靜脈系統(tǒng)的血管，如大隱靜脈、小隱靜脈、Giacomini靜脈等；靜脈網(wǎng)N1包括深部的血管，如足靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓腸肌靜脈、比目魚(yú)肌靜脈、腓靜脈、腘靜脈、股靜脈、股深靜脈、股總靜脈等。穿支靜脈的數(shù)量、位置和大小各不相同，臨床上有意義的穿支靜脈主要包括大腿穿支靜脈、小腿穿支靜脈及足部穿支靜脈[10,14]。靜水壓力、單向瓣膜的功能、胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引以及大腿、小腿和足部肌泵產(chǎn)生的壓縮力又影響著下肢靜脈的引流[5,10,15]。

3 反流概念及類型

反流可以定義為靜脈引流分級(jí)順序的任何變化[5,16]，下肢靜脈反流是通過(guò)不正常的靜脈連接（稱為逃逸點(diǎn)）從另一條靜脈（分流靜脈）流出，與靜脈引流的生理順序背道而馳。然后，根據(jù)生理層次，通過(guò)另一個(gè)稱為再入點(diǎn)的靜脈連接，將反流的血流重新引導(dǎo)至更深的區(qū)域[17-18]。反流靜脈的壓力和流量總是使反流血管負(fù)荷過(guò)重，從而使透壁壓過(guò)量并導(dǎo)致相關(guān)的臨床后果。臨床上根據(jù)不同的方法產(chǎn)生了不同的分型，其中，F(xiàn)ranceschi 等[5]、Franceschi和Zamboni[17]根據(jù)外周瓣膜肌泵收縮或舒張對(duì)靜脈瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉的激活及對(duì)血液流動(dòng)的影響，從血流動(dòng)力學(xué)方面描述了3種主要類型的分流：閉式反流，逃逸點(diǎn)與再入點(diǎn)之間的血液流動(dòng)形成一個(gè)“閉合”的循環(huán)；開(kāi)放偏向分流，逃逸點(diǎn)與再入點(diǎn)之間的血液呈開(kāi)放式流動(dòng)，且無(wú)再循環(huán)或替代旁路效應(yīng)；開(kāi)放旁路分流（或開(kāi)放式替代分流），血液繞過(guò)阻塞的靜脈流動(dòng)至更深的隔間，通常逃逸點(diǎn)在阻塞處下方，再入點(diǎn)在阻塞處上方。

4 傳統(tǒng)治療措施原理及優(yōu)缺點(diǎn)

保守治療、傳統(tǒng)外科手術(shù)治療、腔內(nèi)治療是當(dāng)前臨床上治療下肢靜脈曲張的主要手段。

保守治療的物理方法主要為抬高患肢或穿戴醫(yī)用彈力襪，針對(duì)于病變較輕、孕期女性及極度虛弱的患者，這兩種均是為了降低透壁壓，只能延緩疾病的發(fā)生，并不能從根本解決病因。由于某些生活或職業(yè)的習(xí)慣，需要長(zhǎng)時(shí)間靜坐或站立的患者，僅靠抬高患側(cè)肢體肢并不能成為一種有效的治療方式，并且由于醫(yī)用彈力襪的材料特性及制作工藝，患者在穿戴時(shí)多耗時(shí)費(fèi)力，不易穿戴，且會(huì)造成對(duì)皮膚的褶皺或傷口的卡壓[19]。

對(duì)于臨床診斷明確的下肢靜脈曲張患者，癥狀及體征明顯但無(wú)手術(shù)禁忌證均應(yīng)行手術(shù)治療加以干預(yù)[20]。目前的治療措施主要包括大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀剝脫術(shù)；射頻、激光治療；硬化劑治療；經(jīng)皮透光負(fù)壓旋切術(shù)，手術(shù)方式各異，但均以消融或破壞性為主，治療原則均是機(jī)械性消除淺靜脈反流，進(jìn)而減輕靜脈壓力[21]。

大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)狀剝脫術(shù)由Homans于1916年首次應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展與完善，其臨床療效廣受患者及醫(yī)師的認(rèn)可，被較多臨床醫(yī)師選擇[22]，但其給患者造成較大的創(chuàng)傷，將整段大隱靜脈進(jìn)行整體剝離，包含正常的血管段，手術(shù)切口較多，且易形成瘢痕，恢復(fù)周期長(zhǎng)于其他治療方法，因影響肢體的美觀性而加重患者的心理壓力，給患者的生活造成影響。另外，復(fù)發(fā)率較高，因首次手術(shù)創(chuàng)傷較大，使復(fù)發(fā)后的二次治療難度增加，并更容易發(fā)展成下肢復(fù)發(fā)性慢性潰瘍[23]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和開(kāi)放手術(shù)存在的一些缺點(diǎn)，靜脈腔內(nèi)治療大隱靜脈曲張逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用，已有逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的趨勢(shì)。射頻消融的治療原理是在超聲的引導(dǎo)下，射頻管在局部靜脈壁產(chǎn)生熱量，造成膠原收縮，暴露內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈壁增厚，血管快速收縮并機(jī)化形成纖維條，致使靜脈管腔關(guān)閉[24]，其具有麻醉簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、疼痛輕、創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但皮下痛性條索狀物、深靜脈血栓、神經(jīng)的損傷不容被忽視[25]。

腔內(nèi)激光的治療原理主要是由光纖頭端在血管腔內(nèi)射出高能量激光，使周?chē)貉杆贇饣a(chǎn)生蒸汽氣泡，將熱能傳遞到周?chē)撵o脈壁，對(duì)靜脈壁造成廣泛損傷，使管壁纖維化閉合靜脈管腔。當(dāng)靜脈腔內(nèi)溫度下降后，光纖頭端周?chē)恼羝麣馀輹?huì)快速消失，不會(huì)對(duì)周?chē)M織造成過(guò)度損傷的風(fēng)險(xiǎn)[26]，作為腔內(nèi)治療的一種，其與射頻消融具有手術(shù)時(shí)間短、麻醉方式簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等相似的優(yōu)點(diǎn)，但由其原理的特殊性和能量的選擇，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)灼傷、皮下瘀斑、色素沉著、隱神經(jīng)損傷、炎性腫塊等并發(fā)癥[27]。

硬化劑注射治療的基本原理是將配比好的化學(xué)性藥物注射進(jìn)入曲張的靜脈內(nèi)，使其作用的血管壁內(nèi)膜受損，局部形成肉芽組織進(jìn)而逐漸纖維化，最終形成纖維條索，使曲張的靜脈管腔閉合[28]。硬化劑注射治療具有操作迅速、快速硬化、無(wú)瘢痕、療效好的優(yōu)勢(shì)[29]，但會(huì)發(fā)生色素沉著、淺表血栓性靜脈炎、血栓栓塞等不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[30]。臨床上對(duì)于適應(yīng)證的選擇、注射方式、藥量控制或術(shù)后壓迫時(shí)間等因素都要求較高，否則易導(dǎo)致不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮透光旋切術(shù)又稱TriVex 微創(chuàng)旋切術(shù)，其治療原理是將特殊照明系統(tǒng)置入含靜脈曲張的皮下組織，注射麻醉腫脹液后，經(jīng)冷光源的透照下，應(yīng)用旋切刀對(duì)淺表曲張的靜脈進(jìn)行負(fù)壓吸引、旋切[31]，具有清除徹底、切口小、出血少、恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[32]。TriVex 微創(chuàng)旋切術(shù)常應(yīng)用于小腿淺靜脈曲張，不能單獨(dú)進(jìn)行，通常作為大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的輔助配合治療。同時(shí)，該術(shù)式在國(guó)內(nèi)開(kāi)展時(shí)間并不長(zhǎng)久，術(shù)前適應(yīng)證的選擇、術(shù)中操作、術(shù)后護(hù)理均需由熟練經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師嚴(yán)格把控。研究顯示，部分患者可能出現(xiàn)皮下血腫、皮膚感覺(jué)異常、麻木、切口感染、皮膚壞死、皮膚硬結(jié)、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[33]。

5 CHIVA 治療措施原理及優(yōu)缺點(diǎn)

CHIVA 是法語(yǔ)“Cure Conservatrice et Hemodynamique de l'Insufficience Veineuse en Ambulatoire”的首字母縮寫(xiě)，意為在門(mén)診進(jìn)行的靜脈功能不全的血流動(dòng)力學(xué)治療，由Claude Franceschi 在1988年提出的在血流動(dòng)力學(xué)概念下盡可能保留大隱靜脈治療下肢慢性靜脈疾病的方法[34]。血流動(dòng)力學(xué)模型考慮了瓣膜關(guān)閉不全和/或引流障礙時(shí)發(fā)生的壓力超負(fù)荷，隨之而來(lái)的透壁壓增高和流量過(guò)載會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，組織引流受損，出現(xiàn)臨床癥狀和體征，如水腫、靜脈曲張、疼痛、瘙癢、皮炎和潰瘍。

CHIVA 策略是通過(guò)精確的血流動(dòng)力學(xué)檢查，并不需要任何靜脈切除或消融來(lái)恢復(fù)生理引流，以血流動(dòng)力學(xué)原理識(shí)別特定的過(guò)載血流和靜脈網(wǎng)，隨后通過(guò)在每個(gè)特定回流模式上確定的靶向連接來(lái)抑制壓力過(guò)載[5]，即結(jié)扎的數(shù)量和部位由超聲檢查的結(jié)果決定，每例患者都擁有特定的反流模式而進(jìn)行手術(shù)，這是一種可以在門(mén)診完成的局部麻醉的微創(chuàng)治療方法，準(zhǔn)確結(jié)扎進(jìn)而中斷壓力逃逸點(diǎn)（反流開(kāi)始），保留再入點(diǎn)，使血流通過(guò)正常穿支靜脈回流進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)[16]。CHIVA 屬于保守策略，不僅為進(jìn)一步的動(dòng)脈旁路手術(shù)保留靜脈，而且還避免了因靜脈破壞而造成血液動(dòng)力學(xué)紊亂。

靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)一直都是一個(gè)不可避免的復(fù)雜而頻繁的問(wèn)題，給患者造成很大的困擾，也給醫(yī)師帶來(lái)了挑戰(zhàn)。張作林和郭曙光[16]的研究顯示，CHIVA 的復(fù)發(fā)率同等時(shí)間內(nèi)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)及腔內(nèi)治療。當(dāng)然，不同患者的個(gè)性化治療方案不同，復(fù)發(fā)率也因各研究者水平高低而出現(xiàn)差異。CHIVA 的另一大優(yōu)點(diǎn)是可以有效保留大隱靜脈，以供進(jìn)一步用于旁路手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，在深靜脈損傷或血栓形成時(shí)保留大隱靜脈主干以接收血流。研究顯示，在冠狀動(dòng)脈搭橋和外周搭橋手術(shù)中使用大隱靜脈均有較好的治療效果[35]。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，日間門(mén)診手術(shù)逐漸成為臨床趨勢(shì)，由于CHIVA 可在日間手術(shù)室于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部麻醉操作，因此，微創(chuàng)、局部麻醉、低成本、疼痛輕是其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，可能具有神經(jīng)零損傷，并且經(jīng)濟(jì)惠民[36]。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，CHIVA 理念治療下肢靜脈曲張需要透徹理解下肢靜脈的血流動(dòng)力學(xué)變化和精準(zhǔn)的超聲評(píng)估，需要外科醫(yī)師具備充足的理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)操作技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。這種手術(shù)方式在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的單位較少，從短期隨訪結(jié)果看，其能夠保留大隱靜脈主干，使患者部分獲益，相較傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、隨訪并發(fā)癥發(fā)生率低及滿意度高等優(yōu)勢(shì)，但為了進(jìn)一步驗(yàn)證CHIVA 的優(yōu)勢(shì)，仍需要國(guó)內(nèi)外大量的病例試驗(yàn)、遠(yuǎn)期的隨訪和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。