張燕 晏定燕 謝傳藝 胡亞麗 曹利利

重癥剝脫性皮炎型藥疹又稱紅皮病，表現(xiàn)為皮膚炎癥狀態(tài)，伴有相關(guān)的皮膚屏障和代謝功能障礙［1］，臨床分型包括重癥多型紅斑型、大皰性表皮松解型、剝脫性皮炎型，是艾滋病患者高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy，HAART）中嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。其中剝脫性皮炎型又稱中毒性表皮松解壞死型藥物疹，全身皮膚黏膜出現(xiàn)大面積紅斑、水皰、大皰、尼氏征陽性、糜爛常伴大量滲出，外觀似燙傷［2］。嚴(yán)重者會導(dǎo)致低血容量休克、高輸出量心力衰竭、貧血、電解質(zhì)紊亂和急性呼吸窘迫綜合征［3-4］。HIV 患者免疫力低下，更易因繼發(fā)感染、敗血癥、出血等并發(fā)癥而死亡［5］。艾滋病本身病程復(fù)雜，易合并各種機(jī)會性感染，增加了艾滋病合并全身剝脫性皮炎的護(hù)理難度。2018 年10 月至2021 年5 月本院收治艾滋病合并全身重癥剝脫性皮炎的患者6 例，現(xiàn)將護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6 例，男5 例，女1 例；年齡19~54歲；CD4+T 細(xì)胞15~150 個/μL；艾滋病確診符合《中國艾滋病診療指南2018 版》［6］。4 例患者因服用抗病毒藥導(dǎo)致全身重癥剝脫性皮炎，2 例患者因感染或其他原因出現(xiàn)皮疹，首先四肢及腹部出現(xiàn)充血性、彌漫性斑丘疹，隨后迅速蔓延全身，表現(xiàn)為重度剝脫性皮炎，并伴有眼結(jié)膜充血、口唇潰瘍和發(fā)熱癥狀，體溫36.0~40.5℃。6 例患者口腔內(nèi)見大量片狀白色假膜及多個小潰瘍，伴膿血性分泌物，4 例患者出現(xiàn)不同程度的肝腎功能損害。

1.2 治療方法 所有患者紅皮病診斷明確后，立即停用可疑致敏藥，并用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合大劑量免疫球蛋白抗炎調(diào)節(jié)免疫，血液濾過與血漿置換清除毒素，糾正肝腎功能損害，加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥支持治療，繼續(xù)行HARRT 治療。

1.3 結(jié)果 1 例肺部感染嚴(yán)重，自動出院，1 例因多臟器功能衰竭死亡，其余4 例均康復(fù)出院。

2 護(hù)理方法

2.1 保護(hù)性隔離 有效預(yù)防感染是提高救治成功率的關(guān)鍵。單間放置患者，病房光線充足，室溫24~26 ℃，濕度50%~60%［7］?？諝庀? 次/d，并定時開窗通風(fēng)30 min 以上，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離和接觸隔離。每日更換床單位用品，床單位用品均送供應(yīng)室高壓蒸汽消毒。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)手衛(wèi)生，皮膚換藥時均穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套?；颊叩膬x器用物做到一人一用，一用一擦拭。未被血液、體液污染的物品用含氯消毒濕巾擦拭，被血液污染的物品先用2,000 mg/L 有效氯溶液浸泡再用含氯消毒濕巾擦拭。重度剝脫性皮炎患者的床單及被服等應(yīng)避免在病室清點，需單獨包裝后送洗洗衣房。

2.2 皮膚護(hù)理 全身重癥剝脫性皮炎的皮膚損傷護(hù)理至關(guān)重要，能有效保證治愈和預(yù)防感染的發(fā)生。尚未破損的皮膚囑患者用溫水沖洗，不使用任何沐浴產(chǎn)品，干燥的軟毛巾將水分吸干，避免揉搓。皮膚水泡≥2 cm 用無菌注射器抽吸皰液，皮膚水皰<2 cm 則不予以處理。破損的皮膚如有滲液者，使用藻酸鹽敷料隔日換藥；若皮膚大片剝脫缺失者，則應(yīng)滅菌注射用水清洗表面后，用銀離子敷料平鋪，外敷無菌棉墊保護(hù)，觀察滲出情況決定換藥時間頻率。換藥時使用等滲滅菌注射用水低壓清洗皮膚，并及時清除黑痂死皮，保護(hù)尚未脫落的表皮和新生的肉芽組織。換藥過程務(wù)必做好個人防護(hù)，穿一次性手術(shù)衣、無菌手套、戴防護(hù)面屏或眼罩預(yù)防職業(yè)暴露。

2.3 黏膜護(hù)理 （1）眼部：患者眼結(jié)膜充血、水腫，而規(guī)范的眼部護(hù)理可以促進(jìn)患者舒適并預(yù)防眼部相關(guān)并發(fā)癥。每天給予0.9%氯化鈉溶液沖洗雙眼2~3 次，告知患者及家屬避免用手揉搓眼睛，睡前用金霉素眼膏涂抹患處，若雙眼膿性分泌物較多，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用左氧氟沙星等有抗炎作用的眼藥水，并予0.9%氯化鈉溶液沖洗雙眼每日4~5 次，以保證眼周清潔。（2）口腔：協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，用3%碳酸氫鈉和0.9%氯化鈉溶液預(yù)防口腔真菌感染，本院自制中藥漱口液（含菊花、金銀花、黃芩、薄荷、重樓等）含漱5~10 min 改善患者口腔異味。對于患者口腔黏膜不同程度的破損，疼痛評分中重度以上患者，予以利多卡因稀釋液含漱后，用0.9%氯化鈉溶液棉球清洗口腔血痂，保持口腔衛(wèi)生。（3）胃腸黏膜：患者因使用激素以及剝脫性皮炎的應(yīng)激反應(yīng)，胃腸黏膜也受到有不同程度的破壞，遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護(hù)劑，宜進(jìn)食牛奶等具有胃黏膜保護(hù)作用的食物，避免粗糙、生硬、刺激性食物，并加強(qiáng)對患者消化道出血情況的觀察。（4）會陰部：用0.9%氯化鈉溶液沖洗2 次/d，碘伏消毒尿道口，便后用0.01% 新潔爾滅濕巾紙擦拭，防止污染皮損處。

2.4 導(dǎo)管的護(hù)理 6 例患者因病情危重，均建立了中心靜脈導(dǎo)管或血透導(dǎo)管。頸內(nèi)CVC、PICC、血透管導(dǎo)管使用透氣紗布繃帶敷料纏繞或水膠體敷料黏貼，避免膠布和透明敷貼的直接黏貼導(dǎo)致?lián)Q膜時撕裂皮膚。水膠體有溶解纖維蛋白的作用，能有效保證局部組織正常代謝功能，防止壞死。因此，選用水膠體敷料作為管道固定的底襯可以防止皮疹進(jìn)一步融合滲出［8］。每班評估導(dǎo)管敷料和滲液的情況進(jìn)行隔日換藥，如滲液浸濕則立即予以換藥，并告知患者和家屬導(dǎo)管留存的重要意義，避免意外拔管。

2.5 靜脈用丙種球蛋白的護(hù)理 丙種球蛋白因pH 值偏低，盡可能選擇中心靜脈通路進(jìn)行輸注，避免靜脈炎的發(fā)生，輸注過程中注意觀察過敏等情況。

2.6 營養(yǎng)支持 患者因口腔黏膜和腸道黏膜有不同程度的脫落及損害，造成進(jìn)食困難?；颊叽竺娣e皮膚剝脫并伴有大量液體滲出，蛋白丟失較多，易導(dǎo)致低蛋白血癥。根據(jù)美國和歐洲重癥協(xié)會指南建議，重癥患者目標(biāo)蛋白質(zhì)需求量一般為1.2~2.0 g/（kg·d）［9］，在實際應(yīng)用時需要根據(jù)患者的蛋白需求進(jìn)行營養(yǎng)支持?；颊呒毙云谝诉M(jìn)食高熱量、清淡易消化的流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，通過胃腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)。還應(yīng)注意水分的補(bǔ)充，避免脫水。疾病恢復(fù)期則可進(jìn)食高熱量、高蛋白的軟食。通過科學(xué)合理飲食，提高患者機(jī)體抵抗力。

2.7 心理護(hù)理 患者全身皮膚紅腫、糜爛、部分表皮脫落，舒適度及自理能力下降，加之瘙癢疼痛，使患者對治療缺乏信心。另外，患者還負(fù)擔(dān)著艾滋?。ˋIDS）初確診的壓力，擔(dān)心來自家庭的疏遠(yuǎn)、社會的歧視，令其有預(yù)感性悲觀和絕望的情緒。因此首先應(yīng)做到尊重患者，保護(hù)患者隱私，給予患者足夠的照顧和關(guān)心，耐心傾聽患者的疑惑，悉心解答，鼓勵家屬與患者加強(qiáng)溝通從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于積極配合治療。

3 討論

近年來，國內(nèi)外相關(guān)研究報道艾滋病患者因HAART 治療導(dǎo)致剝脫性皮炎型藥疹的現(xiàn)象不斷增加，如抗病毒藥奈韋拉平，依非韋倫等［10］。據(jù)報道在艾滋病合并全身重癥剝脫性皮炎患者的治療過程中，重癥剝脫性皮炎病死率達(dá)20%。重癥剝脫性皮炎患者皮膚黏膜存在不同程度的開放性創(chuàng)口，且自身CD4T 細(xì)胞低下。因此預(yù)防內(nèi)源性和外源性的感染護(hù)理起到重要作用。首先，恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理措施，有利于減少患者皮膚的滲液，促進(jìn)肉芽組織的生長，加速創(chuàng)面的修復(fù)，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。其次，護(hù)理人員除給患者實施一般護(hù)理以外，要著重加強(qiáng)對全身皮膚、黏膜的護(hù)理，針對不同的皮膚黏膜表現(xiàn)，盡早予以個性化的護(hù)理，做好病室、床單位、各類使用儀器、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的消毒隔離，預(yù)防外源性的感染。同時要加強(qiáng)營養(yǎng)，提升白蛋白水平來提升機(jī)體的抵抗力。最后，要重視患者的心理護(hù)理，避免歧視患者，增強(qiáng)患者及家屬樹立治療疾病的信心，積極配合。此外，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理患者的過程中要注意做好防HIV 職業(yè)暴露。此類患者因剛發(fā)現(xiàn)或剛服用抗病毒藥物，患者體內(nèi)的病毒載量處于一個高水平。在接觸患者時，穿戴口罩、帽子、手套、隔離衣；有穿刺類操作時，戴雙層手套，使用安全型器具；有沖洗等飛濺類操作時，佩戴面屏或眼罩做好個人職業(yè)防護(hù)。

綜上所述，艾滋病合并全身重癥剝脫性皮炎患者，通過對其生理、心理等綜合護(hù)理措施，采取皮膚黏膜的重點護(hù)理，以及導(dǎo)管、營養(yǎng)等方面的精細(xì)化護(hù)理，能有效預(yù)防感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治療成功率。