黃文靜，楊婷君，劉麗盼，李定波

（深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院耳鼻喉門診，廣東 深圳 518172）

難治性鼻出血是鼻出血中較為嚴(yán)重的類型之一，可由鼻病引起，亦可由全身疾病所致，患者短時間內(nèi)出血量較大且易復(fù)發(fā)，需采取一定止血措施。臨床常用止血方法是凡士林紗條填塞，但該止血方式缺少針對性，止血效果不理想，往往需要多次反復(fù)填塞，容易導(dǎo)致鼻腔黏膜糜爛[1]。鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血能夠借助鼻內(nèi)鏡獲得更為開闊的操作視野，準(zhǔn)確定位出血部位，并借助電凝方法快速止血，創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)較快[2]。難治性鼻出血患者因反復(fù)出血會出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，加重病情，因此對患者進(jìn)行心理護(hù)理不容忽視，人文關(guān)懷及心理護(hù)理能夠在一定程度上緩解患者負(fù)面情緒，營造良好護(hù)理氛圍，減輕患者心理壓力，促進(jìn)病情恢復(fù)[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懕莾?nèi)鏡下雙極電凝止血聯(lián)合人文關(guān)懷及心理護(hù)理在難治性鼻出血患者中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年2 月至2023 年2 月深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院收治的難治性鼻出血患者82 例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41 例。對照組患者中男性24 例，女性17 例；年齡45～64 歲，平均（58.21±4.35）歲；單側(cè)出血26 例，雙側(cè)出血15 例。觀察組患者中男性25 例，女性16 例；年齡44～65 歲，平均（58.72±4.16）歲；單側(cè)出血27 例，雙側(cè)出血14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第8 版）》[4]中難治性鼻出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；出血部位為后部；鼻腔填塞治療＞2 次仍未止血。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷導(dǎo)致鼻出血；鼻腔惡性腫瘤；凝血功能障礙。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 對照組患者采用凡士林紗條填塞：治療前常規(guī)清洗患者鼻腔，進(jìn)行表面麻醉，將凡士林紗條一端折疊，將折疊端放進(jìn)鼻腔，于后上方嵌緊固定后，再將紗條折疊部分上下分開，繼續(xù)由上至下，由后向前進(jìn)行填塞，填塞后，滲血較為明顯者應(yīng)取出紗條并更換新的凡士林紗條重新填塞，3 d 后去除填塞紗條，若出血復(fù)發(fā)需再次進(jìn)行填塞治療。觀察組患者采用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血：指導(dǎo)患者仰臥，常規(guī)消毒手術(shù)部位后，進(jìn)行表面麻醉，吸凈鼻腔內(nèi)的分泌物和血液，借助鼻竇鏡（深圳市神州醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：BE-1）按照從上向下、從前向后操作順序?qū)Ρ乔火つで闆r進(jìn)行探查，確定出血點(diǎn)，使用高頻電刀（上海滬通電子有限公司，型號：GD350-B）進(jìn)行電凝，電凝功率設(shè)置為10 W，時間持續(xù)1 s，出血點(diǎn)及周圍黏膜組織變?yōu)榛野咨礊橥瓿?，治療前存在鼻黏膜損傷、鼻腔腫脹等患者在電凝止血治療完畢后，可使用明膠海綿對出血點(diǎn)部位進(jìn)行填敷，3 d 后取出。兩組治療后均隨訪5 d。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均給予人文關(guān)懷及心理護(hù)理：①入院后對患者病情進(jìn)行評估，制定個性化的護(hù)理方案，于治療前后進(jìn)行一對一的康復(fù)指導(dǎo)，向患者講解難治性鼻出血的相關(guān)知識，幫助患者了解自身疾病。②告知患者治療操作的目的及方法，治療后若出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)告知患者屬于正?，F(xiàn)象，減少患者緊張、焦慮情緒。③治療后開展健康指導(dǎo)工作，引導(dǎo)患者日常進(jìn)行自我護(hù)理，避免用力擤鼻和摳鼻，維持平穩(wěn)心境，叮囑患者定期來院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)。比較兩組患者出血量、止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間、鼻腔黏膜恢復(fù)時間；用視覺模擬量表（VAS）[5]評估患者治療前與治療后5 d 疼痛情況，總分10 分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。②應(yīng)激指標(biāo)。治療前及治療后1 d 抽取兩組患者靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）制備血清，通過酶聯(lián)免疫吸附吸附法檢測血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。③生活質(zhì)量。治療前及治療后5 d 使用健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）[6]評估兩組患者生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職能、一般健康狀況、軀體疼痛、精力、情感職能、社會功能、精神健康8 個維度，各維度滿分均為100 分，得分越高則生活質(zhì)量越高。④并發(fā)癥。記錄兩組患者治療后鼻中隔穿孔、黏膜感染、鼻腔黏連等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以()表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較觀察組患者出血量少于對照組，止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間、鼻腔黏膜恢復(fù)時間均短于對照組；與治療前比，治療后5 d 兩組患者VAS疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較()

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較與治療前比，治療后1 d 兩組患者血清NE、E、Cor 水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(ng/mL，)

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(ng/mL，)

注：與治療前比，*P＜0.05。NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較與治療前比，治療后5 d 兩組患者SF-36 各維度評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，)

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，)

注：與治療前比，*P＜0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療后，對照組患者發(fā)生鼻中隔穿孔、黏膜感染、鼻腔黏連分別為1、4、3例，總發(fā)生率為19.51%（8/41）；觀察組患者發(fā)生鼻中隔穿孔、黏膜感染、鼻腔黏連分別為0、1、1 例，總發(fā)生率為4.88%（2/41），觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.100，P＜0.05）。

3 討論

一般認(rèn)為，小兒及青少年出血部位大多在鼻腔前部，而中老年人多發(fā)生在鼻腔后端，后端出血常來勢兇猛，不易止住，多由鼻-鼻咽靜脈叢破裂，或?yàn)榈駝用}或其分支破裂所致，此類出血量大，位置隱蔽。常規(guī)凡士林紗條填塞的物理壓迫止血法在一般性鼻出血治療中具有較好效果，但在難治性鼻出血中，由于出血位置較隱蔽，填塞紗布難以準(zhǔn)確壓迫出血點(diǎn)，止血效果并不理想，經(jīng)常需要反復(fù)幾次進(jìn)行填塞，易出現(xiàn)鼻中隔穿孔、感染等情況。

鼻內(nèi)鏡能夠?yàn)橹寡委熖峁掗煹牟僮饕曇?，從而?zhǔn)確探明出血部位，快速尋找隱匿出血點(diǎn)，增強(qiáng)電凝止血的準(zhǔn)確性，電凝止血直接作用于受損血管表面，并不會對出血點(diǎn)深部組織造成損傷，有效增強(qiáng)止血效果，且電凝后一般不需要填塞凡士林紗布，能夠減少對周圍鼻腔內(nèi)黏膜的損傷，減輕患者痛苦，且較少發(fā)生感染、鼻腔粘連等不良反應(yīng)[7]。人文關(guān)懷及心理護(hù)理能夠幫助患者穩(wěn)定情緒，正確認(rèn)識疾病并建立治愈信心，促使其更好地配合治療，及早回歸正常生活，提升生活質(zhì)量[8]。本研究中，相比對照組，觀察組患者出血量更少，止血時間、鼻腔恢復(fù)通氣時間、鼻腔黏膜修復(fù)時間更短，治療后5 d VAS 疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率更低，SF-36 各維度評分均更高，提示鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血聯(lián)合人文關(guān)懷及心理護(hù)理在難治性鼻出血患者中的應(yīng)用能夠加強(qiáng)止血效果，縮短恢復(fù)時間，減輕疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量，同時具備較高的安全性。

NE、E、Cor 均為臨床常見應(yīng)激指標(biāo)，能夠有效反映機(jī)體應(yīng)激情況，機(jī)體創(chuàng)傷能導(dǎo)致應(yīng)激指標(biāo)水平上升，發(fā)生生理應(yīng)激反應(yīng)。鼻內(nèi)鏡下電凝止血的準(zhǔn)確度較高，操作更為精準(zhǔn)，對鼻腔黏膜的損傷較小，故而對患者應(yīng)激指標(biāo)的影響較小。而行傳統(tǒng)填塞治療的患者鼻腔內(nèi)部異物感明顯，而對于填塞不到位的患者，還可能需要反復(fù)填塞，使患者心理負(fù)擔(dān)較重且鼻腔黏膜受刺激程度較重，導(dǎo)致其應(yīng)激反應(yīng)程度相對較高[9]。人文關(guān)懷及心理護(hù)理能夠幫助患者進(jìn)一步了解疾病，樹立治療信心，進(jìn)而緩解其負(fù)面情緒，減輕心理應(yīng)激并且能更好地配合治療[10]。本研究中，治療后，觀察組患者血清NE、E、Cor 水平均低于對照組，提示鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血聯(lián)合人文關(guān)懷及心理護(hù)理在難治性鼻出血患者中的應(yīng)用對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響較小。

綜上，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血聯(lián)合人文關(guān)懷及心理護(hù)理在難治性鼻出血患者中的應(yīng)用能夠有效加強(qiáng)止血效果，縮短恢復(fù)時間，減輕疼痛程度，提升生活質(zhì)量，且對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響較小，安全性較高，值得臨床應(yīng)用推廣。