翟梁好，董 健，荊 茹，周福興，魏 莉，陳必良(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

子宮內(nèi)膜癌作為女性常見的惡性腫瘤，在歐美等發(fā)達國家已成為嚴重危害女性健康的一大殺手[1]。在某些發(fā)達國家，其發(fā)病率居女性腫瘤的第四位，死亡率居第六位。子宮內(nèi)膜癌與肥胖的關(guān)系非常密切，肥胖被認為是其獨立危險因素[2-3]。在過去 30 年中，由于子宮內(nèi)膜癌的危險因素(特別是肥胖和人口老齡化)在人群中日益常見，子宮內(nèi)膜癌的總發(fā)病率上升了132%[4]。隨著亞洲人群的生活水平提高和飲食習慣西方化，亞洲地區(qū)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年上升，出現(xiàn)年輕化、高侵襲性、低分化等趨勢，嚴重危害亞洲女性的生命健康[5]。

近年來，與機器人相關(guān)的技術(shù)得到改善有關(guān)，選擇達芬奇機器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者增多[6]。已有大量文獻報道，與傳統(tǒng)腹腔鏡和開腹手術(shù)方式相比，使用達芬奇機器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復時間和手術(shù)并發(fā)癥等方面更具優(yōu)勢[7-9]。但是關(guān)于機器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的長期生存預后分析少見報道。為進一步明確機器人輔助下手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用優(yōu)勢和長期預后情況，本文就415例接受達芬奇機器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料和生存預后進行分析，旨在探討達芬奇機器人手術(shù)在治療子宮內(nèi)膜癌中的優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年5月至2020年12月在空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科接受達芬奇機器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌初治患者。納入標準：術(shù)前病理診斷為子宮內(nèi)膜癌，病歷資料完整，經(jīng)知情同意，自愿選擇達芬奇機器人手術(shù)，隨訪記錄完整。排除標準：①合并嚴重心、肺疾病及肝、腎功能不全者；②患嚴重精神疾病或不能配合者；③嚴重凝血功能障礙或血液病者；④不能耐受麻醉和手術(shù)者；⑤存在轉(zhuǎn)移性腫瘤及其他惡性腫瘤者。本研究共納入415例患者，一般資料見表1。

表1 415例達芬奇機器人系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 完善術(shù)前檢查：包括消化系彩超、泌尿系彩超、血生化及腫瘤標志物等。所有患者術(shù)前均接受腹部MRI或計算機斷層掃描進行臨床分期。詳細檢查心肺狀況、腹部手術(shù)史和并發(fā)癥，決定合適的手術(shù)方法，制定圍術(shù)期管理計劃，與患者及家屬交代病情并告知手術(shù)風險，簽署知情同意書。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均行子宮全切聯(lián)合輸卵管卵巢切除術(shù)、子宮根治性切除術(shù)聯(lián)合輸卵管卵巢切除術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢有無盆腔主動脈旁淋巴結(jié)清掃。低風險子宮內(nèi)膜癌患者接受子宮全切術(shù)、輸卵管卵巢切除術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢；高或中風險子宮內(nèi)膜癌患者可采用全子宮切除、輸卵管卵巢切除術(shù)、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。使用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)及配套設(shè)施，具體裝機及操作方法見參考文獻[10-11]。

1.2.3 觀察指標 ①手術(shù)用時、術(shù)中出血量；②收集手術(shù)病理信息，如病理分型及分化程度、淋巴結(jié)切除數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目；③術(shù)后情況：圍術(shù)期并發(fā)癥(腸梗阻、出血、感染、靜脈血栓)，術(shù)后肛門排氣時間，術(shù)后住院時間；④長期隨訪患者，主要隨訪結(jié)局事件為死亡，次要終點為腫瘤復發(fā)，隨訪截止時間為2022年5月。

2 結(jié)果

2.1 納入患者一般資料

子宮內(nèi)膜癌患者平均發(fā)病年齡(53.34±9.35)歲，納入患者最小年齡26歲，最大年齡83歲；平均BMI(25.14±3.89)kg/m2，其中肥胖患者(BMI>28 kg/m2)80例(19.28%)；有盆腔手術(shù)史(結(jié)扎術(shù)/剖宮產(chǎn)術(shù)/輸卵管切除術(shù)/卵巢囊腫剝除術(shù))的患者186例(44.82%)；未生育患者23例(5.54%)；合并代謝綜合征患者133例(32.05%)，其中兼有高血壓和糖尿病患者30例(7.23%)，單純高血壓患者79例(19.04%)，單純糖尿病患者24例(5.78%)。

2.2 圍術(shù)期情況

415例達芬奇機器人手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)平均時間(178.44±54.07)min；平均術(shù)中出血量(57.90±43.63)mL；平均淋巴結(jié)切除數(shù)目(22.32±8.25)枚；術(shù)后并發(fā)癥9例(2.17%)，其中感染2例、下肢靜脈血栓5例、腸梗阻2例，經(jīng)積極治療均治愈；平均術(shù)后肛門排氣時間(1.01±0.34)d，平均術(shù)后住院時間(5.79±1.57)d。根據(jù)BMI、年齡、有無合并代謝綜合征等臨床特征分組，分析其對機器人手術(shù)的圍術(shù)期情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間和淋巴結(jié)切除數(shù)目)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期情況不受患者BMI、年齡、有無合并代謝綜合征等臨床特征影響(P>0.05)。

2.3 術(shù)后腫瘤病理學特征

根據(jù)患者腫瘤病理學特征對415例達芬奇機器人系統(tǒng)治療的子宮內(nèi)膜癌進行分型(表2)，Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌患者385例(92.77%)，其中高分化內(nèi)膜癌占57.11%，中低分化占35.66%；Ⅱ 型子宮內(nèi)膜癌30例(7.23%)；子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期患者占77.59%，Ⅱ期占9.64%，Ⅲ期占11.81%，Ⅳ期占0.96%。

表2 415例達芬奇機器人系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤病理學特征

2.4 生存預后分析

本研究通過電話形式隨訪415例納入患者的生存情況，其中26例患者因疾病未控或復發(fā)死亡：術(shù)后1年內(nèi)疾病未控死亡患者8例，術(shù)后1～3年內(nèi)因復發(fā)轉(zhuǎn)移死亡患者15例，另有3例患者于術(shù)后3年后死亡(2例因復發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，1例死于腎衰竭)；分析其病理類型：高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌7例，中低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌13例，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌6例(2例為癌肉瘤，2例為子宮內(nèi)膜透明細胞癌，1例為漿液性癌，1例為黏液性癌)。

除此26例患者，其余病例均存活。有8例患者術(shù)后復發(fā)，現(xiàn)均在化療緩解中。生存分析結(jié)果顯示達芬奇機器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的3年累積生存率為94.2%，5年累積生存率為93.4%；3年無病生存率為93.4%，5年無病生存率為90.4%(圖1)。不同分期患者生存率分析見表3。

A：415例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后累積生存率；B：415例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后無病生存率。圖1 415例達芬奇機器人系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后生存分析

表3 不同分期子宮內(nèi)膜癌患者3、5年累積生存率和無病生存率(%)

根據(jù)BMI、年齡、有無代謝合并癥臨床特征分析各組術(shù)后生存率。結(jié)果提示，術(shù)后生存率不受BMI、年齡、代謝合并癥臨床特征影響(圖2)。

A：BMI對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后累積生存率的影響；B：年齡對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后累積生存率的影響；C：代謝合并癥對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后累積生存率的影響。圖2 不同臨床特征對達芬奇機器人系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后累積生存率的影響

3 討論

腹腔鏡技術(shù)引入婦科領(lǐng)域以來，通過微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌已逐漸成為一種安全且受歡迎的選擇，即使對于患有嚴重肥胖或其他并發(fā)癥的患者也是如此[12-14]。一些研究已經(jīng)比較了不同手術(shù)方法的結(jié)果(包括腹腔鏡、機器人、開放式手術(shù)、陰式手術(shù))，建立每一種技術(shù)的可行性和安全性作為腫瘤治療的等效性[15-16]。隨著技術(shù)的進步和機器人輔助下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的普及，使用機器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的患者長期生存情況已成為人們關(guān)注和討論的話題。本研究對415例機器人手術(shù)后的子宮內(nèi)膜癌患者進行回顧性分析，3年累積生存率為94.2%，5年累積生存率為93.4%；3年無病生存率為93.4%，5年無病生存率為90.4%。

子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的關(guān)鍵步驟在于淋巴結(jié)的切除，淋巴結(jié)切除的數(shù)量可能是淋巴結(jié)切除術(shù)最重要的參數(shù)，也是衡量手術(shù)質(zhì)量的一個指標[17]。高位腹主動脈旁淋巴結(jié)切除是在腹主動脈、下腔靜脈、腎動脈、腎靜脈、十二指腸和輸尿管周圍進行操作。此處解剖復雜，上界達腎動靜脈，下界至腹主動脈分叉，前方至十二指腸、小腸及其血管、胰腺，后方至椎體、神經(jīng)、腰升靜脈、腰大肌，兩側(cè)毗鄰輸尿管、卵巢動靜脈及腎臟。手術(shù)要有良好的顯露，但該區(qū)域顯露難、手術(shù)要求精確度高，而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的二維視野、手術(shù)視野盲區(qū)、顯露困難等不足，使高位腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的徹底性及精確性受到了一定程度的限制。機器人手術(shù)系統(tǒng)相對可以完美地克服這些缺點，使其在早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用具有較明顯的優(yōu)越性[18-19]。

由于低級別子宮內(nèi)膜癌的死亡率低，在選擇術(shù)式時可更多考慮患者術(shù)后生活質(zhì)量。多項臨床研究表明，與開腹手術(shù)相比，子宮內(nèi)膜癌的機器人手術(shù)失血量少，住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥少[7，15，20-22]。與腹腔鏡技術(shù)相比，機器人技術(shù)的優(yōu)勢在肥胖患者身上體現(xiàn)得最為明顯[21，23]。較短的學習曲線也有利于機器人手術(shù)的廣泛使用[24]。雖然機器人輔助下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的大規(guī)模應(yīng)用仍然面臨著一系列的挑戰(zhàn)，如高昂的成本和檢測、維護費用[25]，缺少觸覺感、對術(shù)者技術(shù)要求高[26]等。這些都是制約機器人輔助下手術(shù)的發(fā)展和廣泛推廣的重要原因。但是隨著機器人技術(shù)的不斷完善，其使用成本和操作系統(tǒng)一定會更加符合臨床實踐。

綜上所述，使用達芬奇機器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌可在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等方面使患者獲益，且不受患者年齡、肥胖、代謝綜合征等因素限制。并且使用機器人手術(shù)后，患者的長期生存獲益可以得到保障。隨著機器人輔助手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用增多，其安全性及長期生存獲益情況有必要接受多中心、大樣本的前瞻性臨床研究進行驗證。