薛 超,李 娟,方 茜,郝明青,陳麗華,陳作秀,唐 歡,唐澤麗

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,貴陽 550002;2.貴州省人民醫(yī)院護(hù)理部,貴陽 550002;3.遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,貴州遵義 563000)

急性腦梗死(acute ischemic stroke,AIS)是指因大腦缺血缺氧而誘發(fā)的急性腦血管病,也是我國居民死亡的首位原因[1-2]。據(jù)報道,AIS后認(rèn)知障礙的患病率超過30%,對患者的生存狀態(tài)和康復(fù)進(jìn)程造成持久的消極影響,給患者家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。因此,迫切需要安全有效的干預(yù)方案來預(yù)防或改善AIS患者的認(rèn)知損害,以提高患者的自理能力和生存質(zhì)量。信息-動機(jī)-行為技巧(information-motivation-behavioral skills model,IMB)模型主要包括信息、動機(jī)、行為技巧與促進(jìn)健康行為4個方面的內(nèi)容[5],目前已廣泛應(yīng)用于臨床研究[6-9],并取得了良好的效果,但在AIS后認(rèn)知障礙患者中的應(yīng)用較少,效果尚不明確。因此,本研究將以 IMB模型為理論依據(jù),構(gòu)建適合AIS后認(rèn)知障礙患者的IMB多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)方案,并探討其對AIS后認(rèn)知障礙患者的干預(yù)效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021年1月至2022年1月于貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的120例AIS后認(rèn)知障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國急性缺血性卒中診治指南(2018)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10],并經(jīng)磁共振成像確診;(2)年齡18～80歲;(3)簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分<27分[11],蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)評分≤26分[12];(4)患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重精神疾病或癡呆;(2)AIS前存在認(rèn)知損害。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其分為IMB組與對照組,每組60例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=60)

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方案制訂依據(jù)

以IMB模型為理論依據(jù)[5],綜合神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、心理科等多位醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)建業(yè),根據(jù)AIS認(rèn)知障礙患者的病變特點和康復(fù)進(jìn)程,將干預(yù)措施與IMB理論全方位結(jié)合,以促進(jìn)AIS患者認(rèn)知改善和身心健康,見圖1。

圖1 基于IMB模型多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)方案的制訂依據(jù)

1.2.2干預(yù)方案實施過程

兩組根據(jù)卒中康復(fù)指南給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)的治療、護(hù)理和健康教育措施[13]。IMB組同時實施基于IMB模型的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù),共持續(xù)3個月,每周1 次,每次60～90 min,具體方法如下,(1)信息干預(yù)。入院后第1周:①神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師收集病歷資料,并完成認(rèn)知功能評估;②腦心健康管理師基于國家衛(wèi)生健康委員會微信平臺建立患者健康管理檔案,向其發(fā)放宣傳手冊,并通過訪談形式講解疾病知識,包括病因、并發(fā)癥、疾病的危害等;③定期推送健康宣教的優(yōu)質(zhì)內(nèi)容,教會患者利用微信平臺主動獲取疾病預(yù)防與管理信息,提高患者自我保健意識和疾病管理能力[14]。住院期間:每周五定期參加“健康講座”,促進(jìn)病友間交流,拓寬患者獲取健康教育資源的途徑。出院后:通過視頻會議對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)及答疑,保證干預(yù)期間信息獲取的穩(wěn)定性和連續(xù)性,從而提高患者的依從性[15]。(2)動機(jī)干預(yù)。①開展動機(jī)性訪談,了解其真實想法,并告知患者AIS后認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性和必要性[16];②關(guān)注患者心理狀態(tài),因AIS患者常伴有情感障礙,如焦慮、抑郁、睡眠不良等,這些不良情緒易導(dǎo)致生活質(zhì)量低下[17];③與患者家屬保持良好溝通,并指導(dǎo)協(xié)助開展認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,如計算數(shù)字、辨識人物、觀看老照片、回憶老故事等,使患者能夠獲得足夠的家庭支持,增強(qiáng)康復(fù)的信心[18]。(3)行為技巧干預(yù)。①行為技巧干預(yù)與信息干預(yù)同時進(jìn)行,住院期間由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)治療師和腦心健康管理師共同對患者的身體功能狀態(tài)進(jìn)行全面評估,并開展針對性的理論培訓(xùn)和認(rèn)知康復(fù)指導(dǎo)[19-20];②采用回授法與同伴支持法進(jìn)行健康教育[21-22],并于出院前對患者及家屬進(jìn)行考核,確保其能夠掌握照護(hù)知識及技能;③出院后腦心健康管理師將對患者進(jìn)行隨訪指導(dǎo),同時囑患者定期復(fù)查相關(guān)生化指標(biāo),并于AIS后3、6個月至本院認(rèn)知障礙門診復(fù)查認(rèn)知功能康復(fù)情況。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)整體認(rèn)知功能,采用MMSE和MoCA評估。MMSE是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的認(rèn)知篩查工具,包括定向、記憶、注意和計算、回憶、語言能力等多個維度,共30個條目,每個條目問題答對計1分,滿分30分,MMSE評分<27分為認(rèn)知損害[11]。MoCA對輕度認(rèn)知障礙有較高特異性,經(jīng)臨床應(yīng)用驗證效果較好[23],共30個問題,每個問題1分,總分30分,評分>26分為認(rèn)知正常,若被試者受教育時間≤12年,MoCA評分則加1分[12]。(2)生活質(zhì)量,采用卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life scale,SS-QOL)[24]評估。SS-QOL共包括12個維度,49個條目,采用Likert5級評分法,分值越高表明生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

與對照組比較,IMB組干預(yù)后及AIS后6個月MMSE、MoCA、SS-QOL評分更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與干預(yù)前比較,兩組干預(yù)后及AIS后6個月MMSE、MoCA、SS-QOL評分更高,且AIS后6個月評分高于干預(yù)后(P<0.05),見表2。

表2 兩組MMSE、MoCA、SS-QOL評分比較 分)

3 討 論

3.1 基于IMB 模型的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)AIS后認(rèn)知障礙的優(yōu)勢分析

認(rèn)知障礙是AIS患者常見的并發(fā)癥之一,在世界各國均有較高的發(fā)病率[4],目前尚無明確的治療手段。IMB模型理論以信息干預(yù)、動機(jī)干預(yù)和行為技巧干預(yù)為基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)三者協(xié)同進(jìn)行,相互作用,是一種有效提高卒中患者自理能力的健康促進(jìn)模型[5]。多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)以腦心健康管理師為基礎(chǔ),神經(jīng)科、心理科、康復(fù)科醫(yī)師共同參與實施干預(yù)過程,各學(xué)科間高效合作,優(yōu)勢互補(bǔ),使患者最大獲益。IMB模型與多學(xué)科干預(yù)相結(jié)合的方案可貫穿患者從入院診斷到出院隨訪的全過程,并將兩者的優(yōu)勢融合,能夠使患者保持整體性和持續(xù)性的身心健康。因此,探討基于IMB 模型的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)對AIS后認(rèn)知障礙患者的干預(yù)效果具有重要的臨床意義。

3.2 基于IMB 模型的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)對AIS后認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的影響

本研究結(jié)果顯示,基于IMB 模型的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)對患者的整體認(rèn)知功能具有改善效果。IMB組AIS后6個月認(rèn)知功能恢復(fù)更快,分析其原因可能是隨著IMB干預(yù)方案的實施,患者得到了針對性、全面性的信息支持、病友支持和家庭支持,患者康復(fù)訓(xùn)練的參與體驗感和社會獲益感得到加強(qiáng)[16],其視空間功能、執(zhí)行功能、記憶力、注意力、計算力和理解力均得到有效訓(xùn)練。其次,對患者開展的動機(jī)性訪談有助于了解其真實的心理動態(tài)和認(rèn)知功能,據(jù)此制訂精準(zhǔn)的認(rèn)知訓(xùn)練計劃,使患者的自我管理能力和自我管理水平得到明顯提升,從而促進(jìn)了認(rèn)知功能的改善。此外,通過行為技巧干預(yù)可促進(jìn)患者的肢體功能活動和行為鍛煉,使患者的日常生活能力和身體功能得到改善,促進(jìn)全身的血液循環(huán),增加大腦供血,使大腦內(nèi)部海馬體活動亦逐漸改善,額葉皮質(zhì)特異性活動逐漸增強(qiáng),顳頂葉關(guān)聯(lián)區(qū)域皮質(zhì)厚度逐漸增加,促使其各自所負(fù)責(zé)的認(rèn)知域逐漸恢復(fù),整體認(rèn)知功能則表現(xiàn)為持續(xù)改善狀態(tài)[18]。

3.3 基于IMB 模型的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)對AIS后認(rèn)知障礙患者生活質(zhì)量的影響

生活質(zhì)量是指個體對自我目標(biāo)、自我價值及所有相關(guān)生活狀況的主觀和客觀體驗[25],與個人健康狀況息息相關(guān)。AIS后認(rèn)知障礙患者的生活質(zhì)量可因認(rèn)知損害而進(jìn)一步下降。因此,有必要將生活質(zhì)量作為評估治療效果的重要指標(biāo),從而真實反映基于IMB 模型的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)方案的綜合效果。本研究結(jié)果表明,基于IMB 模型的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)模式對AIS后認(rèn)知障礙患者的生活質(zhì)量具有改善效果。與對照組比較,IMB組生活質(zhì)量提升更明顯,分析其原因可能是早期有效的IMB多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)模式可以更好地提高患者的自我效能,促進(jìn)健康行為,并向患者提供全面的疾病信息支持和專業(yè)醫(yī)療支持,從而緩解患病后的不良情緒,并減少卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生,提高患者的整體生活質(zhì)量。這與KIM等[5]研究結(jié)果一致,IMB模型作為卒中患者自我管理的一個有效干預(yù)模型,其可通過提高卒中患者的知識和態(tài)度水平、社會支持和自我效能感,從而提高患者的自我管理水平,達(dá)到改善生活質(zhì)量的目標(biāo)。

綜上所述,基于IMB 模型的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)對AIS后認(rèn)知障礙患者具有良好的干預(yù)效果,且隨著干預(yù)時間的延長,患者的整體認(rèn)知功能和生活質(zhì)量均明顯提高。未來將開展多中心、大樣本量的臨床研究,并優(yōu)化干預(yù)策略,進(jìn)一步延長干預(yù)和隨訪時間,以驗證本方案遠(yuǎn)期效果。