胡宏圖 梁偉

血液透析是常見的腎臟替代治療模式，用血管通路將體內血液引流至體外，一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與機體濃度相似的電解質溶液（透析液）分布于一根根空心纖維內外，通過彌散、吸附和對流原理進行物質交換，清除體內的代謝廢物，維持電解質和酸堿平衡，同時排出體內過多的水分，然后將經過凈化的血液回輸，實現(xiàn)血液凈化治療。

血液透析的步驟

血液透析是通過血液透析機和透析器來實現(xiàn)的，透析過程主要有以下4個步驟。

1．建立透析通路進行血液透析治療首先要建立透析血管通路，通常是在患者的白體血管中建立動靜脈瘺或使用深靜脈導管來連接透析機。血管通路是終末期腎臟病患者維持血液透析的生命線，自體動靜脈內瘺因其使用時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是目前臨床首選的血管通路。但由于自體動靜脈內瘺在建立以后需要經過4～8周以上的血管重塑過程，才能達到成熟標準，滿足血液透析治療所需的穿刺條件和血流量。實際工作中，一般在手術后8～12周后進行穿刺透析治療，在此之前可使用臨時性中心靜脈導管作為內瘺成熟前的過渡。少數(shù)病人由于自身血管條件限制或者內瘺血管資源耗竭，可采取人工血管置人的方式建立人工動靜脈內瘺。

2．準備透析機透析機是負責血液在體外流動的設備，分為血液監(jiān)護警報系統(tǒng)和透析液供給系統(tǒng)兩部分，利用蠕動的血泵提供動力，醫(yī)務人員根據(jù)患者情況選擇合適的透析模式并設置相應參數(shù)。常見的血液凈化模式包括血液透析（HD）、血液濾過（HF）、血液透析濾過（HDF）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等。

3．開始透析患者的血液自透析通路引出，通過體外循環(huán)管路（俗稱透析管路）進入濾器進行過濾和交換，處理后血液再回輸?shù)襟w內。

4．監(jiān)控和調整在透析過程中和兩次透析間隙，醫(yī)務人員應密切監(jiān)測患者的血壓、心率和其他生理（貧血、白蛋白、鈣磷代謝）指標，并根據(jù)需要調整透析機的參數(shù)。

血液透析的優(yōu)缺點

1．血液透析的優(yōu)點

①對急性腎損傷（AKI）等重癥患者，血液透析治療，尤其利用CRRT提供腎臟支持，可顯著降低患者的死亡率，為腎功能恢復創(chuàng)造條件；②對中毒和藥物過量的患者，特別是血流動力學不穩(wěn)定的患者，血液透析可快速清除毒物，降低死亡率；③血液透析超濾可迅速清除體內的水鈉潴留，快速減輕肺水腫、心衰等癥狀；④可迅速糾正患者的酸堿平衡紊亂，如代謝性酸中毒等；⑤對高鉀血癥患者，血液透析可迅速、有效地降低血鉀濃度，防止惡性心律失常的發(fā)生。

除以上情況外，血液透析還可以治療溶血、膿毒血癥、胰腺炎、自身免疫性疾病、肝性腦病、高膽紅素血癥等危重疾病。近年來，隨著透析技術的不斷發(fā)展，血液透析的臨床應用范圍逐步超出腎臟病的領域，單用或與體外膜氧合器（ECMO）聯(lián)合輔助治療，已成為多臟器功能障礙綜合征（MODS）、全身炎癥反應綜合征（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等各種危重病救治重要的支持措施。

2．血液透析的缺點

血液透析的缺點主要集中在各種透析相關并發(fā)癥上。

（1）失衡綜合征，可能發(fā)生在血液透析期間或之后，是由于透析過程中血液中的溶質濃度極速降低，或高效能透析器的使用，超濾量過大、過快等，促使血液中的有害成分被迅速清除，血漿滲透壓下降；而此時腦細胞的滲透壓沒有明顯變化，導致血液和腦細胞之間的滲透壓差更大，水開始轉移到腦細胞，引發(fā)失衡綜合征。輕者有頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐和肌肉痙攣，重者可發(fā)生定向障礙、癲癇及昏迷，常伴有腦電圖改變。這些癥狀可在30分鐘內消失，也有致死的風險。多在首次透析、誘導透析及慢性腎功能衰竭透析間隔太長及透析不充分、使用高效透析器的患者中發(fā)生。

（2）失血或凝血功能障礙。透析管和透析器不同于人的血管，血液在透析管和透析器中逐漸凝固，導致血栓形成，堵塞透析管和透析器，影響血液透析的進行。更嚴重的是，一旦血栓通過透析管進人人體，會造成可怕后果。因此，在血液透析過程中需要加入抗凝藥物（肝素、低分子肝量素等）來預防血栓形成，但這些抗凝劑不可避免地會進入患者體內，增加出血風險。此外，透析器和透析管道血液殘留、臨床檢驗頻繁采血導致血液透析患者出現(xiàn)鐵缺乏，會加重腎性貧血。因此，血液透析患者應注重造血原料的補充，預防腎性貧血。

（3）在血液透析過程中，如果血液中的水和電解質成分清除得太快，會出現(xiàn)電解質紊亂和心肌供血相對短暫不足。此時可能導致心律失常（如房顫）和心絞痛。

（4）雖然血液透析可以去除血液中的有害成分，但它也可以去除血液中的蛋白質、電解質和其他成分。隨著長期血液透析，一些患者可能出現(xiàn)電解質紊亂（低鉀血癥等）和蛋白質丟失。

（5）對殘余腎功能造成損害。醫(yī)學研究表明，殘余腎功能對患者預后具有重要意義，血液透析對殘余腎功能損傷較大，會導致殘余腎功能逐漸下降。隨著血液透析的進展，患者的尿量逐漸減少，最終消失。

（6）血液透析需要專業(yè)醫(yī)護人員進行操作及特殊設備技術，因此要求患者必須到正規(guī)醫(yī)院才能進行血液透析治療，而且在治療期間必須限制活動。

（7）血液透析存在血源性感染風險，因此在透析過程中醫(yī)護人員須嚴格遵守手衛(wèi)生和無菌技術，患者須注意保護透析穿刺部位或透析導管，每次透析時均應檢查導管出口部位是否存在感染。此外，有乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等血源性傳染疾病患者，必須在隔離透析治療區(qū)進行血液透析。

血液透析的適用人群

血液透析主要適用于慢性腎衰竭患者，除此以外，下述患者也需要血液透析輔以治療。①常規(guī)治療無法糾正的高鉀血癥，特別是血鉀或心電圖提示有高鉀狀態(tài)；②腎病綜合征、嚴重心衰等引起的重度水腫；③藥物／食物中毒、蟲蛇咬傷等多種因素引起的多臟器官功能衰竭；④嚴重的水電解質酸堿平衡紊亂等患者。

血液透析的禁忌證

①嚴重的休克或者收縮壓低，嚴重的心律失常；②大手術后3天內或者有嚴重的出血傾向或者血小板重度減少；③晚期的癌癥患者、極度衰竭或瀕臨死亡的患者；④老年高齡體弱的患者，特別是75歲以上伴有心衰的患者；⑤精神病不配合透析的。

血液透析的注意事項

1．飲食長期透析患者應注意營養(yǎng)補充，增加高蛋白食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉及魚類。透析患者自身排出代謝物的功能較差，因此應控制含磷、含鉀高的食物，如芒果、桂圓、紫菜、蛋黃等，避免引起高磷血癥、高鉀血癥，損害身體健康。

2．監(jiān)測體重透析期間體重控制也很重要，兩次透析間期體重增長不超過3千克；每次脫水不應過多，如單次透析過多脫水可能導致血液黏稠、低血壓、抽搐等并發(fā)癥發(fā)生，所以建議患者透析完后及時稱體重，發(fā)現(xiàn)脫水過多及時處理。

3．保護透析通路深靜脈置管及內瘺是透析患者連接透析機的重要通道，應注意衛(wèi)生，及時消毒，避免受壓、感染，發(fā)現(xiàn)異常應及日寸請醫(yī)生處理。

4．調整方案透析后應定期復查身體各項指標，如血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、甲狀旁腺激素等，如發(fā)現(xiàn)有指標異常，在醫(yī)生建議下調整透析方案，使身體處于一個較好狀態(tài)。