崔玉萍 宋海燕 李永軍 張倩 王群 王子紅 張荻 張紅星 劉向紅 孫世光

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是慢性呼吸系統(tǒng)常見多發(fā)病，也是可以預(yù)防和治療的重大疑難病，其以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征，病因與氣道和肺對(duì)有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)；由于其發(fā)病率高，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題[1-2]。健身氣功作為國(guó)家體育總局明確推薦的體育項(xiàng)目之一，具有悠久的歷史，長(zhǎng)期以來深受廣大群眾特別是中老年群眾的喜愛；最新循證研究報(bào)道，健身氣功六字訣、八錦段等對(duì)于提高COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力以及呼吸功能等具有確切療效，對(duì)于COPD后期康復(fù)治療具有重要作用[3-4]；五禽戲作為中國(guó)養(yǎng)生文化“原生態(tài)”代表，是我國(guó)歷代養(yǎng)生家選擇的主要健身方法，也是中醫(yī)藥“治未病”理論康復(fù)實(shí)踐的重要內(nèi)容之一[5-6]。本研究基于最新循證研究網(wǎng)狀Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)五禽戲治療COPD臨床療效，為其臨床康復(fù)應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考與循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)；中文檢索主題詞有“五禽戲”和“慢性阻塞性肺疾病/COPD”，英文檢索主題詞有“five-animals exercise/wu-qin xi”和“chronic obstructive pulmonary disease/COPD”；檢索年限：從建庫(kù)到2022年12月31日，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

1.2 文獻(xiàn)納入條件

研究類型：與五禽戲和COPD相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象：COPD患者；干預(yù)措施：對(duì)照組采用止咳化痰平喘藥及運(yùn)動(dòng)鍛煉等常規(guī)治療，試驗(yàn)組采用五禽戲或五禽戲聯(lián)合其他療法；結(jié)局指標(biāo)：6 min步行距離（Six Minute Walk Distance,6MWD），第1秒用力呼氣容積占用力呼氣容積比值（Forced expiratory volume in the first second/for ced vital capacity, FEV1/FVC）。

1.3 文獻(xiàn)排除條件

不同數(shù)據(jù)庫(kù)收錄重復(fù)文獻(xiàn)；臨床前實(shí)驗(yàn)研究而非臨床試驗(yàn)研究；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、失訪偏倚、報(bào)告偏倚及其他偏倚6種偏倚；其中，選擇偏倚主要評(píng)估隨機(jī)分組、方案隱匿2項(xiàng)內(nèi)容，其他偏倚依次分別評(píng)估分配盲法、測(cè)量盲法、結(jié)果完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚內(nèi)容；以上6種偏倚所涉及7項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估結(jié)果均包含低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)三種結(jié)果中的一種。

1.5 文獻(xiàn)篩選方法

采用EndNote X8軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，初步進(jìn)行重復(fù)文獻(xiàn)合并處理；然后2位評(píng)估人員分別獨(dú)立完成所獲取文獻(xiàn)題目和摘要內(nèi)容評(píng)價(jià)，依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)全文內(nèi)容去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提?。黄渲?，倘若對(duì)納入試驗(yàn)存在分歧，可通過討論或由第3位評(píng)估人員決定最終是否納入[8]。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.0和Stata 14.0軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析；連續(xù)資料效應(yīng)量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）以及95%可信區(qū)間（95%CI）或95%預(yù)測(cè)區(qū)間（95%PrI）表示。采用卡方檢驗(yàn)P值和I2進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)：如果異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型；如果異質(zhì)性存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.1，I2≥50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析探討引起異質(zhì)性的可能原因。采用Stata metan程序進(jìn)行經(jīng)典Meta分析；采用Stata netfunnel/metanbias程序進(jìn)行發(fā)表偏倚定性與定量評(píng)估[9-15]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)

通過中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲取相關(guān)文獻(xiàn)77篇，排除不符文獻(xiàn)后最終納入文獻(xiàn)12篇[16-27]；其中，雙臂試驗(yàn)9個(gè)，三臂試驗(yàn)3個(gè)，共涉及病例920例，涉及治療方案7種：常規(guī)治療（Basic），五禽戲（WQX），常規(guī)治療聯(lián)合步行（Basic+Walk）,常規(guī)治療聯(lián)合五禽戲（Basic+WQX），常規(guī)治療聯(lián)合五禽戲和中醫(yī)五音療法（Basic+WQX+WY），太極拳（TJQ），五禽戲聯(lián)合太極拳（WQX+TJQ）。見表1。

表1 五禽戲治療慢性阻塞性肺疾病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基線表

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有文獻(xiàn)均涉及實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、失訪偏倚、報(bào)告偏倚及其他偏倚等評(píng)估結(jié)果不清楚問題[16-27]；其中，選擇偏倚中隨機(jī)分組評(píng)估結(jié)果低風(fēng)險(xiǎn)1篇[23]，高風(fēng)險(xiǎn)4篇[18,21-22,25]，方案隱匿評(píng)估結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)1篇[21]。見表2、圖2。

表2 五禽戲治療慢性阻塞性肺疾病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總

2.3 網(wǎng)狀證據(jù)圖

網(wǎng)狀證據(jù)圖提示，6MWD共納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7個(gè)（雙臂試驗(yàn)4個(gè)，三臂試驗(yàn)3個(gè)），涉及病例528例；其中，Basic納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6個(gè)，Basic+WQX納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6個(gè)，Basic+Walk納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2個(gè)，WQX納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2個(gè)，TJQ納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1個(gè)，WQX+TJQ納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1個(gè)。FEV1/FVC共納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)11個(gè)（雙臂試驗(yàn)8個(gè)，三臂試驗(yàn)3個(gè)），涉及病例852例；其中，Basic納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)10個(gè)，Basic+WQX納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)9個(gè)，Basic+Walk納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2個(gè)，Basic+WQX+WY納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1個(gè)，WQX納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1個(gè)，TJQ納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1個(gè)，WQX+TJQ納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1個(gè)。見圖3。

圖3 五禽戲治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效網(wǎng)狀Meta分析證據(jù)圖

2.4 置信區(qū)間與預(yù)測(cè)區(qū)間

經(jīng)典成對(duì)Meta分析置信區(qū)間提示，與Basic相比，Basic+WQX（SMD=1.81，95%CI：1.06-2.55）、Basic+Walk（SMD=0.72，95%CI：0.51-0.94）在改善運(yùn)動(dòng)耐力（6MWD）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與Basic+WQX相比，Basic+Walk（SMD=1.99，95%CI：1.23-2.75）在改善運(yùn)動(dòng)耐力（6MWD）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與Basic相比，Basic+Walk（SMD=1.70，95%CI：0.63～2.78）在改善肺功能（FEV1/FVC）方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。網(wǎng)狀Meta分析預(yù)測(cè)區(qū)間提示，五禽戲治療COPD在改善運(yùn)動(dòng)耐力（6MWD）和肺功能（FEV1/FVC）方面療效差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；見表3。此外，系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，WQX（454.05±71.20；75.37±6.18）與TJQ（455.6±71.32；75.64±6.20）在改善運(yùn)動(dòng)耐力（6MWD）和肺功能（FEV1/FVC）方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但WQX+TJQ聯(lián)用（497.89±77.42；79.41±5.63）要優(yōu)于WQX、TJQ單獨(dú)練習(xí)。

表3 健身氣功治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效網(wǎng)狀Meta分析

2.5 累積概率曲線面積（SUCRA）

網(wǎng)狀Meta分析SUCRA排序提示，五禽戲治療COPD在改善運(yùn)動(dòng)耐力（6MWD）方面療效排序是Basic ＜ Basic+WQX ＜ Basic+Walk，在改善肺功能（FEV1/FVC）方面療效排序是Basic ＜Basic+WQX+WY ＜ Basic+Walk ＜ Basic+WQX。見表4。

表4 健身氣功治療慢性阻塞性肺疾病臨床療效累積概率面積（SUCRA）排序

2.6 異質(zhì)性分析

經(jīng)典Meta分析整體異質(zhì)性檢驗(yàn)提示，整體數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2=91.4%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.7 Loop環(huán)不一致性分析

網(wǎng)狀Meta分析卡方檢驗(yàn)提示，6MWD整體數(shù)據(jù)一致性較差（χ2=22.67，P＜0.05），F(xiàn)EV1/FVC整體數(shù)據(jù)一致性較好（χ2=0.12，P＞0.05）；節(jié)點(diǎn)分割法提示，6MWD局部數(shù)據(jù)一致性亦較差（z=3.62，P＜0.05）, FEV1/FVC局部數(shù)據(jù)一致性亦較好（z=1.07，P＞0.05）；Loop環(huán)不一致性檢驗(yàn)提示，6MWD直接比較與間接比較結(jié)果一致性較差（IF=1.81，P＜0.05），F(xiàn)EV1/FVC直接比較與間接比較結(jié)果一致性較好（IF=0.45，P＞0.05）。

2.8 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚

以納入文獻(xiàn)臨床實(shí)際效應(yīng)與特定集合效應(yīng)差值為橫坐標(biāo)，以SE（SMD）為縱坐標(biāo)繪制倒置漏斗圖，提示倒置漏斗圖不對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚及小樣本效應(yīng)。見圖4。

圖4 發(fā)表偏倚評(píng)估

3 討論

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是慢性呼吸系統(tǒng)常見多發(fā)病，也是可以預(yù)防和治療的重大疑難病，其以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征，通常與氣道和肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1-2]；肺康復(fù)是COPD臨床治療的重要組成部分。2020版《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)康復(fù)指南》明確指出，要在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，遵循中醫(yī)肺系疾病特點(diǎn)，除藥物治療方法外，還可采用中醫(yī)康復(fù)技術(shù)與方法，這包括簡(jiǎn)化太極拳、八段錦、六字訣、穴位貼敷、針刺、艾灸、呼吸導(dǎo)引術(shù)等[28]；2020版《慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)臨床實(shí)踐指南（征求意見稿）》明確推薦中醫(yī)非藥物療法，包括太極拳、八段錦、呼吸操、六字訣等，并建議聯(lián)合教育、自我管理等內(nèi)容[29]。

3.1 文獻(xiàn)報(bào)道，健身氣功對(duì)諸多慢性疾病防治具有確切療效

2006年，國(guó)家體育部（現(xiàn)國(guó)家體育總局）正式頒布了《健身氣功管理辦法》，對(duì)健身氣功的概念在官方文件中進(jìn)行了明確界定，而后中國(guó)健身氣功協(xié)會(huì)在原有傳統(tǒng)氣功的基礎(chǔ)之上，陸續(xù)面向大眾推出了易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦等多種健身氣功功法套路供人民群眾日常習(xí)練?，F(xiàn)已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，健身氣功在諸多慢性疾病防治方面都具有確切療效，且在個(gè)別優(yōu)勢(shì)病種具有一定循證依據(jù)。王龍兵等[30]研究發(fā)現(xiàn)，健身功法（六字訣、八段錦以及太極拳等）可改善COPD穩(wěn)定期患者呼吸困難癥狀（Borg量表評(píng)分）、6MWD、FEV1/FVC以及健康生存質(zhì)量（SGRQ量表評(píng)分）；劉曉慧等[4]研究發(fā)現(xiàn)，六字訣可改善COPD穩(wěn)定期患者6MWD、肺功能指標(biāo)以及SGRQ活動(dòng)受限與疾病影響評(píng)分。

3.2 文獻(xiàn)報(bào)道，八段錦可改善COPD患者各項(xiàng)身體指標(biāo)，提高生存質(zhì)量

謝秋蓉等[31]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可改善COPD患者6MWD、肺功能指標(biāo)，但對(duì)改善生存質(zhì)量（CAT量表評(píng)分）尚不明確；李紅、韓燕等[3,32]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期（＞3個(gè)月）八段錦可改善COPD穩(wěn)定期患者6MWD和FEV1/FVC；鄭清香等[33]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可改善腦卒中患者平衡功能（BBS評(píng)分）；林嘉豪、陳笑銀、陳祖森等[34-36]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合八段錦可降低高血壓患者收縮壓與舒張壓；楊繼鵬、朱勝伶等[37-38]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可降低2型糖尿病患者血液糖化血紅蛋白（HbAlc/GHb）、空腹血糖（FPG/FBG）、總膽固醇（TG）以及提高血液高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；王建月、俞婷婷等[39-40]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可降低健康成年人或慢病患者血液總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度以及提高血液高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）濃度；李紫夢(mèng)等[41]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛程度（WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分）、僵硬程度（AROM評(píng)分）及行動(dòng)能力（6MWD）；李小燕等[42]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可明顯提高老年性骨質(zhì)疏松患者臨床治療總有效率、血清骨鈣素水平（BGP）、血清堿性磷酸酶（ALP），并降低VAS疼痛評(píng)分；王安鑄等[43]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可降低心衰患者M(jìn)LHFQ評(píng)分、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），可明顯提高6MWD、B型利鈉肽（BNP），可改善臨床癥狀和中醫(yī)證候；戴文康等[44]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合八段錦可提高神經(jīng)根型頸椎病患者臨床治療總有效率，減輕其臨床疼痛癥狀（VAS評(píng)分）。此外，王繼紅等[45]研究發(fā)現(xiàn)，太極拳可改善COPD穩(wěn)定期患者6MWD、FEV1/FVC以及健康生存質(zhì)量（SGRQ量表評(píng)分）。

3.3 研究報(bào)道，五禽戲在諸多慢性疾病防治方面具有確切療效

五禽戲是我國(guó)東漢醫(yī)學(xué)家華佗結(jié)合中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血等理論，在古代導(dǎo)引術(shù)發(fā)展基礎(chǔ)上總結(jié)出來的模仿虎、鹿、熊、猿、鳥五種動(dòng)物代表性動(dòng)作及其神態(tài)的一種體育健身療法?，F(xiàn)已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，五禽戲在諸多慢性疾病防治方面都具有確切療效，且在個(gè)別優(yōu)勢(shì)病種具有一定循證依據(jù)。徐長(zhǎng)力等[46]研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲可提高老年性骨質(zhì)疏松患者腰椎骨密度、股骨頸骨密度，并降低VAS疼痛評(píng)分；許恒正[47]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期五禽戲可降低中老年人原發(fā)性高血壓患者收縮壓（＞6個(gè)月）與舒張壓（＞3個(gè)月）；王雪冰等[48]研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲可降低健康成年人或慢病患者血液總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度以及提高血液高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）濃度。

3.4 本研究提示，WQX、Walk、TJQ等運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善COPD患者肺功能及提高6MWD步行距離

肺功能檢查是判斷氣流受限重復(fù)性較好的客觀指標(biāo)，而氣流受限是COPD診斷的主要指標(biāo)，反映了病理改變的嚴(yán)重度，此外運(yùn)動(dòng)耐力也是COPD康復(fù)診斷的重要指標(biāo)；FEV1、FEV1%是COPD嚴(yán)重程度分級(jí)的主要依據(jù)，F(xiàn)EV1/FVC是COPD肺功能檢查基本項(xiàng)目，6MWD是COPD運(yùn)動(dòng)耐力檢查基本項(xiàng)目。本研究結(jié)果進(jìn)一步提示，WQX、Walk、TJQ等運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善COPD患者肺功能FEV1/FVC及6MWD。本研究尚存在一些缺陷：納入文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高，存在實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、失訪偏倚、報(bào)告偏倚及其他偏倚等評(píng)估結(jié)果不清楚問題，涉及隨機(jī)分組與方案隱匿方面選擇偏倚高風(fēng)險(xiǎn)問題；納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，尤其是在評(píng)估發(fā)表偏倚時(shí)，可能存在小樣本量研究效應(yīng)；存在一定異質(zhì)性，可能與常規(guī)鍛煉內(nèi)容差異性、五禽戲不同動(dòng)物代表動(dòng)作及實(shí)施完整性等混雜因素有關(guān)。因此，有關(guān)五禽戲?qū)OPD臨床療效評(píng)價(jià)，還需要更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)來進(jìn)一步支持與驗(yàn)證。