侯有玲,李 奕,關(guān)紅玉,羅紅霞

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 麻醉科,重慶 402160)

目前我國(guó)腦腫瘤發(fā)病率為7.72/10萬,處于世界中上水平,但龐大的人口基數(shù)使得年發(fā)病數(shù)全球最多[1]。手術(shù)切除是治療腦腫瘤的主要方法。腦腫瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期麻醉管理目標(biāo)是：在維持內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下,保持腦氧供需平衡和腦血管自主調(diào)節(jié)能力,避免顱內(nèi)壓升高,最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。液體治療是神經(jīng)外科圍手術(shù)期治療的重要組成部分。越來越多的證據(jù)表明術(shù)中液體治療可能影響術(shù)后結(jié)果[3-4],而目前圍術(shù)期液體的種類選擇和最佳用量存在相當(dāng)大的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的術(shù)中補(bǔ)液方案包括限制性和開放性補(bǔ)液,往往導(dǎo)致組織灌注不足、腦水腫等并發(fā)癥。為達(dá)到最佳的容量狀態(tài),必須避免液體不足和補(bǔ)液過度,使用客觀參數(shù)制定個(gè)體化的補(bǔ)液方案[5]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-Directed Fluid Therapy,GDFT)是基于某一特定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)實(shí)施補(bǔ)液,從而達(dá)到增加心輸出量、提升組織器官灌注及氧供的個(gè)體化補(bǔ)液策略[6-7]。以往大量臨床文獻(xiàn)表明,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可減少并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,改善預(yù)后[8-11]。因此,我們采用meta分析的方法評(píng)價(jià)GDFT在腦腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果,以期為該方案的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

我們基于PRISMA原則對(duì)GDFT在腦腫瘤切除術(shù)中的作用進(jìn)行了系統(tǒng)的綜述。注冊(cè)信息可在PROSPERO (www.crd.york.ac.uk/prospero)查詢。注冊(cè)號(hào)：CRD42022323234。

1.1納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),為公開發(fā)表的中英文全文文獻(xiàn)。

1.1.2研究對(duì)象 擇期行腦腫瘤切除術(shù)的成年患者,性別不限,無嚴(yán)重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病,無嚴(yán)重的肝腎功能障礙。

1.1.3干預(yù)措施 試驗(yàn)組根據(jù)特定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,對(duì)照組根據(jù)生命體征、尿量、丟失量等進(jìn)行常規(guī)液體治療。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 心臟指數(shù)(CI)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、頸靜脈球混合血氧飽和度(SjvO2)、血乳酸(Lac)含量、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、簡(jiǎn)易智能量表(MMES)評(píng)分。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、非所需對(duì)照分組文獻(xiàn)、非所需結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)、無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed 、Embase、Cochrane Library、Web of Sicense、VIP、CNKI、WangFang Database、CBM數(shù)據(jù)庫(kù),自建庫(kù)至2022年4月發(fā)表的文章。中文檢索詞為：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、腦腫瘤、顱內(nèi)腫瘤等。英文檢索詞為：goal directed、goal targeted、goal oriented、fluid therapy、brain tumor、intracranial tumor。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。以Pubmed為例,檢索策略為：[(goal directed) OR (goal targeted) OR (goal oriented)] AND (fluid therapy) AND [(brian tumor) OR (intracranial tumor)]。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 通過閱讀題目和摘要對(duì)計(jì)算機(jī)檢索獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩查,對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。以上步驟均由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行,若兩人意見不同,則進(jìn)一步討論解決,必要時(shí)交由第3名研究員協(xié)助解決。

1.4納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法實(shí)施、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚六個(gè)方面對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件和Stata SE16.0軟件對(duì)納入研究進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。采用Cochran’s Q統(tǒng)計(jì)量和Mantel-Haenszel卡方檢驗(yàn)對(duì)研究結(jié)果間異質(zhì)性進(jìn)行分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%,各納入研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;若P<0.1和(或)I2>50%,各納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過繪制漏斗圖和Egger’s檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。對(duì)存在異質(zhì)性的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析評(píng)估研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果 計(jì)算機(jī)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)251篇,通過Endnote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得132篇,初篩不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)后獲得35篇,閱讀全文排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非所需結(jié)局指標(biāo)、非所需對(duì)照分組及無法獲取全文的文獻(xiàn)后最終共納入17篇[12-28],其中英文文獻(xiàn)2篇,中文文獻(xiàn)15篇,共計(jì)962例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of included literature screening

2.2納入研究基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 納入研究的基本信息見表1。并非每篇文獻(xiàn)均包含所有結(jié)局指標(biāo),僅對(duì)文獻(xiàn)包含的指標(biāo)進(jìn)行分析。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見圖2。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1術(shù)前術(shù)后CI變化 共納入6個(gè)RCT[13,16,19,22,24,27],共228例患者。各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=28%,P=0.22),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,手術(shù)結(jié)束時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向組相比于常規(guī)液體組CI增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.45,95%CI(0.36,0.55),P<0.01],見圖3。

表1 納入研究基本特征Tab.1 Basic characteristics of the eligible studies

圖2 納入研究風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Fig.2 Risk assessment of eligible studies

圖3 兩組術(shù)畢CI分析Fig.3 CI analysis in the two groups at the end of operation

2.3.2術(shù)畢MBP 共納入9個(gè)RCT[13-14,16-17,19,21-23,26],共543例患者。各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=31%,P=0.17),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,術(shù)畢時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向組MBP高于常規(guī)液體組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.14,95%CI(4.85,7.44),P<0.01],見圖4。

2.3.3術(shù)中SjvO2

2.3.3.1切開硬腦膜后1h的SjvO2共納入4個(gè)RCT[18-19,22,25],共217例患者。各研究間存在異質(zhì)性(I2=70%,P=0.02),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,切開硬腦膜后1 h目標(biāo)導(dǎo)向組SjvO2高于常規(guī)液體組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.77,95%CI(2.58,6.96),P<0.01],見圖5。

2.3.3.2術(shù)畢SjvO2共納入5個(gè)RCT[17-19,22,25],共323例患者。各研究間存在異質(zhì)性(I2=85%,P<0.01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,手術(shù)結(jié)束時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向組SjvO2高于常規(guī)液體組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.42,95%CI(1.21,7.62),P=0.007],見圖6。

2.3.4術(shù)畢Lac 共納入8個(gè)RCT[12-17,20,25],共446例患者。各研究間存在異質(zhì)性(I2=73%,P=0.0004),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,手術(shù)結(jié)束時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向組Lac水平更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.57,95%CI(-0.77,-0.37),P<0.01],見圖7。

2.3.5術(shù)后NIHSS評(píng)分 共納入4個(gè)RCT[17,20,23-24],共262例患者。各研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0,P=0.95),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,目標(biāo)導(dǎo)向組術(shù)后24 h的NIHSS評(píng)分低于常規(guī)液體組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.95,95%CI(-3.85,-2.05),P<0.01],見圖8。

圖4 兩組術(shù)畢MBP分析Fig.4 MBP analysis in the two groups at the end of operation

圖5 切開硬腦膜后1h的SjvO2分析Fig.5 SjvO2 analysis 1 hour after incision of the dura

圖6 術(shù)畢SjvO2分析Fig.6 SjvO2 analysis at the end of operation

圖7 兩組術(shù)畢LacFig.7 Lac of two groups at the end of operation

2.3.6術(shù)后MMES評(píng)分

2.3.6.1術(shù)后1天MMES評(píng)分 共納入4個(gè)RCT[18,26-28],共239例患者。各研究間存在異質(zhì)性(I2=90%,P<0.01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,相對(duì)于常規(guī)液體組,目標(biāo)導(dǎo)向組在術(shù)后1天的MMES評(píng)分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.12,95%CI(0.26,1.99),P=0.01],見圖9。

2.3.6.2術(shù)后3 d MMES評(píng)分 共納入5個(gè)RCT[18,21,26-28],共334例患者。各研究間存在異質(zhì)性(I2=91%,P<0.01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,相對(duì)于常規(guī)液體組,目標(biāo)導(dǎo)向組在術(shù)后3天的MMES評(píng)分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.40,95%CI(0.75,2.05),P<0.01],見圖10。

圖9 術(shù)后1 d MMES評(píng)分Fig.9 MMES score at 1 day postoperatively

圖10 術(shù)后3 d MMES評(píng)分Fig.10 MMES score at 3 days postoperatively

2.4發(fā)表偏倚和敏感性分析 對(duì)納入研究數(shù)量較多的結(jié)局指標(biāo)(術(shù)畢MBP)繪制漏斗圖,各研究左右分布基本對(duì)稱,定性分析不存在明顯發(fā)表偏倚,見圖11。進(jìn)一步對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn),P值均大于0.05,定量分析研究不存在明顯發(fā)表偏倚。逐個(gè)剔除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析,分析結(jié)果提示研究結(jié)果穩(wěn)定,見圖12。

圖11 漏斗圖Fig.11 Funnel plot

圖12 敏感性分析 a.切開1 h SjvO2;b.術(shù)畢SjvO2;c.術(shù)畢Lac;d.術(shù)后1 d MMES評(píng)分;e.術(shù)后3 d MMES評(píng)分Fig.12 Sensitivity analysis a.SjvO2 1 hour after incision of the dura;b.SjvO2 at the end of operation;c.Lac at the end of operation;d.MMES score at 1 day postoperatively;e.MMES score at 3 days postoperatively

3 討 論

神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)操作精細(xì),麻醉要求高,圍手術(shù)期易受多種因素影響[29]。根據(jù)腫瘤類型不同,圍術(shù)期麻醉需要關(guān)注的重點(diǎn)不同[30];根據(jù)腫瘤所在位置不同,其術(shù)中對(duì)液體的需求也可能不同[31]。神經(jīng)外科醫(yī)生偏向于圍術(shù)期采用限制性液體療法,并在術(shù)中使用甘露醇等脫水劑,從而達(dá)到降低腦組織水腫、提供良好手術(shù)視野的效果;而由于術(shù)前禁食禁飲、高顱壓導(dǎo)致的嘔吐、術(shù)中失血等,患者通常處于液體負(fù)平衡狀態(tài);麻醉醫(yī)生往往面臨血容量不足、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦組織灌注不足、氧供需失衡等問題。眾所周知,術(shù)中血容量不足會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷,一些數(shù)據(jù)表明液體超負(fù)荷同樣存在潛在風(fēng)險(xiǎn)[32]。最近的數(shù)據(jù)(神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域內(nèi)外的數(shù)據(jù))表明,腦損傷患者的液體管理可能會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響[33-35]。因此,優(yōu)化的個(gè)體化圍術(shù)期液體管理顯得尤為重要。

自1988年以來,Shoemaker等將血流動(dòng)力學(xué) GDFT 引入高危手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理中,越來越多的證據(jù)表明 GDFT 在手術(shù)中的益處[36]。本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)液體組相比,GDFT組術(shù)后心臟指數(shù)(CI)升高,平均動(dòng)脈壓(MBP)升高,頸靜脈球混合氧飽和度(SjvO2)升高,血乳酸(Lac)含量降低,神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)分降低、術(shù)后簡(jiǎn)易智能量表(MMES)評(píng)分升高。這些結(jié)果提示,GDFT在維持腦腫瘤切除術(shù)患者循環(huán)穩(wěn)定、改善腦組織氧代謝、恢復(fù)術(shù)后早期認(rèn)知功能方面具有積極作用。這與之前的研究結(jié)果一致：Luo等[37]發(fā)現(xiàn),在接受腦部手術(shù)的高?；颊咧?術(shù)中GDFT策略與Lac、ICU住院時(shí)間、費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的降低顯著相關(guān)。Zhang等[38]發(fā)現(xiàn)GDFT可以維持老年椎管狹窄患者俯臥位圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,改善組織器官灌注和氧供需的平衡,降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙(POCD)的發(fā)生率。Tang等[39]提示GDFT在快速通道麻醉下經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)中有較好的效果,對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少全身炎癥、減少術(shù)后并發(fā)癥有積極作用。

本研究的局限性：①納入的研究多為國(guó)內(nèi)研究,國(guó)外研究太少,可能存在選擇性偏倚。②部分結(jié)局指標(biāo)的納入研究間存在異質(zhì)性,由于納入研究數(shù)量較少,未進(jìn)行亞組分析,考慮異質(zhì)性與樣本量少,試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案、測(cè)量方法不同等相關(guān)。例如,各研究補(bǔ)液時(shí)間點(diǎn)不同,各試驗(yàn)組基于不同血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)SVV、PVV、ITBVI實(shí)施補(bǔ)液,術(shù)后MMES的評(píng)估受被評(píng)估者年齡、術(shù)前認(rèn)知水平、文化程度,評(píng)估者主觀感受的影響[40]。③由于報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥的研究數(shù)量較少,且報(bào)道的并發(fā)癥分類不同,我們沒有對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。以后還需要更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)臨床提供更科學(xué)的依據(jù)。