章瓊 俞國軍

摘?要?加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村擴容布局對鄉(xiāng)村醫(yī)療服務能力提升具有重要作用。近年來，5G等數(shù)字技術(shù)發(fā)展為鄉(xiāng)村實施遠程醫(yī)療提供了可能。通過利益相關(guān)者視角，文章以浙江省L縣S村為例，分析了5G遠程會診在村級層面開展慢性病防治的實施機制以及存在的協(xié)調(diào)沖突。研究發(fā)現(xiàn)，政府、醫(yī)院、村衛(wèi)生室、患者、技術(shù)支持企業(yè)等利益相關(guān)者之間的互動與利益平衡是成功實施遠程會診的關(guān)鍵?；赟村實施遠程會診存在的利益相關(guān)者協(xié)調(diào)沖突，文章針對各方利益訴求提出了四個方面的優(yōu)化路徑。

關(guān)鍵詞?利益相關(guān)者理論；遠程會診；慢性?。晦r(nóng)村

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。黨的二十大報告指出，要促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力。當前，我國醫(yī)療資源薄弱地區(qū)主要在農(nóng)村，重大慢性病防治薄弱環(huán)節(jié)也在農(nóng)村。調(diào)查顯示，慢性病在我國15歲及以上農(nóng)村人群中患病率達到35.2％，已成為影響農(nóng)村人群健康的重要殺手。[1]農(nóng)村地區(qū)（特別是廣大山區(qū)農(nóng)村）由于地處偏遠、醫(yī)療資源薄弱，慢性病的平時防治并非易事。近年來，5G技術(shù)的發(fā)展與應用為醫(yī)學影像、體征數(shù)據(jù)等信息快速穩(wěn)定傳輸并開展遠程慢性病防治會診提供了可能。[2]但是，實施遠程會診也需要克服多種困難，如構(gòu)建完善的遠程醫(yī)療模式、衡量遠程會診潛在成本、注重遠程會診中視頻和通話質(zhì)量等。目前，相關(guān)研究已經(jīng)對省級、市級、縣級遠程會診建設(shè)架構(gòu)、運營機制以及其他相關(guān)問題進行了探討，但深入到村級層面的討論仍然比較少。村是我國自然區(qū)劃最小單位，是最接近農(nóng)村慢性病患者的空間尺度。因此，從村級層面探討遠程會診，助力鄉(xiāng)村醫(yī)療公共服務提升具有重要意義。

一、利益相關(guān)者理論與遠程醫(yī)療

利益相關(guān)者理論認為，組織目標的實現(xiàn)需要眾多利益相關(guān)者不同程度地投入資金、時間、精力和物質(zhì)資料等，[3]并在互動中實現(xiàn)各自利益平衡。在利益相關(guān)者理論框架下，組織行為分析要注意識別主要利益相關(guān)者和注意分析利益相關(guān)者之間的利益均衡機制。[4]5G遠程會診的利益相關(guān)者可劃分為以下三種類型：第一，推動實施主體——政府部門，其訴求是通過推動遠程會診，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，解決身處偏遠山區(qū)患者“就醫(yī)難、看病貴”問題。第二，目標利益主體，包括受邀方的醫(yī)院及專家、邀請方的基層醫(yī)院及醫(yī)務人員和患者。受邀方醫(yī)院的利益訴求是通過與基層醫(yī)院對接，提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平以及科研能力；其醫(yī)務人員的利益訴求是廣泛接觸基層病例，積累相關(guān)經(jīng)驗，獲得績效獎勵，提高社會地位?；鶎俞t(yī)院的利益訴求是獲得政府扶持，引進先進的醫(yī)療設(shè)備，在與上級醫(yī)院協(xié)作過程中，提高醫(yī)療服務能力，更好地滿足患者需求；其醫(yī)務人員的利益訴求是增加和上級醫(yī)院專家學習的機會，提高自身醫(yī)療水平和收入?；颊呃嬖V求在于獲得更經(jīng)濟、更優(yōu)質(zhì)、更便捷的診療服務。第三，其他利益主體，如提供遠程會診技術(shù)支持的企業(yè)等，其利益訴求是獲得政府優(yōu)惠政策，提高企業(yè)利潤和知名度。從利益協(xié)調(diào)角度來看，遠程會診中的任何一方利益相關(guān)者都不能對遠程會診行使獨立控制權(quán)，只有在利益相關(guān)者的共同控制下才能正常運轉(zhuǎn)。[5]因此，實施遠程會診中政府、醫(yī)院、醫(yī)務人員、患者、技術(shù)企業(yè)等主體之間的利益協(xié)調(diào)是關(guān)鍵。[6]

二、案例分析：L縣S村5G遠程會診

（一）案例背景

為了調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心資源下沉，2017年4月23日，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》，要求大力發(fā)展面向邊遠貧困地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程醫(yī)療等服務，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性。同時，為加快推進“最多跑一次”改革向醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域延伸，2018年4月，浙江省人民政府辦公廳印發(fā)《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域深化“最多跑一次”改革行動方案的通知》，明確提出依托醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)上級醫(yī)院，以高血壓、糖尿病等為重點，通過建立健全覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善的遠程醫(yī)療服務平臺和提供遠程專家會診等服務，積極探索在上級專科醫(yī)生指導下的聯(lián)合診療模式，滿足基層群眾看病需求。根據(jù)有關(guān)工作部署，浙江省政府決定在11個地級市各選擇1個縣（市、區(qū)），開展縣域醫(yī)療服務共同體（以下簡稱醫(yī)共體）建設(shè)試點工作，并將L縣列為浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)試點之一。在此背景下，L縣政府積極落實上級政策，以縣域醫(yī)共體建設(shè)為突破口，出臺了一系列舉措推進醫(yī)共體建設(shè)，更好滿足基層群眾的健康服務需求。案例所指的L縣S村，地域面積10.76平方公里，共有村民223戶、788人，其中高血壓患者57人、糖尿病患者10人。村里設(shè)有1家衛(wèi)生室，常駐鄉(xiāng)村醫(yī)生1名，負責向村民提供公共衛(wèi)生服務及一般疾病的診治。

（二）利益相關(guān)者利益訴求及互動

利益相關(guān)主體有政府、醫(yī)院（綜合醫(yī)院Y、縣級醫(yī)院Z及其醫(yī)共體）、S村衛(wèi)生室、醫(yī)務人員、患者和技術(shù)支持企業(yè)等，下面分析該村5G遠程會診的眾多利益相關(guān)者之間的互動關(guān)系。

1.推動實施主體與目標利益主體、其他利益主體之間的互動。作為推動實施主體，L縣人民政府認真貫徹國務院《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》和浙江省醫(yī)改辦《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務共同體建設(shè)試點工作的指導意見》等上位政策，于2017年11月23日印發(fā)了《L縣縣域醫(yī)療服務共同體建設(shè)試點實施方案》（以下簡稱《方案》），積極探索“縣鄉(xiāng)村一體化”的新型醫(yī)療服務模式?！斗桨浮穼︶t(yī)共體建設(shè)在慢性病預防和基層落實給予高度重視，明確提出要“以加強預防少生病為服務導向”“發(fā)揮醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）公共衛(wèi)生服務前沿陣地的主力軍作用”。作為具體執(zhí)行部門，縣衛(wèi)生和計劃生育局創(chuàng)新醫(yī)療服務方式，力爭提高醫(yī)療資源配置和服務的公平性、可及性、有效性，特別是通過建立縣域遠程會診中心、遠程醫(yī)療服務平臺和出臺《L縣醫(yī)療服務領(lǐng)域深化“最多跑一次”改革提升醫(yī)共體服務品質(zhì)實施方案》等，為開展5G遠程會診以及健康檔案、影像、檢驗等信息在不同醫(yī)療機構(gòu)之間共享提供基礎(chǔ)。從利益主體間互動來看，政府部門作為推動實施主體出臺意見方案，促使公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其醫(yī)務人員（目標利益主體）積極參與到農(nóng)村遠程會診實踐中，也為技術(shù)支持企業(yè)（其他利益主體）搭建遠程醫(yī)療服務第三方平臺、提供5G等技術(shù)滿足基層群眾（目標利益主體）看病需求提供了激勵。

2.目標利益主體與推動實施主體、其他利益主體之間的互動。作為目標利益主體，第一，L縣醫(yī)院Z在政策支持和財政補助下，成立遠程會診中心，采購先進醫(yī)療設(shè)備。為使醫(yī)療服務下沉到村級，縣級醫(yī)院Z與鄉(xiāng)鎮(zhèn)4家衛(wèi)生院組成醫(yī)共體，在醫(yī)共體內(nèi)實行“業(yè)務、責任、利益、管理”共同體運行機制；積極對接并開通與綜合醫(yī)院Y、S村醫(yī)務室的遠程會診系統(tǒng)，聯(lián)合制定5G遠程會診制度；培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，使其熟悉遠程會診相關(guān)操作。第二，綜合醫(yī)院Y作為浙江省內(nèi)尖端醫(yī)療服務的輸出方，搭建“省、縣、鄉(xiāng)、村”四級遠程醫(yī)療平臺，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射偏遠山區(qū)。第三，縣級醫(yī)院Z、綜合醫(yī)院Y、S村醫(yī)務室的醫(yī)務人員通過開展遠程會診，極大地滿足基層患者的診療需求、積累醫(yī)療經(jīng)驗、獲得績效或收入等激勵、實現(xiàn)自身價值。S村患者也可以在不出村的情況下免費享受大醫(yī)院專家的醫(yī)療服務，并與醫(yī)生等實現(xiàn)價值共創(chuàng)。[7]當然，這個過程離不開網(wǎng)絡技術(shù)服務商的支持（下文詳述）。從利益主體間互動來看，醫(yī)院（目標利益主體）通過貫徹政府（推動實施主體）相關(guān)政策、制定遠程會診機制等，在技術(shù)支持企業(yè)（其他利益主體）的支持下，引導醫(yī)務人員（目標利益主體）主動參與其中，最終讓群眾（目標利益主體）免費享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

3.其他利益主體與推動實施主體、目標利益主體之間的互動。作為其他利益主體，中國移動H分公司參與遠程會診的目的在于獲得政府激勵和優(yōu)惠政策，率先在欠發(fā)達偏遠農(nóng)村鋪設(shè)5G網(wǎng)絡，提升企業(yè)經(jīng)濟和社會效益，為日后搶占市場份額打下良好基礎(chǔ)。在具體實施過程中，H分公司與S村簽署5G數(shù)字項目合同，借助中國移動研發(fā)整合優(yōu)勢，派專業(yè)團隊入村完成5G網(wǎng)絡鋪設(shè)、設(shè)備安裝、調(diào)試以及網(wǎng)絡優(yōu)化等操作。從利益主體間互動來看，中國移動H分公司（其他利益主體）積極落實H市政府（推動實施主體）打造“全國數(shù)字經(jīng)濟第一城”行動目標，破除技術(shù)壁壘，實現(xiàn)了綜合醫(yī)院Y、縣級醫(yī)院Z和村衛(wèi)生室（目標利益主體）三方聯(lián)動的5G遠程會診，推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源公平、有效分配到偏遠農(nóng)村需求群體（目標利益主體）。

（三）利益相關(guān)者協(xié)調(diào)沖突

雖然L縣S村5G遠程會診已于2019年7月對外開放，但三年來S村衛(wèi)生室僅接診了18例患者，5G遠程會診實質(zhì)上處于“休克狀態(tài)”。目前，利益相關(guān)者之間仍存在協(xié)調(diào)沖突。

1.推動實施主體遠程會診制度建設(shè)不完善。健全的遠程會診長效機制是促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的有力保障。然而，在實施過程中仍然存在兩個方面的問題。第一，綜合醫(yī)院Y和縣級醫(yī)院Z的醫(yī)療協(xié)作協(xié)議期限為2019年7月至2022年7月。在首個三年協(xié)議期內(nèi)綜合醫(yī)院Y不對縣級醫(yī)院Z和S村的5G遠程會診服務收取任何費用，這在一定程度上影響了綜合醫(yī)院Y的積極性，而且政府也未明確在后續(xù)合作中是否給予綜合醫(yī)院Y相應服務費用。目前，綜合醫(yī)院Y和縣級醫(yī)院Z醫(yī)療協(xié)作協(xié)議書續(xù)簽相關(guān)事宜仍處于擱置之中。第二，浙江省醫(yī)療保障局2020年12月28日印發(fā)的《關(guān)于加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”發(fā)展 促進醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的意見》明確規(guī)定將遠程會診等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務價格項目納入醫(yī)保支付范圍，但截至目前，L縣尚未成功探索出符合本地實際的遠程會診相關(guān)的醫(yī)保政策，導致村民參加遠程會診無法享受醫(yī)保待遇，這也成為S村5G遠程會診建而不用的重要原因。

2.目標利益主體之間協(xié)作機制建設(shè)不健全。第一，醫(yī)務人員之間的協(xié)作沖突。綜合醫(yī)院醫(yī)務人員（受邀方專家）和基層醫(yī)務人員（邀請方醫(yī)生）這類目標利益主體是遠程會診的操作者，是確保遠程會診持續(xù)服務基層群眾的關(guān)鍵因素，他們的利益訴求、所擁有的資源和協(xié)作能力直接影響遠程會診的質(zhì)量和效率。但在5G遠程會診實施過程中，基層醫(yī)院的醫(yī)生與綜合醫(yī)院Y的醫(yī)生未能建立有效的溝通協(xié)調(diào)機制，導致遠程會診效率下降。如鄉(xiāng)村醫(yī)生及縣級醫(yī)院Z的醫(yī)務人員在一些情況下未和綜合醫(yī)院Y的專家們就患者的疾病類型進行事前溝通和精準對接，導致綜合醫(yī)院Y的專家在接診時常常發(fā)現(xiàn)患者疾病類型與自己專長不相符而不得不中斷遠程會診，久而久之降低了專家實施遠程會診的意愿。第二，農(nóng)村患者與醫(yī)務人員之間的協(xié)作沖突。遠程會診患者參與度和遠程會診能否長期開展具有較強關(guān)聯(lián)度。S村村民經(jīng)常由于農(nóng)忙而使成功預約的遠程會診延誤，或者經(jīng)常因檢查費用高而無法出具專家醫(yī)生要求的當?shù)蒯t(yī)院的檢查報告，導致村民患者與專家之間存在會診步調(diào)不一致情況。

3.其他利益主體持續(xù)投入遠程會診意愿不強。遠程會診順利開展需要高質(zhì)量信息技術(shù)的持續(xù)支撐。但S村在遠程會診過程中曾多次出現(xiàn)畫面忽然中斷的現(xiàn)象，綜合醫(yī)院Y、縣級醫(yī)院Z和S村衛(wèi)生室三方不得不重啟、調(diào)試設(shè)備以解決畫面中斷的問題。深入調(diào)研發(fā)現(xiàn)，S村無法落實因改善5G信號通訊質(zhì)量而產(chǎn)生的一系列費用，大大降低了中國移動H分公司的參與意愿，5G網(wǎng)絡信號不穩(wěn)定等相關(guān)問題也始終未能得到解決。

三、結(jié)論與討論

（一）主要結(jié)論

本文基于利益相關(guān)者視角，以L縣S村為例，探討了5G遠程會診下沉到村級層面時政府、相關(guān)醫(yī)院、患者、技術(shù)支持公司之間的互動協(xié)調(diào)（如圖）。

研究發(fā)現(xiàn)，政府作為推動實施主體，通過制定政策能夠促使綜合醫(yī)院、縣域公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、患者和技術(shù)支持企業(yè)等眾多利益相關(guān)者不同程度地參與進來，是5G遠程會診得以開展的關(guān)鍵撬動者。各級醫(yī)院和患者作為目標利益主體，既是5G遠程會診的實施主體，也是受益群體，是開展5G遠程會診不可或缺的組成部分。技術(shù)支持方作為其他利益主體，是實施5G遠程會診的重要支撐者。關(guān)于利益相關(guān)者協(xié)調(diào)沖突的分析發(fā)現(xiàn)，在5G遠程會診實施過程中，任何一方利益相關(guān)者的利益都應受到重視，任何一方的退出都有可能使整個系統(tǒng)無法推進。本文既印證了利益相關(guān)者理論在遠程醫(yī)療領(lǐng)域應用的相關(guān)觀點，[8]也將5G遠程會診機制的研究拓展到了村級層面。

（二）討論：未來5G遠程會診機制的優(yōu)化

L縣S村實施5G遠程會診中存在利益相關(guān)者沖突表明，邊遠農(nóng)村財力較弱、農(nóng)村患者相關(guān)意識薄弱等可能造成5G遠程會診機制的中斷，并最終導致利益相關(guān)者利益受損。為此，未來下沉至村的遠程會診，需要在以下四個方面予以優(yōu)化。第一，政府要建立配套機制，提高各利益主體參與意愿。建立健全醫(yī)共體績效考核評價體系，實行結(jié)余留用、超支分擔的激勵約束機制，鼓勵將結(jié)余留用資金用于遠程會診系統(tǒng)的日常運營和維護等，如提高5G信號通訊質(zhì)量、升級更新遠程會診設(shè)備等；引導醫(yī)療服務機構(gòu)制定遠程會診滿意度的評估制度，包括診療滿意度評價和患者慢性病的改善評價；出臺遠程會診激勵政策配套規(guī)定，如要求技術(shù)支持企業(yè)提供備用計劃，包括應對技術(shù)故障或失效等突發(fā)狀況的通訊替代方法等。第二，醫(yī)療保障部門要建立健全收費和支付政策，降低居民就醫(yī)經(jīng)濟負擔?？筛鶕?jù)本地實際，完善遠程會診定價體系，并由醫(yī)療保障部門等對其收費標準上限給予指導；加快制定遠程會診收費體系，推進遠程會診費用納入醫(yī)保。第三，各級醫(yī)務人員要加強分工協(xié)作，提高診療效率。在落實基層首診制度方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生應提前了解患者疾病類型，精準對接接診專家；在預約機制方面，建立退號和爽約管理機制，優(yōu)化停診、替診的通知反饋及重新預約安排。第四，基層醫(yī)院要加強宣傳力度，提高群眾知曉率和重視度。定期編制并推出遠程會診成功案例，從具體案例、就醫(yī)感受入手，清晰、生動地宣傳遠程會診惠民之處；提高老年人、慢性病患者等重點人群免費項目知曉率和滿意度。

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本文系2022年全國黨校（行政學院）系統(tǒng)重點調(diào)研課題“平臺企業(yè)的監(jiān)管協(xié)作困境與優(yōu)化路徑研究”（編號2022DXXTZDDYK

T038）的階段性成果。

（章 瓊 中共淳安縣委黨校；俞國軍系中共浙江省委黨校共同富裕研究中心副主任、博士）

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