王 謙,閆 沖

(山東省濟(jì)南市平陰縣中醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250400)

慢性穩(wěn)定型心絞痛(chronic stable angina,CSA)是冠心病慢性心肌缺血征的分型之一,患者可在勞力負(fù)荷增加(如過度體力勞動(dòng)、憤怒、高度興奮、飽食等)時(shí)胸痛發(fā)作,其特點(diǎn)為前胸出現(xiàn)陣發(fā)性壓榨性疼痛或憋悶感,可放射至心前區(qū)及左側(cè)上肢尺側(cè),持續(xù)3～5 min,同時(shí)伴心率加快、血壓升高等體征,特征心電圖為出現(xiàn)S-T段壓低,停止誘發(fā)因素或使用硝酸酯制劑可使胸痛消失[1]。CSA是冠心病常見且占比較高的一種分型,雖然多數(shù)患者的生存時(shí)間較長(zhǎng),但該病會(huì)降低患者的生活質(zhì)量和工作能力,而且還存在發(fā)生急性心肌梗死及猝死的風(fēng)險(xiǎn),所以對(duì)CSA進(jìn)行積極治療尤為重要。

劉紹武先生是全國(guó)首批500 名老中醫(yī)藥專家之一,其生前在深入研究《傷寒論》基礎(chǔ)上創(chuàng)立了“三部六病”學(xué)說,在治療上倡導(dǎo)“協(xié)調(diào)療法”,所擬10余方用于治療臨床常見病和疑難雜癥效果顯著。調(diào)心湯是劉紹武教授治療各種心臟病的常用方劑,組方理論獨(dú)特,是傳統(tǒng)中醫(yī)整體觀和《傷寒論》六經(jīng)辨證的典型體現(xiàn)[2]。本研究將調(diào)心湯用于治療氣滯血瘀型CSA,為進(jìn)一步提高療效,同時(shí)配合耳穴壓丸法,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年9月在平陰縣中醫(yī)院治療的120例氣滯血瘀型CSA 患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組60例。對(duì)照組男32例,女28例;年齡45～78歲,平均(58.54±7.36)歲;病程1～9年,平均(4.43±1.65)年;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓病6例,糖尿病7例。研究組男34例,女26例;年齡43～75歲,平均(56.35±6.48)歲;病程0.5～8年,平均(3.89±1.28)年;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓病8例,糖尿病6例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)平陰縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(審批號(hào):20190825)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《內(nèi)科學(xué)》中CSA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①臨床表現(xiàn):胸痛常因體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷等因素誘發(fā);疼痛部位多在胸骨體后,或波及胸前區(qū),可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)等;壓迫性、緊縮性或燒灼性胸痛;持續(xù)時(shí)間通常為3～5 min,最多不超過30 min。②心電圖表現(xiàn):心絞痛發(fā)作或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí),心電圖可出現(xiàn)水平型或下斜型S-T 段壓低≥0.1 m V,可伴T 波倒置,發(fā)作緩解或試驗(yàn)結(jié)束后心電圖恢復(fù)正常。符合上述①②條件即可建立診斷,經(jīng)多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像(CTA)或冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查可明確診斷。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》辨為氣滯血瘀證[4]。主癥:胸痛,以胸悶脹痛為主,多由情志不遂誘發(fā);次癥:兩脅脹痛,善太息,噯氣可減,口唇紫暗,心悸氣短,急躁易怒,脘痞,口苦;舌脈象:舌質(zhì)紫暗,脈弦澀[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);心絞痛發(fā)作時(shí)間＞3 min;患者知曉治療過程,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由心肌梗死引起的胸痛者;其他心臟病或心臟神經(jīng)官能癥、胃食管反流病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等引起的胸痛者;妊娠期或哺乳期女性;重度心律失常、心肺功能不全、嚴(yán)重高血壓病者;嚴(yán)重肝、腎或造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者;精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 ①調(diào)整生活方式。健康飲食,戒煙限酒,避免過量運(yùn)動(dòng),調(diào)整工作量,可進(jìn)行適量的體力活動(dòng),減輕精神、心理壓力,合理控制血壓或血糖。②心絞痛發(fā)作時(shí)藥物治療。舌下含服0.5 mg硝酸甘油片(北京益民藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022,每片0.5 mg),5 min后可重復(fù)用藥,直至心絞痛緩解,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率和血壓。③緩解期藥物治療。單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039,每片20 mg)餐后口服,每次10～20 mg,每日2～3次;阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078,每片100 mg)餐后口服,每次100 mg,每日1次;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408,每片20 mg)口服,每次10 mg,每日1次,晚餐時(shí)服用。治療1個(gè)月。

2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予調(diào)心湯聯(lián)合耳穴壓丸法治療。①調(diào)心湯處方:丹參、紫蘇子、百合、瓜蔞各30 g,牡蠣24 g,柴胡、黃芩片、黨參片、五味子各15 g,川椒、甘草片、麥冬、烏藥、郁金各10 g,大棗10枚。隨證加減:血瘀甚者加水蛭10 g,或加桃仁、紅花各10 g;氣滯甚者加香附15 g,或加枳殼10 g。每日1劑,煎煮兩次,共取藥汁約500 mL,早晚餐后口服。②耳穴壓丸法:主穴選取心、神門、皮質(zhì)下、腎穴,配穴選取枕、額、腎上腺等。每次選取4個(gè)主穴和任意1個(gè)配穴,挑選顆粒飽滿的油菜籽數(shù)枚備用,將醫(yī)用膠布裁成0.5 cm×0.5 cm的小方塊,然后再將油菜籽放置于醫(yī)用膠布中央。醫(yī)師或護(hù)士將粘貼油菜籽的醫(yī)用膠布緊貼在上述雙側(cè)耳穴上,囑患者每日自行按壓耳穴數(shù)次,每次2～3 min,以耳郭發(fā)熱為度。如耳穴無過敏或皮膚破損,可持續(xù)保留壓籽,2 d更換1次。治療1個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中冠心病心絞痛的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。①綜合療效。顯效:臨床癥狀基本消失,中醫(yī)證候積分較治療前減少≥70%,心電圖基本恢復(fù)正常;有效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分較治療前減少≥30%且＜70%,心電圖達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn);無效:臨床癥狀改善不明顯,中醫(yī)證候積分較治療前減少＜30%,心電圖療效評(píng)定為無效;加重:與治療前相比,臨床癥狀未減輕,心電圖表現(xiàn)加重。②心電圖療效。顯效:心電圖基本恢復(fù)正常;有效;心電圖S-T段回升0.05 m V以上,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn),主導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)25%以上,或T波由低平變?yōu)橹绷?無效:心電圖無改變;加重:心電圖S-T段較治療前降低0.05 m V 以上,或出現(xiàn)主導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深25%以上、平坦T波倒置、心律失常等其他表現(xiàn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③中醫(yī)證候積分。治療前后將胸痛胸悶、兩脅脹滿、心悸氣短、唇舌紫暗分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分,無癥狀計(jì)0分,輕度計(jì)2分,中度計(jì)4分,重度計(jì)6分。分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越嚴(yán)重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)綜合療效比較 研究組綜合療效總有效率為88.33%(53/60),高于對(duì)照組的71.67%(43/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組氣滯血瘀型慢性穩(wěn)定型心絞痛患者綜合療效比較

(2)心電圖療效比較 研究組心電圖療效總有效率為85.00%(51/60),高于對(duì)照組的66.67%(40/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組氣滯血瘀型慢性穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖療效比較

(3)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者胸痛胸悶、兩脅脹滿、心悸氣短、唇舌紫暗積分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者胸痛胸悶、兩脅脹滿、心悸氣短、唇舌紫暗積分均較治療前下降,研究組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組氣滯血瘀型慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表3 兩組氣滯血瘀型慢性穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間 胸痛胸悶積分 兩脅脹滿積分 心悸氣短積分 唇舌紫暗積分研究組 60 治療前 5.46±1.44 5.85±1.62 5.73±1.25 5.28±1.37治療后 1.52±0.54△▲ 0.88±0.35△▲ 1.67±0.58△▲ 1.43±0.41△▲對(duì)照組 60 治療前 5.65±1.63 5.72±1.56 5.36±1.15 4.97±1.88治療后 2.74±0.66△ 1.74±0.85△ 2.28±0.74△ 2.14±0.55△

4 討論

CSA 是在冠狀動(dòng)脈存在固定性的嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上,因其他誘因?qū)е滦募∝?fù)荷增加,引起心肌急劇而短暫的缺血缺氧綜合征,表現(xiàn)為胸部憋悶或胸骨后壓榨性疼痛[6]。CSA 患者在靜息狀態(tài)下,原本狹窄的冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌的血供尚能維持,如遇情緒劇烈變化、勞力過度、受寒、飽食等因素,使心臟負(fù)荷突然加重,血壓升高,心率加快,心肌耗氧量增加,部分狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈無法滿足供血需求,此時(shí)就會(huì)引起心絞痛及其他伴隨癥狀。對(duì)于CSA 的治療,一方面要調(diào)整生活方式,消除冠心病的各種危險(xiǎn)因素,同時(shí)要使用改善心肌缺血及預(yù)防心肌梗死的藥物,以期阻止或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,改善本病的預(yù)后,從而提高患者的生活質(zhì)量。

CSA 歸屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,本病發(fā)病與飲食不節(jié)、寒邪入侵、情志不遂、勞倦過度、年老體衰等因素相關(guān),其病位在心,涉及肝、脾、腎,是本虛標(biāo)實(shí)之證,基本病機(jī)為“陽微陰弦”,證候要素組合多為氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣陰兩虛證[4]。臨床所見胸痹患者的證候并非單一類型,需根據(jù)患者的虛實(shí)情況進(jìn)行辨證治療。本研究納入氣滯血瘀證患者,治療原則為理氣活血、通絡(luò)止痛,兼顧正氣,方選劉紹武教授的調(diào)心湯,并聯(lián)合耳穴壓丸法治療。調(diào)心湯遵循《傷寒論》六經(jīng)辨證,從整體觀念出發(fā),對(duì)局部病證進(jìn)行整體調(diào)理,即劉紹武教授倡導(dǎo)的“局部協(xié)調(diào)療法”。該方以小柴胡湯為基礎(chǔ)方,合瓜蔞薤白半夏湯、生脈湯、百合湯加減而成,意在疏肝解郁,宣通氣機(jī),調(diào)和陰陽,疏理三焦。故方以柴胡、黃芩、紫蘇子、川椒寒熱同調(diào),升降共用;百合潤(rùn)肺止咳,烏藥理氣止痛,瓜蔞寬胸散結(jié),此三藥合用,共奏寬胸宣肺之效。丹參活血祛瘀涼血,郁金行氣解郁破瘀。黨參片、麥冬、五味子配成生脈散,以益氣養(yǎng)陰、斂汗生脈、護(hù)衛(wèi)心陰,再配牡蠣安神止悸,以消胸痹、心悸、氣短諸癥。全方調(diào)理心、肝、脾、肺諸臟,共奏理氣活血、扶正祛邪之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為,丹參具有增加冠狀動(dòng)脈流量、保護(hù)心血管、減輕心肌缺血性損傷、降低心肌興奮性等作用[7];瓜蔞具有抑制缺血心肌細(xì)胞壞死、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用[8]。

耳穴壓丸法的治病機(jī)制源于耳與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系?！鹅`樞·口問》記載:“耳者,宗脈之所聚也?！鄙w因人體六陽經(jīng)與耳關(guān)系密切,而六陰經(jīng)通過經(jīng)別與陽經(jīng)相合,間接與耳關(guān)聯(lián)。奇經(jīng)八脈又錯(cuò)行于十二經(jīng)脈之間,加強(qiáng)了耳與十二經(jīng)脈的關(guān)系,故以壓丸法作用于耳穴,可起到調(diào)節(jié)和治療全身諸臟器疾病的作用[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,耳穴壓豆療法可刺激神經(jīng)末梢感受器,這種刺激可通過神經(jīng)、體液傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的心血管中樞,從而調(diào)節(jié)心臟功能[10]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,研究組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,綜合療效、心電圖療效總有效率均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上使用調(diào)心湯聯(lián)合耳穴壓丸法治療氣滯血瘀型CSA 的療效優(yōu)于單純使用常規(guī)西藥治療。本研究的不足之處為觀察證型單一,而調(diào)心湯體現(xiàn)的是整體觀念和協(xié)調(diào)療法,今后將納入其他CSA 中醫(yī)證型或冠心病其他類型患者,以進(jìn)一步明確該方的應(yīng)用范圍。