王 康,李 穎,曾嬋娟,趙志強(qiáng)

(中國(guó)郵政集團(tuán)培訓(xùn)中心 金融系,石家莊 050000)

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)為老年人提供日常護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理和情感支持。隨著中國(guó)人口老齡化和平均家庭規(guī)模的縮小,家庭自身提供的護(hù)理越來越難以滿足老年人的所有護(hù)理需求。許多養(yǎng)老服務(wù)將從居家提供轉(zhuǎn)向社會(huì)服務(wù)。政府正在推動(dòng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展,逐步為老年人開放服務(wù)市場(chǎng)和擴(kuò)大社區(qū)服務(wù)者向老年人提供居家護(hù)理服務(wù)[1]。社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域是老年護(hù)理服務(wù)體系的一部分,由許多社區(qū)老年護(hù)理組織組成,如社區(qū)日托中心、社區(qū)食堂和老年人活動(dòng)中心,以及為老年人提供的各種社區(qū)居家護(hù)理服務(wù),如居家生活援助服務(wù)、心理咨詢服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)等。

發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務(wù)對(duì)于滿足老年人的需求、提高他們的生活質(zhì)量以及減緩隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的身體殘疾起著重要作用[2]。以往對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的研究主要集中在定義概念或制定指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)策略、開發(fā)過程,或與世界其他地區(qū)的政策分析和系統(tǒng)比較。很少有研究對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供需或現(xiàn)有服務(wù)的充分性進(jìn)行定量分析。已有的定量研究,然而,這些研究主要基于2014年收集的數(shù)據(jù),無法反映老年服務(wù)的最新需求和供應(yīng)狀況。本文選取2017—2018年最新跟蹤數(shù)據(jù),分析了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供需情況,并評(píng)估現(xiàn)有服務(wù)是否足以滿足需求。

一、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求

(一)總體需求

目前,中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)正在從提供居家服務(wù)的個(gè)人轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┚蛹曳?wù)的社會(huì)實(shí)體。在這一結(jié)構(gòu)性變革過程中,形成了“居家為本、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)體系[3],由居家養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)共同構(gòu)成了中國(guó)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的主要組成部分。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是一個(gè)代理術(shù)語,指政府機(jī)構(gòu)和社會(huì)機(jī)構(gòu)為老年人提供的日常護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理和情感支持服務(wù)。CLHLS 收集了八種不同類型服務(wù)的信息,包括個(gè)人護(hù)理服務(wù)、家訪服務(wù)、心理咨詢服務(wù)、日常購(gòu)物服務(wù)、社交和娛樂服務(wù)。我們將個(gè)人護(hù)理服務(wù)和日常購(gòu)物服務(wù)定義為日常生活護(hù)理服務(wù),將心理咨詢服務(wù)和社會(huì)/娛樂服務(wù)定義為“心理支持服務(wù)”,將家訪服務(wù)和健康教育服務(wù)定義為“醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”,并將法律援助服務(wù)和鄰里關(guān)系服務(wù)作為“其他服務(wù)”,分析社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求和供給條件。在本文的這一部分,我們分析了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求。我們將需求定義為調(diào)查對(duì)象是否有八種社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)的需求。

圖1顯示了對(duì)不同類型社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求。總的來說,大多數(shù)老年人需要社區(qū)護(hù)理。老年人對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求最大,其次是心理支持服務(wù),而他們對(duì)日常生活護(hù)理服務(wù)的需求相對(duì)較低。約82.2%的老年人需要家訪服務(wù),78.1%的老年人需要健康教育服務(wù),約67.8%的老年人期望社區(qū)提供心理咨詢服務(wù),70.9%的人期望社會(huì)/娛樂服務(wù)。雖然對(duì)日常生活護(hù)理服務(wù)的需求相對(duì)較低,但超過一半的調(diào)查對(duì)象(63.5%)希望社區(qū)提供此類服務(wù)。以上數(shù)字表明,醫(yī)療是老年人最重要的服務(wù)。同時(shí),服務(wù)提供者需要注意心理咨詢服務(wù)、鄰里關(guān)系服務(wù)和法律援助服務(wù)等服務(wù)的需求。老年人對(duì)日常生活護(hù)理服務(wù)的需求相對(duì)較低,因?yàn)樗麄冎械拇蠖鄶?shù)人都有自理能力。

圖1 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求

隨著年齡的增長(zhǎng),人們更容易患慢性病,對(duì)醫(yī)療和護(hù)理的需求(包括家訪服務(wù)和醫(yī)療保健教育服務(wù))已成為老年人的首要任務(wù)。此前的研究表明,2013年,65歲或以上的老年人中有78%患有慢性病,患病率正在上升(國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì),1993年)。此外,隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和物質(zhì)條件的改善,老年人更加關(guān)注他們的情感和精神需求,對(duì)情感支持和娛樂服務(wù)的需求也越來越高,這一發(fā)展需要關(guān)注。

(二)老年群體的需求

老年人口對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求不僅常見,而且有一定的特殊情況。針對(duì)不同需求的老年群體提供服務(wù)是提高社區(qū)護(hù)理服務(wù)效率并滿足特定老年群體需求的現(xiàn)實(shí)戰(zhàn)略。我們根據(jù)老年人口的特點(diǎn)進(jìn)行分類討論。

表1顯示,65—69歲和70—79歲的老年人比80歲以上的老年人更需要社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。日常購(gòu)物服務(wù)、社會(huì)和娛樂服務(wù)、法律援助服務(wù)、醫(yī)療保健教育服務(wù)和社區(qū)關(guān)系服務(wù)尤其如此。在個(gè)人護(hù)理服務(wù)、家訪服務(wù)和心理咨詢服務(wù)方面,各年齡組之間沒有顯著差異。接受調(diào)查的較年輕的老年人思想更開放,更容易讓他們接受社會(huì)實(shí)體與家庭成員在家提供養(yǎng)老服務(wù)的概念。此外,較年輕的老年人通常更有能力支付服務(wù)費(fèi)用,身體狀況也更好。因此,他們對(duì)日常購(gòu)物服務(wù)和社交娛樂活動(dòng)的需求更強(qiáng)。此外,較年輕的老年人法律意識(shí)更強(qiáng),對(duì)醫(yī)療保健信息和鄰里關(guān)系服務(wù)的需求更大,為老年人提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)的人應(yīng)更加重視這一年齡組。

表2顯示,生活在農(nóng)村和城鎮(zhèn)的老年人對(duì)家訪服務(wù)的需求更高,而生活在中國(guó)東部和西部的老年人對(duì),所有類型的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)都有需求。大約74.7%的城市老年人對(duì)家訪服務(wù)有需求,而居住在城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)的老年人中,超過84%的人對(duì)這些服務(wù)有需求。結(jié)果表明,城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)可利用的醫(yī)療資源相對(duì)有限,因此,生活在這些地區(qū)的老年人需要更多的政策支持。在提供法律援助方面,城市老年人對(duì)此類服務(wù)的需求高于農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)的老年人。因此,應(yīng)發(fā)展更多的法律援助服務(wù)護(hù)理服務(wù)。還需要提供高收入、無殘疾的老年人多元化服務(wù),以滿足這一群體對(duì)娛樂服務(wù)的需求。

表2 按居住地和地區(qū)劃分的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求 %

表3 按居住地和地區(qū)劃分的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求 %

總的來說,老年人對(duì)各種社區(qū)服務(wù)的需求相對(duì)較高,尤其是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。同時(shí),需求量最大的服務(wù)因群體而異。居住在中國(guó)東部或西部和城市地區(qū)的年輕老年人和老年人對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求高于其他群體。殘疾嚴(yán)重、收入較低或生活在農(nóng)村和城鎮(zhèn)的老年人對(duì)家訪醫(yī)療服務(wù)的需求較高,而有自理能力或高收入的老年人則需要更多的社會(huì)和娛樂服務(wù)。不同群體的需求不同,是多方面的,因此,有必要為不同群體提供多樣化服務(wù),優(yōu)先確?；踞t(yī)療服務(wù)和護(hù)理的需求得到滿足。

二、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給

(一)一般供給條件

目前,社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系處于初級(jí)發(fā)展階段,其特點(diǎn)是為老年人提供的服務(wù)不足。在本研究中,社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的提供水平是通過詢問老年調(diào)查參與者的社區(qū)是否提供服務(wù)來確定的。社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)的提供不是社區(qū)層面觀察的結(jié)果,而是來自老年用戶的報(bào)告。這可能會(huì)導(dǎo)致一些測(cè)量誤差,例如一些老年人不知道他們社區(qū)中提供的所有服務(wù);對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)水平的評(píng)估是基于調(diào)查參與者對(duì)服務(wù)可用性的認(rèn)識(shí),可能低估了實(shí)際供應(yīng)條件。

總的來說,醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)情況合理,但其他類型的社區(qū)老年服務(wù)的供應(yīng)不足,尤其是日常個(gè)人護(hù)理服務(wù)。圖2顯示,只有9.3%的社區(qū)提供個(gè)人護(hù)理服務(wù),11.8%的社區(qū)提供日常購(gòu)物服務(wù),心理支持服務(wù)的供應(yīng)也不足,只有14.0%的社區(qū)提供心理咨詢服務(wù),23.8%的社區(qū)提供娛樂服務(wù)。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)通常比其他類型的社區(qū)服務(wù)更容易獲得,其次是鄰里關(guān)系服務(wù)。約44.0%的社區(qū)為老年居民提供醫(yī)療教育服務(wù),33.9%的社區(qū)提供家訪服務(wù),而33.2%的社區(qū)提供鄰里關(guān)系服務(wù)。目前,社區(qū)老年服務(wù)的供應(yīng)不足,供應(yīng)水平因服務(wù)類型而異。

圖2 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給

有兩個(gè)因素很好地解釋了為什么社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供應(yīng)不足。第一,中國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展最近才開始,第二,作為一個(gè)群體,老年人的購(gòu)買力相對(duì)有限。影響?zhàn)B老服務(wù)供應(yīng)的其他問題包括提供服務(wù)的企業(yè)會(huì)考慮營(yíng)利性,然而以社區(qū)作為基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務(wù)體系正在迅速發(fā)展。政府統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量從2014年的19000家增長(zhǎng)到2017年的29000家。而社區(qū)互助設(shè)施的數(shù)量從4000個(gè)增加到8300個(gè),老年日托床的數(shù)量?jī)H從187500個(gè)增加到338500個(gè)(民政部2017年)。我們分析了2005年、2008年、2010年、2014年和2018年CLHLS中社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供應(yīng)數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)這些年來,所有服務(wù)的供應(yīng)水平都在上升,尤其是醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的供應(yīng)水平在上升。

(二)各種養(yǎng)老服務(wù)的供應(yīng)

城市和農(nóng)村地區(qū)在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的提供水平以及區(qū)域上存在顯著差異。農(nóng)村和城鎮(zhèn)社區(qū)的家訪醫(yī)療服務(wù)供給優(yōu)于城市,但是城市的社區(qū)比農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)更好地提供其他類型的社區(qū)服務(wù)[5]。大約37.5%的老年調(diào)查參與者居住的農(nóng)村地區(qū)提供回訪醫(yī)療服務(wù),這一比例比城市地區(qū)高出8%。然而,關(guān)于家訪服務(wù)以外的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù),農(nóng)村地區(qū)或城鎮(zhèn)社區(qū)未能提供與城市社區(qū)同等的服務(wù)水平,尤其是法律援助服務(wù)、社會(huì)和娛樂服務(wù)以及鄰里關(guān)系服務(wù)。在城市,39.8%的老年人生活在提供法律援助服務(wù)的社區(qū);18.2%的農(nóng)村地區(qū)有此類服務(wù),只有15.3%的城鎮(zhèn)有此類服務(wù);在城市中,47.0%的老年人居住在為老年人提供鄰里關(guān)系服務(wù)的社區(qū),而只有30.9%的城鎮(zhèn)和28.6%的農(nóng)村地區(qū)有此類服務(wù);共有44.6%的城市社區(qū)提供社會(huì)和娛樂服務(wù),而只有約18%的城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)提供這些服務(wù)。居住在城市的老年人比居住在農(nóng)村和城鎮(zhèn)的老年人更容易獲得個(gè)人日常護(hù)理服務(wù)、心理咨詢服務(wù)、醫(yī)療保健教育服務(wù)和日常購(gòu)物服務(wù)。

就地區(qū)差異而言,中國(guó)東部社區(qū)提供了更多的養(yǎng)老服務(wù)。約37.2%的老年人居住在提供家訪醫(yī)療服務(wù)的社區(qū),這一比例比西部地區(qū)高10%。東部地區(qū)約有29.5%的社區(qū)提供法律援助服務(wù),這一比例比中部地區(qū)高出20%,比西部地區(qū)高出10%。東部地區(qū)32.2%的社區(qū)提供社會(huì)和娛樂服務(wù),這一比例比中部地區(qū)高22%,比西部地區(qū)高11%(表4)。

表4 按居住地和地區(qū)分列的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)情況 %

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在不同的社區(qū)有所不同。收入是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的重要指標(biāo)。家庭人均收入反映了老年人的經(jīng)濟(jì)狀況決定其居住的社區(qū)類型[4]。除家訪醫(yī)療服務(wù)外,收入較高的老年人生活在提供更好養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)。與低收入老年人相比,中高收入和高收入老年人居住的社區(qū)提供的法律援助服務(wù)、娛樂服務(wù)、鄰里關(guān)系服務(wù)要多20%,個(gè)人護(hù)理服務(wù)、心理咨詢服務(wù)、日常購(gòu)物服務(wù)和醫(yī)療保健教育服務(wù)要多10%。這一發(fā)現(xiàn)表明,應(yīng)向低收入居民社區(qū)增加對(duì)老年人的社區(qū)服務(wù)供應(yīng)(表5)。

表5 按收入群體分列的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng) %

大多數(shù)社區(qū)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給不足,無法滿足需求。醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的供應(yīng)與其他服務(wù)相比是有利的,而個(gè)人護(hù)理服務(wù)和心理咨詢服務(wù)的供應(yīng)相對(duì)不足,只有10%—15%的被調(diào)查社區(qū)向老年居民提供此類服務(wù)。城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供應(yīng)水平上存在顯著差異。此外,不同經(jīng)濟(jì)狀況的老年群體在社區(qū)服務(wù)的可用性方面也存在很大差異。農(nóng)村和城鎮(zhèn)的家訪醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)優(yōu)于城市,而城市的所有其他類型的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)更多。居住在中國(guó)東部或收入較高的老年人比其他老年人享受更好的社區(qū)服務(wù)。目前,中國(guó)的社區(qū)老年服務(wù)仍處于發(fā)展的初級(jí)階段,預(yù)計(jì)服務(wù)的可用性將隨著時(shí)間的推移而擴(kuò)大。同時(shí),發(fā)展過程需要考慮公平,并確保政策分配充足的資源,以支持中國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)、城鎮(zhèn)和低收入老年人集中地區(qū)的服務(wù)業(yè)發(fā)展。

三、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供需失衡

(一)整體失衡

按CLHILS 數(shù)據(jù),社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求超過供應(yīng),供需之間存在著相當(dāng)大的不平衡;在提供個(gè)人護(hù)理服務(wù)和心理咨詢服務(wù)方面最不平衡,并且不平衡程度是由供需之間的差異決定的,這揭示出老年人的需求沒有得到滿足。如圖3所示,個(gè)人護(hù)理服務(wù)供需失衡最大,54.2%的老年人需求得不到滿足,其次是心理咨詢服務(wù),約53.9%的老年人需求得不到滿足。雖然家訪服務(wù)的供應(yīng)有所改善,但仍有48.2%的老年人對(duì)此類服務(wù)的需求未得到滿足。衛(wèi)生保健教育服務(wù)和鄰里關(guān)系服務(wù)的供需失衡相對(duì)較小,為34.1%和37.8%的老年人需求未得到滿足。不平衡的原因是多樣的,供給不足是心理咨詢服務(wù)供需失衡的原因,而現(xiàn)有服務(wù)提供者無法滿足的高需求是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)失衡的原因。

圖3 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需失衡

(二)特定群體供需失衡

城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需狀況存在顯著差異。城市社區(qū)的供需失衡通常比農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)的供需失衡要小。在城市地區(qū),約29.9%的社會(huì)和娛樂服務(wù)需求未得到滿足,而農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)的這些服務(wù)需求未得到滿足的比例高達(dá)50%。大約32.2%的老年人對(duì)城市地區(qū)法律援助服務(wù)的需求未得到滿足,而農(nóng)村和城鎮(zhèn)的比例高達(dá)50%。在個(gè)人護(hù)理服務(wù)、家訪服務(wù)和日常購(gòu)物服務(wù)的供需情況方面,城鄉(xiāng)之間的差異相對(duì)較小。農(nóng)村和城市之間醫(yī)療和日常護(hù)理服務(wù)的供需情況也幾乎沒有差異;然而,城市在滿足更高水平的養(yǎng)老服務(wù)需求方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于農(nóng)村地區(qū),如娛樂服務(wù)和法律援助服務(wù)(圖4)

圖4 按居住地劃分的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需失衡

圖5顯示,不同地區(qū)之間在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供需失衡方面存在差異。中國(guó)西部的老年人的需求未得到滿足的最多。對(duì)于生活在東部和西部地區(qū)的老年人,個(gè)人護(hù)理服務(wù)需求的未滿足程度最大,而中部地區(qū)的老年人未滿足需求最大的是心理咨詢服務(wù)。在醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)方面,與中國(guó)東部和中部的老年人相比,中國(guó)西部的老年人對(duì)家訪服務(wù)的未滿足需求多了約10%,對(duì)醫(yī)療保健教育服務(wù)的未滿足需求多了9%。在心理支持服務(wù)方面,中國(guó)西部的老年人對(duì)這些服務(wù)的不滿意需求比東部的老年人多5%,對(duì)娛樂服務(wù)的不滿意需求比東部的老年人多13%。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求沒有顯著差異,但服務(wù)的供應(yīng)水平因地區(qū)而異。因此,供應(yīng)不足是地區(qū)差異的原因。

不同收入群體對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給和需求存在差異?？偟膩碚f,收入越高的老年人的需求越可能得到滿足。所有收入群體對(duì)個(gè)人護(hù)理、家訪和心理咨詢服務(wù)等基本服務(wù)的供需失衡較小,而一些高水平服務(wù)(如社會(huì)和娛樂服務(wù))的供需失衡較大。供應(yīng)水平低是收入群體之間需求未得到滿足的主要原因(見表6)。

表6 按收入群體劃分的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供需失衡 %

總的來說,社區(qū)老年服務(wù)存在很大的供需失衡,尤其是對(duì)農(nóng)村地區(qū)或中國(guó)西部低收入地區(qū)的老年人。服務(wù)供需失衡的原因因服務(wù)類型而異:醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供需嚴(yán)重失衡的主要原因是需求水平過高,而個(gè)人護(hù)理和心理咨詢服務(wù)供需嚴(yán)重失衡的主要原因是供給不足。就群體之間的供需狀況差異而言,居住在農(nóng)村或中國(guó)西部低收入地區(qū)的老年人的需求未得到滿足的最多,這主要是由于供給不足造成的。

基于CLHILS數(shù)據(jù)的研究表明,社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求很高,而供應(yīng)往往無法滿足需求。這導(dǎo)致老年人服務(wù)的供需嚴(yán)重失衡。此外,不同的老年人口群體之間的服務(wù)供需差距很大。政府機(jī)構(gòu)應(yīng)提供更多的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù),以滿足老年人的不同需求。應(yīng)提供適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)老服務(wù),以滿足老年人的多方面需求。應(yīng)保證提供基本服務(wù)(如醫(yī)療和個(gè)人護(hù)理服務(wù)),以及高級(jí)服務(wù)(如心理咨詢、法律援助和娛樂服務(wù))。此外,應(yīng)努力增加對(duì)未滿足需求水平最高的群體的養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)(例如生活在農(nóng)村或中國(guó)西部的低收入老年人)。除了提高社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)對(duì)所有老年群體的覆蓋率外,還必須考慮提供服務(wù)的公平性。