張茹珂,周文杰,代慶凱,張靜,張霞,江詠梅,張鴿(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 .檢驗(yàn)科,b.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,成都610041)

凝血和纖溶之間保持一種動(dòng)態(tài)的、穩(wěn)定的平衡。纖溶是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白的過(guò)程。D-二聚體(D-dimer)即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物,是凝血和纖溶激活的敏感標(biāo)志物[1]。如果纖溶酶活性超過(guò)循環(huán)中的抗纖溶酶活性,纖維蛋白原則可能裂解為纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products,FDP)。FDP包括了纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物,D-dimer是FDP的一部分,因此,D-dimer和FDP在理論上應(yīng)該有相同的變化趨勢(shì)。

在臨床實(shí)踐中,同時(shí)檢測(cè)FDP和D-dimer有助于評(píng)估血栓形成和出血的風(fēng)險(xiǎn),FDP/D-dimer比值的變化在一些疾病預(yù)測(cè)模型中已得到證實(shí)[2-4]。對(duì)于D-dimer和FDP,目前主流的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法是乳膠免疫凝集法,即利用單克隆抗體來(lái)識(shí)別種類繁多的纖維蛋白降解產(chǎn)物,但也容易受到相關(guān)抗體[5-7]的干擾。此外,鉤狀效應(yīng)也會(huì)出現(xiàn)在抗原抗體反應(yīng)過(guò)程中進(jìn)而導(dǎo)致假陰性。這些干擾因素均可導(dǎo)致FDP和D-dimer的檢出值升高或降低,從而導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的偏差。本研究主要對(duì)FDP和D-dimer在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)過(guò)程中可能存在的干擾因素進(jìn)行分析,擬通過(guò)計(jì)算FDP/D-dimer比值的范圍對(duì)可能存在干擾因素進(jìn)行提示。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月至2019年2月四川大學(xué)華西第二醫(yī)院門診及住院患者的數(shù)據(jù),具有FDP和D-dimer聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果的患者均納入為研究對(duì)象,共計(jì)19 172例,從醫(yī)院信息系統(tǒng)中獲取其診斷、臨床表現(xiàn)、診療方案。為研究D-dimer和FDP結(jié)果可能存在的干擾因素,于2019年6月至2020年8月納入四川大學(xué)華西第二醫(yī)院門診及住院的具有FDP和D-dimer聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果的患者為研究對(duì)象,共計(jì)3 117例患者。本研究按照赫爾辛基宣言執(zhí)行,該方案獲得了四川大學(xué)華西第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):NO.2019YFS041)。

1.2標(biāo)本采集與處理 通過(guò)靜脈穿刺采集血液標(biāo)本,0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝,立即低速離心(2 000×g)15 min獲得乏血小板血漿。

1.3方法

1.3.1FDP和D-dimer測(cè)定 用SysmexCS-5100測(cè)定D-dimer和FDP,方法學(xué)均為膠乳增強(qiáng)免疫比濁法。血漿D-dimer和FDP單位分別是mg/L FEU和μg/mL。設(shè)定D-dimer和FDP的cut-off值分別為0.50 mg/L FEU和5.0 μg/mL[8-9],若高于臨界值,定義為陽(yáng)性,其他定義為陰性。使用FDP(μg/mL)除以D-dimer(mg/L)的公式得出FDP/D-dimer的比值。

1.3.2稀釋試驗(yàn) 為分析檢測(cè)可能存在的干擾,本研究通過(guò)分別對(duì)D-dimer和FDP行機(jī)內(nèi)稀釋(稀釋倍數(shù)2倍、4倍、8倍)以實(shí)現(xiàn)線性稀釋。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用GraphPad Prism 8.0版軟件統(tǒng)計(jì)分析,用Excel軟件繪圖。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 2016年1月至2019年2月共檢測(cè)19 172例,根據(jù)臨床診斷將研究對(duì)象分為妊娠、炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)、白血病和其他共7類,其中妊娠4 364例(22.76%),炎癥5 309例(27.69%),腫瘤587例(3.06%),創(chuàng)傷293例(1.53%),復(fù)發(fā)性流產(chǎn)5 528例(28.83%),白血病1 815例(9.47%),其他1 276例(6.66%)。根據(jù)血漿D-dimer和FDP水平,將患者分為4組,見表1。

表1 根據(jù)FDP和D-dimer水平患者分組情況

2.2FDP和D-dimer結(jié)果分析 依據(jù)血漿D-dimer(0.19 mg/L)和FDP水平(2.5 μg/mL)的最低檢測(cè)限,共有8 385例患者的結(jié)果低于最低檢測(cè)限,因此未計(jì)算血漿FDP/D-dimer比值。將其余10 787例患者的血漿FDP/D-dimer比值作圖分析,在0.80～94.8范圍內(nèi)呈偏態(tài)分布,中位數(shù)為3.4,P25和P75分別為2.8和4.3。結(jié)果表明,在近90%的樣本中,血漿FDP/D-dimer比值在2.0和5.0之間。

2.3D-dimer和FDP的線性稀釋試驗(yàn) 對(duì)2019年6月至2020年8月共計(jì)3 117例患者的臨床標(biāo)本進(jìn)行D-dimer和FDP機(jī)內(nèi)稀釋檢測(cè)。疑似干擾事件導(dǎo)致D-dimer和FDP的結(jié)果見表2,同時(shí)發(fā)現(xiàn)D-dimer和FDP均存在鉤狀效應(yīng)。

表2 稀釋試驗(yàn)中的結(jié)果分布(n=3 117)

該3 117例患者血漿FDP/D-dimer比值在0.72～62.01之間呈偏態(tài)分布,比值的中位數(shù)、P25、P75分別為4.6、2.6、5.1。約89%的樣本中血漿FDP/D-dimer比值在2.0和6.0之間。因疑似干擾因素的存在導(dǎo)致FDP假陰性的10例患者FDP/D-dimer的比值均在2.0和6.0之間,導(dǎo)致D-dimer假陰性的9例患者的比值均小于2,導(dǎo)致D-dimer假陽(yáng)性的6例患者的比值均大于5。存在鉤狀效應(yīng)的患者的FDP/D-dimer比值均不在2～5之間。

3 討論

FDP和D-dimer被認(rèn)為是評(píng)價(jià)凝血功能狀態(tài)應(yīng)用最廣泛的參數(shù),尤其是用于診斷DIC[10]。本研究首次探討了臨床實(shí)踐中血漿FDP/D-dimer比值的關(guān)系。D-dimer是晚期階段的FDPs,由活化因子交聯(lián)纖維蛋白聚合物中的相鄰近的D結(jié)構(gòu)域,并被纖溶酶裂解產(chǎn)生的[11]。酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)在纖溶系統(tǒng)中起重要作用,纖溶酶驅(qū)動(dòng)了纖溶進(jìn)程。隨著止血部位或血液中的纖溶酶活性增加,D-dimer和FDP水平也隨之升高。理論上,D-dimer和FDP水平升高趨勢(shì)一致,FDP/D-dimer比值會(huì)在一定范圍內(nèi),本研究結(jié)果給出血漿FDP/D-dimer的比值在2.0和5.0之間,當(dāng)超出該范圍,提示可能存在干擾。聯(lián)合檢測(cè)血漿FDP和D-dimer,可避免臨床醫(yī)師在D-dimer升高的情況下由于缺乏FDP結(jié)果而可能導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷[12]。

結(jié)合既往研究我們認(rèn)為FDP與D-dimer趨勢(shì)變異存在差異的原因,主要包括:(1)病理?xiàng)l件下纖維蛋白原溶解加速,伴或不伴繼發(fā)性纖維蛋白溶解;(2)高劑量抗原引起的鉤狀效應(yīng);(3)血漿中存在不能形成凝塊的的纖維蛋白原導(dǎo)致FDP水平假陽(yáng)性[12];(4)抗試劑抗體(如嗜異性抗體)的干擾導(dǎo)致的假陽(yáng)性;(5)不同廠家的抗體對(duì)FDP與D-dimer及其降解片段的識(shí)別和結(jié)合能力不同[9,13]。

外周血循環(huán)中D-dimer是纖維蛋白分解和纖維蛋白持續(xù)溶解的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),與纖維蛋白原溶解不同[14]。而原發(fā)性纖維蛋白溶解癥僅見于罕見的病理狀態(tài),即過(guò)敏性休克、術(shù)后應(yīng)激、急性白血病和創(chuàng)傷等。本研究表明,僅0.78%(150/19 172)的配對(duì)FDP陽(yáng)性和D-dimer陰性,懷疑是纖維蛋白原溶解。這部分研究對(duì)象臨床診斷以白血病、炎癥和腫瘤為主。患者的纖維蛋白原溶解提示:繼發(fā)性纖維蛋白溶解的發(fā)生,使纖維蛋白凝塊溶解,并伴有不成比例的纖維蛋白原溶解增加。但本實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有條件暫無(wú)法分離FDP組分,無(wú)法證明纖維蛋白原溶解可能導(dǎo)致FDP陽(yáng)性和D-dimer陰性。

為分析檢測(cè)可能存在的干擾,檢測(cè)D-dimer和FDP的稀釋線性,樣本稀釋結(jié)果缺乏線性提示存在干擾。本研究結(jié)果表明,高劑量鉤狀效應(yīng)在血凝檢測(cè)中FDP和D-dimer同樣存在,機(jī)率雖小但產(chǎn)生影響。此外,相關(guān)抗體如嗜異性抗體、人抗鼠抗體(HAMA)等可能導(dǎo)致FDP和D-dimer出現(xiàn)假陽(yáng)性,遺憾的是,本研究沒(méi)有對(duì)所有的臨床標(biāo)本開展特異性抗體檢測(cè)進(jìn)而排除干擾可能性的實(shí)驗(yàn)。Ma等[15]報(bào)道嗜異性抗體使D-dimer異常升高,對(duì)于不明原因的D-dimer升高而FDP低的患者,應(yīng)懷疑異嗜性抗體干擾。Robier等[6]研究表明乳膠免疫分析中的D-dimer假陽(yáng)性結(jié)果可能受到HAMA的干擾。

本研究結(jié)果表明,因疑似干擾因素的存在導(dǎo)致FDP和D-dimer結(jié)果異常的患者,其FDP/D-dimer比值大部分不在2～5的范圍內(nèi)。對(duì)于本研究給出的血漿FDP/D-dimer比值是在2.0～5.0,可用于實(shí)驗(yàn)室排除相關(guān)干擾因素的一個(gè)參考,比值超過(guò)該范圍時(shí)應(yīng)當(dāng)引起實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部人員的警惕,采取必要的措施排除干擾因素,并提示臨床醫(yī)生影響結(jié)果的干擾風(fēng)險(xiǎn)。