徐向青,丁元慶△,唐賽雪,李佳靜,胡春雨

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250355)

《中國(guó)卒中防治報(bào)告2020》概要一文指出,卒中是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因。我國(guó)卒中患病率整體呈上升趨勢(shì),并且卒中死亡率仍處于較高水平[1]。卒中防治是十分艱巨的任務(wù),中西醫(yī)需發(fā)揮各自長(zhǎng)處,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[2-4]。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)防治已有千余年的歷史,歷代醫(yī)家基于臨證所見(jiàn),所述中風(fēng)病機(jī)涉及氣郁、痰熱(濁)、毒、火熱、氣虛、陰虛、陽(yáng)亢、元?dú)馓撍サ葍?nèi)容,但有關(guān)中風(fēng)發(fā)病并未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[5-11]。

本研究團(tuán)隊(duì)傳承盧尚嶺教授“急性中風(fēng)病機(jī)責(zé)之氣機(jī)逆亂”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[12],認(rèn)為中風(fēng)病理因素涉及風(fēng)火痰瘀虛諸般,病機(jī)復(fù)雜,但急性中風(fēng)要在氣機(jī)失調(diào),氣血逆亂,損脈犯腦,累及神機(jī)。因此,調(diào)暢氣機(jī)便成為急性中風(fēng)證治關(guān)鍵[13-16]。經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展完善形成中風(fēng)診療體系,被稱為“調(diào)暢氣機(jī)派”[17]。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提出調(diào)氣通脈作為中風(fēng)防治指導(dǎo)原則[18],申明氣機(jī)失調(diào)是中風(fēng)病機(jī)多元的內(nèi)在關(guān)聯(lián),結(jié)合當(dāng)代臨床實(shí)踐,逐步形成“調(diào)氣通脈”防治中風(fēng)的治療技術(shù)。本文闡述氣血脈俱病、損腦傷神的中風(fēng)病機(jī),闡明調(diào)氣通脈治療技術(shù)之原理,以期促進(jìn)該技術(shù)不斷完善與推廣。

1 氣機(jī)失調(diào)是中風(fēng)多元病機(jī)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)

生命本在氣機(jī)調(diào)和,血脈暢通?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:營(yíng)行脈中,衛(wèi)行脈外,宗氣貫心脈,行呼吸,助血行。腦脈與六經(jīng)血脈營(yíng)衛(wèi)貫通一體,營(yíng)衛(wèi)氣血借脈灌于腦,從而產(chǎn)生精神、思維、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、感知覺(jué)等神機(jī)活動(dòng)。營(yíng)衛(wèi)失常,諸病因生[19]。

中風(fēng)作為“四大頑癥”之首,從古至今病機(jī)論述多元,然“氣機(jī)失調(diào)”是各家學(xué)說(shuō)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》奠定中風(fēng)研究的理論基礎(chǔ),其所述陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑損傷、營(yíng)衛(wèi)失和、氣血逆亂、血脈受損、傷及腦髓、官竅失聰、元神受困、神機(jī)失用、神用不彰等,可以構(gòu)成中風(fēng)發(fā)病完整的病機(jī)環(huán)節(jié)。后世醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病機(jī)認(rèn)識(shí)雖各有側(cè)重,但氣機(jī)失調(diào)是貫穿其間的潛在規(guī)律。例如,劉河間強(qiáng)調(diào)“火熱致中”,而火由熱盛,熱由氣郁,火熱之起,責(zé)之氣機(jī)失調(diào)。李東垣提出中風(fēng)發(fā)病要在本氣自虛,氣虛不足,氣化失司,推動(dòng)無(wú)力,氣機(jī)亦因之失調(diào)。朱丹溪認(rèn)為“濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)”。因濕、痰、熱之中風(fēng)亦可歸咎于氣病,故臨證治痰、治濕必先治氣。清代醫(yī)家認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是中風(fēng)的核心病機(jī),肝風(fēng)有虛實(shí)之分,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),實(shí)則氣閉,虛有氣脫、氣虛之分,總屬氣機(jī)失調(diào)?！杜R證指南醫(yī)案》以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”為基礎(chǔ),首創(chuàng)中風(fēng)肝陽(yáng)化風(fēng)病機(jī)理論。內(nèi)風(fēng)責(zé)肝,肝風(fēng)生于氣,氣逆化風(fēng)。肝氣郁結(jié)是肝陽(yáng)化風(fēng)的初始病機(jī),通常肝氣郁結(jié)不會(huì)直接引發(fā)中風(fēng),但肝郁不舒,致成肝氣、肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)等致病因素,則是中風(fēng)發(fā)病不同階段的基礎(chǔ)病機(jī)[20]。因此,中風(fēng)無(wú)論外風(fēng)、內(nèi)風(fēng),皆以衛(wèi)氣失調(diào)為本因。

2 氣病在先,傷血損脈,累及腦髓,構(gòu)成中風(fēng)病機(jī)鏈

從病因作用于人體到中風(fēng)發(fā)病會(huì)形成復(fù)雜的病機(jī)關(guān)聯(lián),即中風(fēng)病機(jī)鏈[21]。從氣病損血傷脈,到脈病損腦傷神的中風(fēng)病機(jī)演進(jìn),氣機(jī)失調(diào)存在于全過(guò)程。中風(fēng)發(fā)病積漸而成,在漫長(zhǎng)的進(jìn)展過(guò)程中,衛(wèi)損及營(yíng),損血傷脈,正虛邪結(jié),漸致氣、血、脈俱損,終則毀傷腦髓,危害神機(jī),構(gòu)成完整的中風(fēng)病機(jī)鏈。

2.1 氣病為先,貫穿始終

中風(fēng)先責(zé)氣病。外風(fēng)致中責(zé)在衛(wèi)氣失常,衛(wèi)外不固,邪由外入,痹阻血脈。內(nèi)風(fēng)發(fā)病有邪實(shí)正虛兩端,營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常,氣郁、血滯、痰結(jié)、濕阻、火熱等漸次孳生,六郁互結(jié),傷血損脈,日久形成“郁損六經(jīng)血脈”的中風(fēng)病理基礎(chǔ)[22]。亦或營(yíng)衛(wèi)不足,正虛邪結(jié),損脈傷腦;或血虛失榮,血不養(yǎng)肝,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),亦損血脈。其病機(jī)非止一端,無(wú)不與風(fēng)、火(熱)、痰、瘀、虛相關(guān)聯(lián),而皆因氣病。

氣機(jī)失調(diào)是存在于中風(fēng)各階段的共同病機(jī)損害。氣機(jī)逆亂,勢(shì)有緩急。氣機(jī)逆亂,血逆損脈是暴病中風(fēng)之關(guān)鍵病機(jī)。進(jìn)入恢復(fù)期后,氣機(jī)逆亂漸復(fù),內(nèi)風(fēng)平息,但其發(fā)病基礎(chǔ)與病理因素并未消除,因而氣機(jī)失調(diào)仍然存在。

2.2 氣病日久,傷血損脈

中風(fēng)無(wú)論邪實(shí)正虛,必然損及血脈,血脈病變是中風(fēng)病機(jī)鏈重要環(huán)節(jié)。中風(fēng)雖以猝然發(fā)病為特征,但氣病損脈卻是積漸而成,之所以在瞬間發(fā)生血脈痹阻或絡(luò)破血溢之猝變,責(zé)在氣血并逆,血脈損傷。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰“血之與氣并走于上,則為大厥”。

中風(fēng)其損在脈,病性多樣。氣病及血,凝痰成瘀,化火內(nèi)灼,損心傷脈,病變多樣,病性不一。氣機(jī)失調(diào),氣化失司,統(tǒng)攝失職,血脈失和,邪氣或由內(nèi)生,或由外感,皆能損傷血脈。血脈損傷有在心、在血、在脈、入絡(luò)之別,而氣機(jī)失調(diào)貫穿始終。諸邪損脈,隱匿進(jìn)展,漸次損心、損血、損脈,形成脈脹、脈積、脈痹、脈絀等病變。中風(fēng)之血脈病損,常見(jiàn)血脈痹阻、絡(luò)破血溢,瘀阻髓海,損絡(luò)入絡(luò)。脈損絡(luò)痹,氣血瘀阻,營(yíng)衛(wèi)不行,腦髓受損。

2.3 氣血脈俱病,損腦傷神

中風(fēng)發(fā)病核心病機(jī)在血脈與腦共損。十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò),匯聚于頭面,營(yíng)衛(wèi)氣血上注于腦。腦居人體之巔,通過(guò)經(jīng)脈與臟腑貫通,形成結(jié)構(gòu)上的相互關(guān)聯(lián);臟腑氣血通過(guò)經(jīng)脈上達(dá)巔頂,滋養(yǎng)腦髓。腦為元神之府,精神、情緒、運(yùn)動(dòng)、感知覺(jué)、記憶、語(yǔ)言等神機(jī)皆由此出。中風(fēng)急性發(fā)病時(shí),氣機(jī)逆亂、損脈及腦,累及腦髓神機(jī)。病損不同,病類不一:缺血性中風(fēng)要在腦脈痹阻,出血性中風(fēng)責(zé)之絡(luò)破血溢,混合性中風(fēng)責(zé)之腦脈痹阻與絡(luò)破血溢;若氣血違逆、倏忽往來(lái)則發(fā)為中風(fēng)先兆。腦髓受損,神機(jī)失用,臨床見(jiàn)偏癱、麻木、言語(yǔ)不利、口舌歪斜、精神不遂(精神情感障礙、認(rèn)知障礙)諸癥;害及元神,則見(jiàn)神昏,甚則危及生命。中風(fēng)發(fā)病后,氣機(jī)逆亂,以致病理因素積累疊加,損及臟腑百骸、營(yíng)衛(wèi)氣血、腦髓神機(jī),形神俱病;其中損腦入絡(luò)是中風(fēng)后遺癥不愈的關(guān)鍵病機(jī)。

2.4 脈損及腦,遍涉六經(jīng)

中風(fēng)病位在腦,涉及六經(jīng)。本團(tuán)隊(duì)所謂六經(jīng),是用太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰之名,以概括人體臟腑經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣血及其功能活動(dòng)[22]。鑒于中風(fēng)病因病機(jī)的多元性,其發(fā)病不限于一臟一腑,難用臟腑完全定位,但總不出六經(jīng)范疇?！吨赜喭ㄋ讉摗吩弧安∽儫o(wú)常,不出六經(jīng)之外”。中風(fēng)病因多元、病機(jī)多變,各種病機(jī)損害往往形成多重關(guān)聯(lián),或?yàn)榫€性,或?yàn)榫W(wǎng)狀。因而認(rèn)識(shí)中風(fēng)病機(jī)便不能拘泥于簡(jiǎn)單的線性關(guān)聯(lián)。臟腑相關(guān)、經(jīng)脈相通,營(yíng)衛(wèi)氣血貫通其間,上承腦髓以生神機(jī)。此時(shí)唯有從六經(jīng)方能更全面、更合理地闡述中風(fēng)病理。故知中風(fēng)基礎(chǔ)病變涉及六經(jīng),而終因氣機(jī)逆亂,損脈傷腦而發(fā)病。

3 調(diào)氣通脈指導(dǎo)構(gòu)建中風(fēng)防治體系

氣血脈俱病損腦傷神的中風(fēng)病機(jī)是構(gòu)建調(diào)氣通脈治療技術(shù)的理論核心。六經(jīng)化生氣血,經(jīng)脈通腦、養(yǎng)腦[23],是支持調(diào)氣通脈救腦技術(shù)實(shí)施的生理基礎(chǔ)。氣機(jī)失調(diào)貫穿中風(fēng)發(fā)病全過(guò)程,是以救治中風(fēng)首重調(diào)氣,調(diào)氣先分虛實(shí)。中風(fēng)不同病期,通脈理念與技術(shù)有別:卒中預(yù)防重在調(diào)氣護(hù)脈;卒中既發(fā),氣機(jī)逆亂,血脈并損,累及腦髓,急當(dāng)調(diào)氣通脈,救腦護(hù)髓;恢復(fù)期氣血失和,正虛邪結(jié),脈病腦損,則當(dāng)調(diào)氣和血,復(fù)脈榮腦。氣脈常通,生機(jī)不絕。中風(fēng)治療立足整體、著眼局部,調(diào)氣通脈辨證統(tǒng)一,最終通過(guò)調(diào)六經(jīng)、通營(yíng)衛(wèi),復(fù)脈救腦。

3.1 調(diào)暢氣機(jī),首分虛實(shí)

邪實(shí)調(diào)氣治從肝胃。肝陽(yáng)暴漲、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),氣血并逆,治宜平肝潛陽(yáng),息風(fēng)通絡(luò),常用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、建瓴湯、天麻鉤藤飲等[24]。陽(yáng)明氣機(jī)壅滯,腑氣不通,大便不下,舌苔厚膩,治宜調(diào)氣通腑泄熱,用大黃瓜蔞湯、調(diào)氣息風(fēng)飲[12,14]。痰瘀痹阻,氣滯絡(luò)澀,舌暗苔白膩,脈弦滑,治宜化痰通絡(luò)、調(diào)氣宣痹,用半夏白術(shù)天麻湯或化痰通絡(luò)飲[25]。

正虛補(bǔ)氣益陰治從脾腎。氣虛邪中,血脈痹阻,治宜益氣補(bǔ)虛,活血通脈,常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯;氣虛衛(wèi)外不固,外風(fēng)入中用《脾胃論》清陽(yáng)湯益氣補(bǔ)虛,活血散風(fēng)。心脈痹阻,心血瘀阻,上壅腦脈,心悸,脈結(jié)代,治宜益氣養(yǎng)心,補(bǔ)虛活血,通脈救腦,用炙甘草湯加減。脾虛不運(yùn),痰濕內(nèi)結(jié),歪僻不遂,眩暈頭痛,體倦乏力,肢體困重,舌淡苔白膩,脈虛緩,治宜健脾益氣、化痰通絡(luò),用《脾胃論》半夏白術(shù)天麻湯,或用六君子湯加天麻、制南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志等。肝腎陰虛,肝陽(yáng)動(dòng)越,歪僻不遂,頭痛頭暈,舌質(zhì)紅,舌苔少,脈弦細(xì),治用二四六湯[26];腎精虧虛,絡(luò)痹髓空,頭暈肢顫,言語(yǔ)謇塞,肢體無(wú)力,舌質(zhì)淡紅嫩,舌苔少,脈細(xì)沉,治宜滋腎添精,活血利竅,用大定風(fēng)珠加減。

3.2 通脈救腦,中西并重

血脈損傷中風(fēng)發(fā)病,因而貫通血脈是救治之關(guān)鍵。超早期調(diào)氣通脈、救腦復(fù)神,如溶栓、取栓。急性期通脈以救腦,疏通六經(jīng)、通調(diào)營(yíng)衛(wèi);缺血性中風(fēng)要在祛邪除塞,疏通腦脈;出血性中風(fēng)要在降逆潛陽(yáng),柔絡(luò)寧血;混合性中風(fēng)治當(dāng)通脈活絡(luò),寧血榮腦;中風(fēng)先兆急當(dāng)調(diào)氣通脈,疏利氣血。

中風(fēng)氣血脈俱病損腦傷神病機(jī)與調(diào)氣通脈技術(shù)有助于促進(jìn)中西醫(yī)中風(fēng)臨床診療互通共融。盡管中醫(yī)和西醫(yī)在內(nèi)容上確實(shí)存在差異,但中醫(yī)與西醫(yī)也有諸多相似或相同的理論或技術(shù)[27]。急性缺血性卒中(AIS)最有效的藥物治療仍是超早期內(nèi)(<4.5 h)給予靜脈溶栓,因其可顯著改善AIS預(yù)后,被國(guó)內(nèi)外腦血管病指南一致推薦[28]。2019—2020年我國(guó)AIS的整體靜脈溶栓率為5.64%,與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有較大差距[29]?，F(xiàn)實(shí)是很多AIS患者不能在超早期接受靜脈溶栓治療,此時(shí),這些患者更適合中西醫(yī)協(xié)同治療,以求最大程度地保護(hù)腦功能?；谝陨犀F(xiàn)實(shí),建議以中風(fēng)調(diào)氣通脈理念作為中西醫(yī)理論與技術(shù)互通的契合點(diǎn),在相同的理念指導(dǎo)下,中西醫(yī)互為支持,從而帶來(lái)更大獲益。

3.3 借助六經(jīng),調(diào)氣通脈

調(diào)氣通脈辨證統(tǒng)一。風(fēng)火痰瘀虛本在氣病,風(fēng)火痰瘀虛傷血損脈發(fā)為中風(fēng)。中風(fēng)病在腦髓,而根在氣機(jī)失調(diào),血脈損傷。氣和則血脈和利,脈通則營(yíng)衛(wèi)和調(diào)。六經(jīng)涉及一身之營(yíng)衛(wèi)、臟腑、血脈、氣化,因此從整體出發(fā)認(rèn)識(shí)中風(fēng)病機(jī),借助六經(jīng)一體氣化相關(guān)、血脈貫通的生理基礎(chǔ),具體患者具體分析,因人、因病而異地實(shí)施調(diào)氣通脈治療技術(shù)應(yīng)對(duì)不同的中風(fēng)類型、病期、證候。急性中風(fēng),借六經(jīng)通脈救腦;病情穩(wěn)定,則六經(jīng)與腦同治。丁元慶教授借鑒古今醫(yī)家中風(fēng)診療經(jīng)驗(yàn),根據(jù)六經(jīng)病損邪實(shí)正虛之異,邪實(shí)注重六郁諸邪損脈傷腦,正虛辨其營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)虧虛,構(gòu)建以太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰病變?yōu)榛A(chǔ)的中風(fēng)六經(jīng)證治體系。同時(shí),臨證當(dāng)內(nèi)服外治多措并舉,將中風(fēng)防治融為一體。

4 典型醫(yī)案

患者,男,65歲,形體偏胖,2022年10月15日初診,因“左側(cè)肢體無(wú)力1天,加重3.5小時(shí)”就診?；颊咦髠?cè)肢體無(wú)力,左下肢抬舉困難,言語(yǔ)不清,NIHSS評(píng)分5分,行顱腦MRI 示:急性腦梗死。符合靜脈溶栓適應(yīng)證,無(wú)絕對(duì)禁忌證,給予靜脈溶栓治療,言語(yǔ)恢復(fù),后收住病房。入院癥見(jiàn):左側(cè)肢體無(wú)力,左下肢抬舉困難,頭暈,無(wú)天旋地轉(zhuǎn)感,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)雙眼凝視麻痹,無(wú)肢體麻木,納眠可,大便干難下,小便正常。舌紅,苔黃膩,脈弦滑。平素進(jìn)食偏油膩。綜合脈癥,辨為氣機(jī)逆亂、痰熱腑實(shí),治以調(diào)氣通脈,選用調(diào)氣通脈1號(hào)方,方藥如下:生大黃9 g(后下)、全瓜蔞30 g、土鱉蟲(chóng)12 g、枳實(shí)30 g、膽南星9 g、水蛭粉9 g(沖)。3劑,每日1劑,早晚溫服各200 mL。同時(shí)給予西藥常規(guī)治療。

2022年10月19日二診,患者服用上方后,頭暈減輕,左側(cè)下肢力增,大便每天1次。舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦滑。原方改生大黃為酒大黃6 g,加天麻18 g、丹參15 g,4劑。余治療方案不變。

2022年10月23日三診,患者左側(cè)肢體無(wú)力較前明顯改善,言語(yǔ)恢復(fù)、頭暈改善,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦滑。NIHSS評(píng)分0分,好轉(zhuǎn)出院。

按:本案患者猝然發(fā)病,肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)謇澀,為急性中風(fēng),立即靜脈溶栓配合調(diào)氣通脈。繼之雜合以治,調(diào)六經(jīng)、通血脈、和營(yíng)衛(wèi)、治中風(fēng)。此患者平素飲食不節(jié)、肥甘厚味,而“五七陽(yáng)明脈衰”,飲食過(guò)剩,運(yùn)化不及,衛(wèi)氣有余,留于肓膜之下、分肉之間、腠理之中則為膏脂。中焦郁滯,化為六郁,厥陰疏泄不及,則土壅木郁,郁久化火、生風(fēng),根在衛(wèi)氣失常、氣機(jī)逆亂。本團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)中風(fēng)急性期急當(dāng)調(diào)氣,首重脾胃,次則調(diào)肝。運(yùn)用調(diào)氣通脈1號(hào)方通腑瀉熱、調(diào)氣降濁,“氣得上下,五臟安定”(《靈樞·平人絕谷》)。方中生大黃長(zhǎng)于入中焦,暢利脾氣,為通腑調(diào)氣之首選;配伍瓜蔞清熱化痰通腑、枳實(shí)調(diào)氣導(dǎo)滯,可迅速改善氣血上逆狀態(tài);且瓜蔞可“疏肝郁、潤(rùn)肝燥、平肝逆、緩肝急”[30];膽南星善化風(fēng)痰,開(kāi)竅閉;再以土元、水蛭活血通脈,共奏調(diào)氣通脈之功。

5 結(jié)語(yǔ)

中風(fēng)病在整體,病機(jī)多元,強(qiáng)調(diào)從六經(jīng)氣化、血脈、營(yíng)衛(wèi)的整體觀認(rèn)識(shí)中風(fēng)病機(jī)并指導(dǎo)建立調(diào)氣通脈理念與防治體系。氣血脈俱損是中風(fēng)(腦血管病)內(nèi)在的連續(xù)病機(jī)變化。急性中風(fēng)起于氣病,繼損血脈,終傷腦髓等病機(jī)損害漸次而來(lái),氣機(jī)失調(diào)貫穿中風(fēng)病機(jī)鏈?zhǔn)冀K。其病機(jī)損害過(guò)程涉及營(yíng)衛(wèi)失常,邪氣內(nèi)生,氣機(jī)失調(diào),血脈俱病,損腦傷神。因此,調(diào)暢氣機(jī)、通暢血脈、救護(hù)腦髓既是中風(fēng)急救原則與目標(biāo),同時(shí)也能指導(dǎo)中風(fēng)預(yù)防。故立足氣機(jī)失調(diào)為中風(fēng)病機(jī)之本,血脈損傷是發(fā)病關(guān)鍵,以調(diào)氣通脈作為中風(fēng)防治原則,著手于調(diào)氣通脈、調(diào)氣護(hù)脈、調(diào)氣復(fù)脈技術(shù)的研究與應(yīng)用。