田丹丹,王善萍,楊 麗,張婷婷,何 麗,劉天陽(yáng),諶 曦

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種可累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病,近年來(lái) SLE的診療雖取得了較大進(jìn)展,但其致殘率仍然較高,且20年存活率較低[1]。SLE病程長(zhǎng),病情纏綿難愈,加上其并發(fā)癥較多,嚴(yán)重困擾著病人的身體、心理和社會(huì)狀況,易造成病人情緒心理方面的障礙[2]。因此,關(guān)注SLE病人焦慮抑郁狀態(tài)及其相關(guān)影響因素,有助于跨學(xué)科、多領(lǐng)域合作提高病人生活質(zhì)量,改善疾病預(yù)后,對(duì)于SLE病人臨床達(dá)標(biāo)治療有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月至2021年9月在我科住院治療或門(mén)診SLE病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)[3]或2019歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(EULAR/ACR)SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[4];(3)所有病人均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)不愿意參與此次調(diào)查;(3)不具備民事行為能力的病人。本研究通過(guò)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)20160024)。

1.2 研究方法

1.2.1 社會(huì)人口學(xué)資料的收集 收集所有研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)資料,包括年齡、性別、病程、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型(醫(yī)保類(lèi)型)、受教育程度(以高中教育為標(biāo)準(zhǔn))、收入狀況(以8 000元/年為截點(diǎn))、就業(yè)情況、生育情況等。

1.2.2 焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)定 采用焦慮自評(píng)量表[5](SAS)和抑郁自評(píng)量表[6](SDS)評(píng)定研究對(duì)象的焦慮抑郁狀態(tài),其中標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無(wú)抑郁,50～60分為輕微至輕度抑郁;60～70分為中至重度抑郁;≥70分為重度抑郁,同等標(biāo)準(zhǔn)下評(píng)定SAS評(píng)分。并選取健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[7]中的情感職能(RE)和心理健康(MH)作為輔助評(píng)定。

1.2.3 疾病活動(dòng)評(píng)估 采用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)[8]、匹茲堡睡眠指數(shù)評(píng)分(PSQI)[9]、生活自理能力評(píng)估單(ADL)、內(nèi)科住院病人VTE高危評(píng)估單(Padua模型)[10]對(duì)病人疾病活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 SLE病人抑郁、焦慮發(fā)生情況 202例SLE病人中抑郁發(fā)生率43.56%(88/202),其中輕度、中度、重度抑郁發(fā)生率分別為27.72%(56/202)、14.36%(29/202)、1.49%(3/202);焦慮發(fā)生率47.53%(96/202),其中輕度、中度、重度焦慮發(fā)生率分別為34.83%(58/202)、18.81%(38/202)、0;抑郁合并焦慮發(fā)生率為37.13%(75/202)。

2.2 SLE病人抑郁、焦慮相關(guān)因素分析 結(jié)果顯示,單因素分析中焦慮組醫(yī)保類(lèi)型、婚姻狀況、年收入情況、就業(yè)情況、生育情況、PSQI是其相關(guān)因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1);抑郁組醫(yī)保類(lèi)型、SLEDAI、PSQI是其相關(guān)因素(P<0.01)(見(jiàn)表2);焦慮合并抑郁組病程、教育程度、醫(yī)保類(lèi)型、生育情況、SLEDAI、PSQI是其相關(guān)因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表1 SLE病人焦慮相關(guān)因素分析

表2 SLE病人抑郁相關(guān)因素分析

表3 焦慮合并抑郁相關(guān)因素分析

2.3 SLE病人焦慮合并抑郁多因素分析結(jié)果 SDS評(píng)分與SLEDAI評(píng)分、PSQI評(píng)分亦均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.684、0.622,P<0.01),且SAS評(píng)分與SDS評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.639,P<0.01)。將上述SLE病人焦慮抑郁相關(guān)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,各因素進(jìn)行賦值,醫(yī)保類(lèi)型:農(nóng)村=1,城市=2;婚姻情況:已婚=1,未婚=2;生育情況:有=1,無(wú)=2;收入情況:≥8 000元=1,<8 000元=2;就業(yè)情況:有=1,無(wú)=2;SLEDAI:≤9分=1,>9分=2;PSQI:≤10分=1,>10分=2。logistic回歸分析結(jié)果示SLEDAI、PSQI、醫(yī)保類(lèi)型是焦慮合并抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01),其中醫(yī)保類(lèi)型是最大危險(xiǎn)因素(OR=3.720,P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 SLE病人焦慮抑郁影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

2.4 SLE病人與焦慮抑郁狀態(tài)相關(guān)因素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 關(guān)聯(lián)規(guī)則模型分析中對(duì)變量進(jìn)行賦值,以焦慮組、抑郁組、焦慮合并抑郁組為解釋變量,與焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)生有明顯影響賦值為 1,未見(jiàn)影響賦值為 0。設(shè)定后項(xiàng)為焦慮組、抑郁組、焦慮抑郁組,前項(xiàng)為社會(huì)和臨床相關(guān)因素(年齡、性別、病程、婚姻情況、生育情況、收入水平、醫(yī)保類(lèi)型、就業(yè)情況、受教育程度、SLEDAI評(píng)分、PSQI評(píng)分、RE評(píng)分、MH評(píng)分),最小置信度為50%,最小支持度為50%。結(jié)果顯示,SLE病人焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生與社會(huì)因素和臨床相關(guān)因素呈復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系(見(jiàn)圖1);焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生與SLE病人SLEDAI、PSQI有明顯關(guān)聯(lián)關(guān)系(見(jiàn)表5)。

表5 SLE病人與焦慮抑郁狀態(tài)相關(guān)因素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

SLE發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,累及多器官多系統(tǒng),治療上以臨床達(dá)標(biāo)治療,控制病情進(jìn)展為主要目標(biāo)。疾病預(yù)后的改善與很多因素有關(guān),其中焦慮抑郁情緒的發(fā)生影響病情緩解和預(yù)后,因此需及時(shí)關(guān)注焦慮抑郁狀態(tài),有助于SLE病人后期穩(wěn)定治療。本研究通過(guò)分析SLE病人隊(duì)列中的焦慮抑郁癥狀的患病情況,并確定與焦慮抑郁癥狀相關(guān)聯(lián)因素,發(fā)現(xiàn)SLE抑郁發(fā)生率為43.56%,焦慮發(fā)生率為47.53%,焦慮合并抑郁發(fā)生率為37.13%。SLEDAI、PSQI、醫(yī)保類(lèi)型均是焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)生的危險(xiǎn)因素,這與以往研究[11-13]結(jié)果吻合。SLE病人焦慮抑郁的發(fā)生率之高,讓病人對(duì)疾病的控制喪失信心,影響病人本身的基礎(chǔ)治療效果,因此,早期發(fā)現(xiàn)病人焦慮抑郁狀態(tài),及時(shí)干預(yù)是十分重要的。本研究結(jié)果顯示導(dǎo)致焦慮抑郁的高危因素為個(gè)人經(jīng)濟(jì)原因、疾病本身的活動(dòng)程度和睡眠質(zhì)量。

既往研究[14]表明,焦慮與抑郁常合并存在。SLE病人對(duì)疾病的恐懼、長(zhǎng)期服藥的壓力和經(jīng)濟(jì)水平的限制,加大了焦慮抑郁的發(fā)生率。臨床上通過(guò)一系列的量表如焦慮、抑郁的評(píng)定主要通過(guò)漢密頓抑郁量表(HAMD)和漢密頓焦慮量表(HAMA)、SAS和SDS等來(lái)評(píng)估病人的焦慮抑郁狀況。本次研究中主要采用SAS、SDS量表,分值越高,提示焦慮抑郁越嚴(yán)重。既往研究[15]證實(shí)SLE合并焦慮或抑郁狀態(tài)會(huì)降低病人藥物依從性和生活質(zhì)量。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生與SLE病人SLEDAI、PSQI有明顯關(guān)聯(lián)關(guān)系。提示疾病活動(dòng)和病人睡眠情況在引發(fā)焦慮抑郁上占有主導(dǎo)地位。焦慮抑郁狀態(tài)會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng),嚴(yán)重程度會(huì)逐漸累加。嚴(yán)重的焦慮抑郁癥狀會(huì)影響SLE的治療,甚至加重病情,危及生命。本研究探討焦慮抑郁相關(guān)因素,從焦慮抑郁產(chǎn)生根源予以語(yǔ)言疏導(dǎo)和人文關(guān)懷,對(duì)于SLE的綜合治療尤為重要。

本研究中單因素分析顯示醫(yī)保類(lèi)型、婚姻情況、生育情況、SLEDAI、PSQI是SLE病人出現(xiàn)焦慮狀態(tài)的相關(guān)因素(P<0.05～P<0.01),醫(yī)保類(lèi)型、SLEDAI、PSQI是SLE病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)的相關(guān)因素(P<0.01),且醫(yī)保類(lèi)型、病程、受教育程度、生育情況、SLEDAI、PSQI是SLE病人焦慮合并抑郁狀態(tài)的相關(guān)因素(P<0.01)。研究結(jié)果間接表明疾病嚴(yán)重程度、家庭和社會(huì)多因素?fù)诫s,相互影響,引發(fā)病人焦慮抑郁狀態(tài)。這證實(shí)了影響SLE病人焦慮抑郁狀態(tài)的因素眾多,需要多方面、多學(xué)科、多部門(mén)聯(lián)合參與此類(lèi)病人的治療過(guò)程。同時(shí),焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生,需要及時(shí)干預(yù),從藥物、人文社會(huì)因素、語(yǔ)言關(guān)懷相結(jié)合的個(gè)體化方案來(lái)治療SLE病人,進(jìn)而改善疾病預(yù)后和提高生活質(zhì)量。

本研究最大的局限為病人分類(lèi)不均衡,且病人自我評(píng)價(jià)占主導(dǎo)的結(jié)果使得該設(shè)計(jì)只允許評(píng)估自變量與焦慮抑郁狀態(tài)之間的相關(guān)性,而不是明確因果關(guān)系。且我們隊(duì)列的小樣本量增加了Ⅱ型錯(cuò)誤的可能性,并排除了明確排除抑郁癥狀與其他臨床和社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征之間的某些關(guān)聯(lián)。但是,不可否認(rèn)的是此次研究設(shè)計(jì)對(duì)臨床的指導(dǎo)意義,特別是對(duì)SLE合并情緒障礙病人,以期未來(lái)對(duì)SLE群體開(kāi)展多學(xué)科診治,提高疾病達(dá)標(biāo)率,改善疾病預(yù)后,提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。