侯宇佳,劉曉林,蘆殿榮,夏玉清,2

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102;2.北京四惠中醫(yī)醫(yī)院,北京 100124)

據(jù)估計2040 年全球癌癥負(fù)擔(dān)將比2020 年增加47%。惡性腫瘤已是危害中國居民健康的主要原因[1]。盡管隨著科技與中醫(yī)藥的發(fā)展,癌癥成為可防可控的慢性病[2],但患者仍承受著疾病與治療的巨大痛苦。夏玉清教授表示癌癥晚期因腫瘤發(fā)展與抗癌治療,患者常見吞咽困難、惡心嘔吐等消化道反應(yīng),致大部分口服藥無法應(yīng)用而延誤治療。電熱針外治法獨(dú)特,既綜合了針刺、灸法、溫針的功效,解決了患者無法口服藥物的困難且不良反應(yīng)少,又達(dá)到了扶正祛邪、調(diào)和陰陽之效[3-7]。

1 惡性腫瘤的病因病機(jī)

1.1 正虛為本,陽虛為主

惡性腫瘤主要病理特點(diǎn)為正虛邪實和氣滯血瘀[8],亦有醫(yī)者指出惡性腫瘤最核心的病機(jī)為瘀熱內(nèi)陷和正虛邪戀[9]。吳孝雄[10]認(rèn)為癌邪是惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立病因。腫瘤病屬癥積,為本虛標(biāo)實和陰陽失衡所致,“陽化氣,陰成形”是對腫瘤病因病機(jī)的高度概括[11-13]。惡性腫瘤患者經(jīng)手術(shù)、放化療等攻伐治療后,多氣血虧虛,臟腑衰憊,尤以陽氣虛衰為重[14]。夏玉清教授認(rèn)為癌癥患者,不論寒、濕、痰、瘀、濁、毒何等邪實為患,究其根本均為正氣不足和陽虛為主。

1.2 寒濕傷陽,凝澀阻滯

寒邪傷陽和濕邪黏滯合而為患,膠著難去。一則中焦?jié)裢磷钜资苤俨采?二則陽氣運(yùn)化無力,氣血津液精微無以周流,瘀堵而生癌瘤[15-16]。夏玉清教授表示腫瘤形成與發(fā)展最主要原因為陰邪凝滯以及陽氣氣化不足,并指出臨床患者證候類型中脾胃虛寒型比例最高,主要因為中焦脾胃直接接受外來食物藥物,腐熟運(yùn)化皆需消耗中陽,日久損傷脾胃而致氣血無源,臨床常見惡心嘔吐和飲食不下直至胃氣絕盡。

1.3 情志內(nèi)傷,陽氣失常

《靈樞·百病始生》所言“若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六俞不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,情志內(nèi)傷引起氣機(jī)失常以及有形實邪凝聚,促進(jìn)了腫瘤的發(fā)生發(fā)展[17]。夏玉清教授表示情志內(nèi)傷致氣血搏結(jié)不通,陰邪滋長而陽氣失衡,癌瘤之邪聚積而生;腫瘤患者也會因疾病痛苦、抗腫瘤治療與治療相關(guān)不良反應(yīng)導(dǎo)致情緒異常與焦慮抑郁狀態(tài);并且肝主情志,肝木過亢則侮脾土更甚,更加劇了患者脾胃消化相關(guān)的不良反應(yīng)與不適癥狀。

2 電熱針療法臨床治則治法

2.1 溫陽益氣,扶正祛邪

研究表明腫瘤患者的身體狀態(tài)隨病情進(jìn)展與邪正消長規(guī)律變化,至中晚期以氣虛和陽虛者偏多[18]。臨床治療與研究表明,將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中燔針與焠刺理論發(fā)展而來的電熱針與陽氣隆盛并多血多氣的經(jīng)脈腧穴相結(jié)合,可將熱感滲透到穴位皮下10 mm 處,可溫陽散寒以及充盛氣血臟腑,達(dá)到溫陽益氣,調(diào)五臟,和氣血,改善胃腸功能的功效[19-24]。所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,正氣的主導(dǎo)地位和邪氣的外在條件決定了在臨床治療中要著重固護(hù)正氣[25]。夏玉清教授深表認(rèn)同并提出治療時應(yīng)從患者整體出發(fā),著重于扶正扶陽以恢復(fù)患者自身免疫力與臟腑氣血運(yùn)轉(zhuǎn),提高“陽化氣”的功能,從而促使陰陽平衡。

2.2 溫中行滯,散寒祛濕

陽虛在臟,責(zé)之于脾腎[26]?！夺t(yī)宗必讀》有言“胃氣一敗,百藥難施。一有此身,必資谷氣。谷入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者也”。脾胃為后天之本,腎為先天之本,而后天可充養(yǎng)先天[27]。夏玉清教授多選擇脾、胃、大腸等經(jīng)脈,施以電熱針溫?zé)岽碳ひ詼刂薪龟枤?健運(yùn)脾胃,使中焦陽氣溫復(fù),氣機(jī)樞紐升降如常,水液運(yùn)化恢復(fù)正常,可見寒濕得散,精微得布,氣血得充,五臟六腑機(jī)能得到調(diào)護(hù)。

2.3 疏肝運(yùn)脾,氣化衡常

腫瘤患者屬身心同病,治療中情志因素尤為重要[28]。夏玉清教授亦表示要治病更要療心,要關(guān)注患者情志與心理變化。夏玉清教授指出在腫瘤患病機(jī)制中普遍存在肝氣不舒,脾土不化。在治療過程中,因藥物與治療手段致使相當(dāng)多的患者焦慮、抑郁等。相對而言,電熱針療法損傷微小、體感舒適、沒有藥物治療的相關(guān)不良反應(yīng),患者易于接受且安全性良好[29],可明顯改善患者的病情,又照顧了患者的感受與情緒,增加其治療信心。

3 夏玉清教授經(jīng)驗針灸組穴

3.1 經(jīng)驗穴方一

取大椎、身柱、至陽、中樞、懸樞和陽關(guān)穴施電熱針,取肝俞、膽俞、脾俞、胃俞和腎俞穴施毫針,以扶陽補(bǔ)虛,幫助恢復(fù)臟腑氣血與功能。夏玉清教授重用督脈腧穴,配以膀胱經(jīng)穴位和夾脊穴。督脈為陽脈之海,統(tǒng)一身之陽;膀胱經(jīng)為巨陽之脈又聯(lián)腦絡(luò)腎,為強(qiáng)身扶正的重要經(jīng)脈。臨床辨證配伍背俞穴使相應(yīng)臟腑陰陽調(diào)和,達(dá)到扶正升陽,調(diào)治五臟六腑氣血運(yùn)行以強(qiáng)身益腎之效。

3.2 經(jīng)驗穴方二

取曲池、足三里和三陰交穴施電熱針,取中脘、建里、梁門和天樞穴施毫針,以扶正祛邪,調(diào)和脾胃。取手陽明大腸經(jīng)合穴曲池、足陽明胃經(jīng)合穴足三里與足三陰經(jīng)的交會穴三陰交為主穴。合穴位于膝肘關(guān)節(jié)附近,喻作江河水流匯入湖海,是經(jīng)氣由此注入,進(jìn)而會和于臟腑的部位。臨床上選用合穴治療相應(yīng)臟腑病變更易奏效;三陰交為肝、脾、腎三陰經(jīng)交會之處,主脾胃虛弱、痃癖、羸瘦、癥瘕等。配伍腑會中脘、建里、梁門及大腸募穴天樞以降逆和胃,調(diào)節(jié)中焦水濕,治療嘔逆不食,水谷不化。

3.3 經(jīng)驗穴方三

取夏玉清教授經(jīng)驗穴三穴五針(關(guān)元、水道和提托穴)施電熱針,取合谷和太沖穴施毫針,以大補(bǔ)元?dú)?救逆固脫,益氣回陽。關(guān)元穴是任脈穴位,既是小腸募穴又是足三陰與任脈的交會穴,主治積冷虛乏和羸瘦無力,常人可灸之以保腎氣,延年益壽。水道穴位于關(guān)元旁開2 寸處,可治療三焦、膀胱與腎之疾患。提托穴為經(jīng)外奇穴,位于關(guān)元旁開4 寸處,以補(bǔ)益提升之效而得名。以此三穴五針為主穴電熱針刺激達(dá)救逆固脫、補(bǔ)氣回陽之效,配伍四關(guān)穴(合谷和太沖穴)一陰一陽、一升一降,協(xié)同以疏利經(jīng)氣,共奏益氣回陽、平衡陰陽之效。

4 腧穴應(yīng)用特點(diǎn)

夏玉清教授表示在臨床就診的惡性腫瘤患者中最痛苦最常見的是經(jīng)放化療治療后的患者,或出現(xiàn)耐藥與藥物多種不良作用,或見放化療期間淋巴結(jié)甚至多臟器轉(zhuǎn)移,或見癌性疲乏、疼痛、積液等。夏玉清教授表示患者病情復(fù)雜,臨床治療棘手,亟需溫陽救逆,扶正保命,故經(jīng)絡(luò)多選擇督脈、太陽、陽明等陽經(jīng)經(jīng)脈與表里經(jīng)脈,穴位多選擇原絡(luò)、俞募、交會穴、八脈交會穴、經(jīng)驗效穴等。在長期的臨床實踐中,使用經(jīng)穴辨證施治并重用特定穴,常常能達(dá)到意想不到的喜人療效,尤其是疑難重癥患者。

5 驗案舉隅

患者,男,63 歲,主訴為進(jìn)食困難伴乏力3 個月。2020 年6 月11 日初次就診于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科。2018 年1 月因無明顯誘因間斷性黑便于北京華信醫(yī)院就診行胃鏡檢查確診食管下端-胃賁門交界處腺癌。2018 年3 月于北京協(xié)和醫(yī)院行3 次紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療。2018 年7 月至11 月于北京市腫瘤醫(yī)院行6 次紫杉醇聯(lián)合奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧化療。2018 年12 月行25 次放療。2019 年復(fù)查示肝轉(zhuǎn)移,2019 年5 月至6 月行2 次介入治療,2019 年9 月因癌胚抗原升高(80 ng/mL)行4 個周期PD1 免疫治療聯(lián)合索坦靶向治療。2020 年3 月突發(fā)進(jìn)食困難,乏力納差,體質(zhì)量下降,2020 年4 月行小劑量伊立替康化療后情況進(jìn)一步惡化,合并重度貧血,停止化療。后于2020 年6 月11 日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院?？滔峦萄世щy,食水不進(jìn),乏力嚴(yán)重,睡眠極差,便秘,大便干結(jié),數(shù)日1 次,小便尚可,舌暗苔膩,脈沉滑弱。檢查示紅細(xì)胞計數(shù)3.01×1012/L、血紅蛋白83 g/L。西醫(yī)診斷為胃食管惡性腫瘤多周期放化療后免疫治療后病情進(jìn)展(Ⅳ期);中醫(yī)診斷為胃癌(中陽虛衰,痰瘀互結(jié))。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管支持治療及阿帕替尼靶向治療1 周后合并重度乏力,輔助檢查示紅細(xì)胞計數(shù)2.39×1012/L、血紅蛋白測定65 g/L,故停止靶向治療并予中醫(yī)手段維持治療。根據(jù)患者的證型,治以扶正祛邪、祛痰散瘀以及調(diào)和脾胃。予電熱針經(jīng)驗穴方二加減,取曲池、足三里和三陰交穴施電熱針,取內(nèi)關(guān)、中脘、建里、梁門、天樞、關(guān)元、水道、提托、血海、豐隆和太沖穴施毫針,留針30 min,每周3 次。

復(fù)診。2020 年6 月27 日,患者經(jīng)2 周電熱針治療后便自覺吞咽困難明顯減輕,可進(jìn)半固體食物,乏力減輕,睡眠好轉(zhuǎn),二便正常,舌暗苔潤,脈沉滑。經(jīng)治后患者的癥狀與臨床表現(xiàn)均見好轉(zhuǎn),因患者胃癌晚期故后續(xù)考慮選用甲磺酸阿帕替尼并聯(lián)合口服生物利用度優(yōu)良的替吉奧行化療合靶向治療。為防止治療過程中不良反應(yīng)加重、病情惡化,繼續(xù)行電熱針治療,方案如前?；颊吣褪芰己?順利完成化療合靶向治療。輔助檢查示紅細(xì)胞計數(shù)2.47×1012/L、血紅蛋白68 g/L,白蛋白32.71 g/L。

三診。2020 年7 月17 日,患者吞咽困難明顯改善,可進(jìn)食少量固體食物,乏力改善,時或睡眠稍差,小便調(diào),易受涼后腹瀉,舌暗紅苔白,脈沉滑弦。患者現(xiàn)仍配合電熱針治療同時行化療合靶向治療方案,根據(jù)患者癥狀加手三里行電熱針,配穴加神門、陰陵泉安神助眠、健脾止瀉,患者耐受尚可且療效穩(wěn)定。復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù) 2.64×1012/L、血紅蛋白 74 g/L、白蛋白33.51 g/L。

該患者為胃食管癌多周期放化療后,病情控制不利,漸進(jìn)性進(jìn)食困難至無法進(jìn)食,此為胃氣大傷、癌邪加重,中陽虛衰、脾胃升降失利,運(yùn)化失常、痰瘀交阻愈甚;同時伴有重度貧血等嚴(yán)重化療藥物不良作用,此為正氣不足、氣血微弱,機(jī)體無力抗邪、不耐攻伐。此時治療重點(diǎn)在盡快恢復(fù)正氣與脾胃的功能,改善并促進(jìn)臟腑功能。一診患者處于病情進(jìn)展期,亟需臨床干預(yù)進(jìn)行營養(yǎng)支持與腫瘤控制,故予靶向治療,但患者一般情況差且耐受較差治療后合并重度乏力,故停靶向治療予針灸外治為主的中醫(yī)治療,取手足十二針中大腸經(jīng)合穴曲池穴、胃經(jīng)下合穴足三里穴、三陰經(jīng)交會穴三陰交穴,“合主逆氣而瀉”“合治內(nèi)腑”配伍太陰、厥陰和少陰的交會穴,施以電熱刺激以扶正祛邪,鼓舞氣血,調(diào)理臟腑;取“心胃同治”之內(nèi)關(guān)與中脘、建里、梁門、天樞,針刺以扶正運(yùn)脾,調(diào)胃降氣;最后以驗穴三穴五針配行血活血之血海、降胃祛痰之豐隆,以補(bǔ)氣提氣,散瘀逐痰。

6 結(jié)語

電熱針外治法使針灸治療更加規(guī)范化、定量化、標(biāo)準(zhǔn)化,為癌癥進(jìn)展期患者繼續(xù)抗腫瘤治療爭取了更多的時間與機(jī)會。夏玉清教授通過中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典與現(xiàn)代科技的結(jié)合拓寬了癌癥治療手段,推動了針灸科研進(jìn)程。其臨床經(jīng)驗基于扶正溫陽的指導(dǎo)思想,辨證施治,靈活加減用穴治療惡性腫瘤放化療相關(guān)不良反應(yīng),臨床療效顯著?，F(xiàn)對夏玉清教授運(yùn)用電熱針療法治療惡性腫瘤放化療后吞咽困難的寶貴臨床經(jīng)驗進(jìn)行了具體的闡述,為癌癥患者臨床治療提供方法與思路。