何 芳 陳怡雯 陳其雷 袁 緣 徐圣經(jīng) 張 敏

1南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院皮膚科,江蘇南京,211100;2南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院整形美容科,江蘇南京,211100

Muir-Torre綜合征(Muir-Torre Syndrome, MTS)是一種罕見的常染色體顯性遺傳病,是Lynch綜合征(Lynch syndrome, LS),又稱遺傳性非息肉性結直腸癌(HNPCC)的亞型,其發(fā)病機制為錯配修復基因(mismatch repair, MMR)發(fā)生突變或啟動甲基化導致其失活,基因組不穩(wěn)定,某些癌基因和抑癌基因突變快速聚集,引起微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定,從而導致腫瘤的發(fā)生。臨床上表現(xiàn)為至少一種內(nèi)臟惡性腫瘤合并皮脂腺腫瘤,伴或不伴角化棘皮瘤。本文將報道一例多發(fā)性皮脂腺癌合并肺癌的患者,并對Muir-Torre綜合征相關文獻資料進行復習。

臨床資料患者,男,40歲。因右腹部紅斑、皮下腫物伴疼痛1個月就診?；颊?個月前發(fā)現(xiàn)右腹部暗紅斑,其下可觸及皮下腫塊,且逐漸增大,伴疼痛,遂于2022年4月25就診我科?；颊呒韧蟹伟┎∈?于2020年被診斷為“肺腺癌,腦轉移、骨轉移”,并行放化療、免疫治療,否認家族史。皮膚科查體:右腹部局部可見一暗紅斑,其下可觸及直徑約3 cm大小腫物,質硬,活動度欠佳。治療:局麻下行皮下腫物切除術。術后病理(圖1a～1d):表皮未見明顯異常,真皮內(nèi)見腫瘤組織呈巢團狀分布,境界相對清晰,皮下脂肪組織有腫瘤組織浸潤,可見腫瘤呈空泡狀,腫瘤組織由嗜堿性基底樣細胞和空泡細胞組成,見較多異常核分裂象。免疫組化(圖1e～1h):CK5/6(2+),CK7(灶+),P40(2+),AR(-),EMA(2+),Ki-67(40%+),符合皮脂腺癌。

1a～1d:右腹部病理 1a:真皮內(nèi)見腫瘤組織呈巢團狀分布,境界相對清晰(HE,×40);1b:皮下脂肪組織有腫瘤組織浸潤(HE,×100);1c:可見腫瘤細胞空泡狀(HE,×200);1d:較多核分裂象(HE,×400);1e～1h:右腹部免疫組化 1e:CK5/6(2+)(×200);1f:P40(2+)(×100);1g:EMA(2+)(×200);1h:AR(-)(×100)圖1 組織病理及免疫組化

患者因“發(fā)現(xiàn)右臀部皮下腫塊伴痛”于2022年7月25日再次就診我科,自述右腹部原手術部位再次出現(xiàn)皮下結節(jié)。皮膚科查體:右腹部線狀瘢痕上方見一暗紫紅色結節(jié),直徑1 cm左右,質硬,活動度欠佳(圖2a,2b);右臀部可見一暗紫紅色結節(jié),其下可觸及大小約5 cm×3 cm皮下腫物,質硬,活動度欠佳(圖2c)。淺表超聲示:右腹壁切口處皮下見兩個低回聲,較大約9.7 mm×7.9 mm,境界清楚,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)部回聲欠均勻;右臀部患者所指處皮下見數(shù)個低回聲,較大約22 mm×10 mm,境界清楚,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)部回聲欠均勻,沿淺筋膜分布;左臀部相應部位另可見一大小約29 mm×17 mm低回聲,邊界清,內(nèi)部回聲欠均勻,CDFI:未探及明顯血流信號。再次行局麻下皮膚腫物切除術,病理示(右腹部,右臀部)(圖3a～3d):表面鱗狀上皮無明顯異型,真皮及皮下脂肪組織內(nèi)見異型細胞呈巢團狀分布,伴片狀壞死,結合病史,符合皮脂腺癌。

圖2 2a、2b:右腹部線狀疤痕上方見暗紅斑;2c:右臀部暗紅斑

圖3 3a～3d:右臀部病理 真皮及皮下脂肪組織內(nèi)見異型細胞呈巢團狀分布,伴片狀壞死(3a:HE,×40;3b:HE,×100;3c、3d:HE,×200)

2 討論

皮脂腺癌臨床上較為罕見,一般將其分為眼周皮脂腺癌及眼外皮脂腺癌。在所有報道的病例中,眼周皮脂腺癌一般常見于75歲男性患者,約占75%,眼外皮脂腺癌好發(fā)生于70～80歲老年女性,約占25%[1]。眼周皮脂腺癌起源于眼周皮脂腺,表現(xiàn)為不斷增大的腫塊,不形成潰瘍;眼外皮脂腺癌起源不明[2],約3/4好發(fā)于皮脂腺集中的頭、頸部,約1/4的患者發(fā)生在頭頸部以外的部位,臨床上表現(xiàn)為粉紅至黃紅色結節(jié)囊腫性皮損,有時發(fā)生潰瘍。組織學上,眼外皮脂腺癌最主要的特征是腫瘤呈不規(guī)則小葉狀、巢狀生長模式,有時可以在真皮上部形成彌漫的生長,通常和上方的表皮相連,有時皮下脂肪和骨骼肌浸潤顯著[1]。對于眼外皮脂腺癌,脂質染色常陽性,免疫組化染色:核因子XIIIa(AC-1A1)、EMA、細胞角蛋白AE1和AE3、雄激素受體、adipophilin以及perilipin陽性,而CEA、S100、HMB45、SOX10、CD5、GCDFP-15、D2-40及Ber-EP4染色陰性[3,4]。臨床上需與其相鑒別的疾病有:透明細胞鱗癌,透明細胞汗腺癌,氣球樣細胞惡性黑素瘤。

Muir-Torre綜合征(Muir-Torre syndrome,MTS)是一種罕見的常染色體顯性遺傳病,是遺傳性非息肉性結直腸癌(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC)的一種亞型。其發(fā)病機制為錯配修復基因(mismatch repair, MMR)發(fā)生突變或啟動甲基化導致其失活,基因組不穩(wěn)定,某些癌基因和抑癌基因突變快速聚集,引起微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定,導致腫瘤的發(fā)生[5,6]。MMR易突變的基因包括MLH1、MSH2、PMS2、MSH6, 其中最常見的突變基因是MSH2, >90%的MTS患者中存在MSH2突變[7]。當然,有報道MTS也可后天基因突變形成。MTS在HNPCC中約占9.2%[8]。臨床上,MTS常見于男性,典型特征表現(xiàn)為至少一種內(nèi)臟惡性腫瘤合并皮脂腺分化的皮膚腫瘤,伴或不伴角化棘皮瘤。皮脂腺腫瘤病變的組織分類主要包括:皮脂腺腺瘤、皮脂腺上皮瘤、皮脂腺癌及皮脂腺分化的基底細胞上皮瘤;MTS相關的內(nèi)臟腫瘤包括:最常見的內(nèi)臟腫瘤結直腸癌,其次是泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、肺癌和肝膽癌等。皮脂腺腫瘤臨床上較為罕見,可作為MTS的主要表現(xiàn)出現(xiàn),尤其頸部以下的皮脂腺癌。對于MTS的診斷,主要依賴于患者的臨床病史(至少1個皮脂腺腫瘤伴或不伴角化棘皮瘤,至少1個內(nèi)臟惡性腫瘤,需除外其他原因如艾滋、放射治療引起的內(nèi)臟腫瘤)、家族史(家族成員有類似病史)及MMR基因突變檢測分析。對于判斷患者是否應該進行MMR基因突變檢測分析,可使用梅奧MTS風險評分算法(Mayo MTS risk scoring algorithm)來判定[9]。對于MTS皮膚腫瘤的治療,良性皮膚腫瘤可行手術切除和冷凍治療;對局部皮脂腺癌,手術切除和放療是首先治療方法;對復發(fā)轉移性皮脂腺癌,5-FU聯(lián)合順鉑化療及抗PD-1治療,聯(lián)合放療治療。MTS內(nèi)臟腫瘤:建議MTS患者及親屬每年進行一次腫瘤篩查。

本文患者,根據(jù)梅奧MTS風險評分(年齡<60,3處皮脂腺癌,總分為3分)建議其行MMR基因突變檢測分析,但由于其經(jīng)濟原因及親屬無相關類似病史,其拒絕行基因檢測分析。