林特

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

0 引言

隨著我們國家醫(yī)保支付改革的不斷深入推進(jìn)，對于醫(yī)院運營管理模式也提出了越來越高的要求。2021 年11 月，國家醫(yī)療保障局在《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》中要求到2024年底全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革工作[1]。醫(yī)保支付方式的改革對于醫(yī)院管理影響巨大，因此研究應(yīng)用DRG進(jìn)行績效評價和醫(yī)保費用管理，對于健全醫(yī)院的費用管理制度，完善醫(yī)院的醫(yī)療監(jiān)督機制有著重大意義。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院實際管理要求，構(gòu)建了基于DRG 運營管理系統(tǒng)，能夠快速高效的應(yīng)用DRG 進(jìn)行醫(yī)院運營管理，具有較好的推廣借鑒價值。

1 需求分析

1.1 醫(yī)院應(yīng)用DRG現(xiàn)狀

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）是一種對病例進(jìn)行組合分類的方式，即根據(jù)疾病診斷、手術(shù)或臨床操作過程、資源消耗相似原理，綜合考慮病人的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥、并發(fā)癥等費用增長的合理因素，將病例進(jìn)行分類組合的體系。DRG 本質(zhì)是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性分成一定數(shù)目的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院目前對DRG的應(yīng)用還處在初步探索階段[2]。

1.2 醫(yī)院應(yīng)用DRG困難

DRG 分組涉及診斷編碼、手術(shù)操作編碼、費用分類、病案首頁等數(shù)據(jù)，需要對大量數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，對醫(yī)院病案首頁的完整性和準(zhǔn)確性、對信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化，對數(shù)據(jù)的分析處理能力等各個方面都有較高的要求，涉及多科室，多系統(tǒng)，是一個復(fù)雜而龐大的工程。

2 建設(shè)目標(biāo)

本文目標(biāo)是通過建設(shè)一種DRG管理系統(tǒng)，基于高效的數(shù)據(jù)治理功能，對出院病例進(jìn)行DRG分組、分析、統(tǒng)計、提供合理化和精益化管理，實現(xiàn)在院數(shù)據(jù)實時監(jiān)測、醫(yī)保結(jié)算管理，并結(jié)合自身情況制定針對性的管控措施、管控方向、管控力度等，結(jié)合醫(yī)院未來的發(fā)展策略，建立一套包含臨床路徑、成本核算、績效評定等多維度的醫(yī)院DRG 運營管理體系，助力醫(yī)院在這一輪支付改革大潮中平穩(wěn)轉(zhuǎn)型、脫穎而出[3]。

3 功能設(shè)計與實踐

3.1 DRG數(shù)據(jù)中臺

通過數(shù)據(jù)中臺對DRG 所需的數(shù)據(jù)進(jìn)行抽取、治理、匯總，包括數(shù)據(jù)接入、數(shù)據(jù)驗證、驗證規(guī)則管理、流程監(jiān)控等。由于醫(yī)院涉及系統(tǒng)多，數(shù)據(jù)源類型多樣，數(shù)據(jù)接入工具支持主流數(shù)據(jù)庫（Oracle、MySQL、Microsoft SQL Server等）、數(shù)據(jù)接口等，并且可以對接入數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控。系統(tǒng)可以獨立添加需要接入的數(shù)據(jù)源，并且能夠靈活設(shè)置相關(guān)質(zhì)控規(guī)則，大大提高了系統(tǒng)的可擴展性，見圖1。

圖1 數(shù)據(jù)中臺配置相關(guān)數(shù)據(jù)源

3.2 DRG在院監(jiān)測

系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院歷史DRG分組結(jié)果、區(qū)域ADRG以及合并癥、費用項目等分組要素，創(chuàng)建一個院內(nèi)實時分組器，并且可以通過病案首頁中疾病診斷ICD-10編碼和手術(shù)ICD-10編碼生成分組器的代碼[4]。同時，對病歷已產(chǎn)生的費用、性別、年齡等相關(guān)因素進(jìn)行分析和模擬分組。根據(jù)患者所處術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同的階段，從住院天數(shù)、次均費用、藥耗占比等不同的角度，建立目標(biāo)分組數(shù)據(jù)與病例實時數(shù)據(jù)的對比分析，讓醫(yī)生在整個醫(yī)療過程中符合完整規(guī)范的情況下，更高效的控制費用，并通過短信、系統(tǒng)應(yīng)用消息等多種形式進(jìn)行預(yù)警跟蹤。例如在住院醫(yī)生EMR 工作站中，醫(yī)生可以直接查看費用預(yù)警信息和模擬分組結(jié)果，并且對于相關(guān)的風(fēng)險項進(jìn)行預(yù)警，讓醫(yī)生能夠合理地控制費用，見圖2；醫(yī)生在住院醫(yī)生工作站中開立手術(shù)申請時，系統(tǒng)能夠直接展示該病例預(yù)計入組信息以及該疾病組的標(biāo)準(zhǔn)費用等信息供醫(yī)生參考，讓醫(yī)生可以根據(jù)費用情況對術(shù)中耗材使用進(jìn)行控制；當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主診斷過于籠統(tǒng)、重要手術(shù)操作遺漏時，他們可以做出相應(yīng)的修改，系統(tǒng)將重新進(jìn)行分組預(yù)測。

圖2 通過嵌入在住院醫(yī)生工作站中快速查看DRG預(yù)分組信息

圖3 全方位展示醫(yī)院DRG運營全貌

圖4 超支結(jié)余分析

3.3 DRG評價與分析

系統(tǒng)結(jié)合病組構(gòu)成、費用結(jié)構(gòu)、病歷質(zhì)量等因素，根據(jù)逐級篩查的原則，綜合分析對醫(yī)院醫(yī)保費用所產(chǎn)生的影響因子，快速定位到問題產(chǎn)生的科室、醫(yī)療組、醫(yī)生，進(jìn)一步確認(rèn)費用超標(biāo)的主要原因，對超標(biāo)費用超標(biāo)的DRG病組進(jìn)行管理[5]。

系統(tǒng)通過對科室DRG運行數(shù)據(jù)的匯總分析，直觀展示DRG結(jié)余等相關(guān)指標(biāo)趨勢，為科室主任決策提供數(shù)據(jù)支撐。同時，系統(tǒng)通過對全院DRG核心數(shù)據(jù)的收集，持續(xù)跟蹤分析相關(guān)的數(shù)據(jù)，并且能夠通過不同的維度匯總展示各個指標(biāo)的數(shù)值和趨勢，讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各個職能部門管理人員能夠全方位了解醫(yī)院DRG 運營全貌[6]。

3.4 DRG病歷質(zhì)控

系統(tǒng)通過內(nèi)置的質(zhì)檢規(guī)則自動檢查出電子病歷首頁各字段的填寫問題，在病歷提交病案室前修正問題字段，對電子病歷首頁內(nèi)容的進(jìn)行初步質(zhì)檢，通過內(nèi)置的規(guī)則自動檢查出病案首頁編碼部分字段的問題，以減少人工誤差，增加編碼準(zhǔn)確性，對于非編碼問題在此處結(jié)合住診斷再次進(jìn)行校驗，進(jìn)一步確保分組要素的準(zhǔn)確度，確保DRG分組的正確性，見圖5。

圖5 對病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控

對病案首頁各類問題統(tǒng)計分析，例如診斷缺漏病歷數(shù)、手術(shù)診斷缺漏病歷數(shù)、主診斷填寫不一致病歷數(shù)、其他分組要素缺漏病歷數(shù)等，確定各類問題的重點發(fā)生科室，定向地去培訓(xùn)提升電子病歷填寫質(zhì)量[7]。

4 應(yīng)用成效

4.1 提升臨床醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量和工作效率

醫(yī)生通過住院醫(yī)生工作站能夠直觀地了解到患者的DRG分組信息，幫助臨床醫(yī)生在事中進(jìn)行合理掌控費用，并且對費用倍率、病歷不合理、不合理入院等風(fēng)險內(nèi)容進(jìn)行預(yù)檢，極大地提高了醫(yī)生對患者DRG信息的關(guān)注度[8]。

4.2 提升病案管理水平

病案首頁的規(guī)范性，主診斷和手術(shù)編碼的正確性對患者的DRG 分組起著至關(guān)重要的作用[9]。系統(tǒng)通過對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控，可以自動檢測潛在的錯誤和不規(guī)范之處，并提供修改建議，質(zhì)控機制可以幫助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)和糾正病案填寫中的問題，這不僅僅讓病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性得到了提高，還讓醫(yī)護人員的專業(yè)能力和病案管理能力得到提升，是醫(yī)院實施DRG的又一成效[10]。

4.3 提升醫(yī)院管理效率

系統(tǒng)支持從全院、科室、病組、醫(yī)療組、醫(yī)生維度全面統(tǒng)計分析藥耗占比、費用消耗指數(shù)等指標(biāo)及趨勢，從超支結(jié)余、費用構(gòu)成、病組構(gòu)成、資源使用效率等角度剖析醫(yī)院潛在問題，讓管理部門、職能部門能夠快速定位問題，提高工作效率，提升醫(yī)院整體經(jīng)濟效益[11]。

5 結(jié)束語

本文設(shè)計的DRG管理系統(tǒng)，通過信息化的手段將DRG管理與臨床過程相結(jié)合，顯著降低了醫(yī)務(wù)人員參與DRG的門檻，充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的積極性，有效降低醫(yī)院的醫(yī)療成本，健全了醫(yī)院費用管理制度。另外，系統(tǒng)實現(xiàn)事前提醒，事中管控，事后分析[12]，根據(jù)不同角色定位提供多維多層的綜合分析，可以實現(xiàn)對醫(yī)院運營情況及時監(jiān)控，全盤掌握，做到資源合理利用，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供助力。