俞媛媛 鐘帥祺 孫偉蓮 雷利紅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院牙周病?？?，杭州 310009

引導(dǎo)性組織再生術(shù)（guided tissue regenera‐tion，GTR）和牙周植骨術(shù)是目前獲得牙周組織再生最主要的手術(shù)方法[1]。然而其在恢復(fù)牙周組織的生理結(jié)構(gòu)和功能上還尚未達(dá)到臨床所期望的目標(biāo)，對(duì)于重度牙周炎通常伴隨的Ⅰ壁、水平型等對(duì)植入材料包含性差的骨缺損及Ⅲ度根分叉病變尚缺乏實(shí)質(zhì)性治療成果[2-3]。同時(shí)，牙周再生術(shù)的技術(shù)敏感度高，臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)欠缺可能影響手術(shù)預(yù)后，甚至導(dǎo)致治療失敗[4]。隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，通過CT 影像數(shù)據(jù)獲取牙齒、牙列三維信息用于臨床診斷、分析和治療，已成為數(shù)字化診療不可或缺的環(huán)節(jié)。運(yùn)用CT 三維重建技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/制作、快速成型和外科導(dǎo)航技術(shù)構(gòu)建具有完整牙冠、牙根和牙槽骨的三維牙頜模型/導(dǎo)板，以滿足種植、正畸、牙體、牙周手術(shù)高效、精準(zhǔn)實(shí)施是口腔醫(yī)學(xué)臨床研究關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。為了提高牙周再生手術(shù)的治療效果、應(yīng)對(duì)臨床復(fù)雜多樣的牙周骨缺損，筆者嘗試將富含多種生長因子的自體血小板濃縮物改良富血小板纖維蛋白（advanced platelet-rich fibrin，A-PRF）和注射型富血小板纖維蛋白（injectable plateletrich fibrin，I-PRF）聯(lián)合應(yīng)用于牙周再生手術(shù)，利用其可輔助植骨材料凝固成型的特性，提高骨移植材料堆塑空間。同時(shí)，通過3D 打印技術(shù)制備牙槽骨缺損模型用作手術(shù)導(dǎo)板，并通過數(shù)字化設(shè)計(jì)復(fù)刻出牙周缺損對(duì)應(yīng)修復(fù)模塊的硅膠陰模，用于A-PRF/I-PRF 骨移植材料成型。2016 年12 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院牙周病專科收治1例重度牙周炎患者，通過數(shù)字化技術(shù)個(gè)性化定制牙槽骨缺損修復(fù)模塊陰模，聯(lián)合牙周植骨術(shù)、GTR 和APRF/I-PRF 技術(shù)治療下頜第一磨牙遠(yuǎn)中及舌側(cè)根分叉區(qū)復(fù)雜牙槽骨缺損，術(shù)后觀察6年療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，男，38 歲，2016 年2 月因“全口牙齦反復(fù)出血1年、右下后牙松動(dòng)脫落半年”于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院牙周病?？凭驮\。1 周前外院潔治史，無吸煙史、外傷史、過敏史，無全身系統(tǒng)性疾病史，無家族遺傳史。

1.1 檢查

口腔衛(wèi)生一般，牙面可見少量色素，齦緣處可見菌斑軟垢堆積，多位點(diǎn)可探及齦下結(jié)石。全口牙齦不同程度充血紅腫，全口牙周探診深度（probing depth，PD） 2~10 mm，臨床附著水平（clinical attachment level，CAL）3~12 mm，探診出血（bleeding on probing，BOP）（+） 位點(diǎn)為96%。36 牙遠(yuǎn)中邊緣嵴牙體缺損，探診無不適，遠(yuǎn)中頸部齲壞至齦下，探診敏感，松動(dòng)Ⅰ度，遠(yuǎn)頰PD 為7 mm，CAL 為10 mm，遠(yuǎn)舌PD 為6 mm，舌側(cè)中央PD 為5 mm，頰側(cè)根分叉外形可探及，舌側(cè)根分叉可探入，遠(yuǎn)中牙齦退縮3 mm，頰側(cè)角化齦寬度近中3.5 mm，遠(yuǎn)中2.5 mm，頰溝深度9~11 mm，36、37 牙間黑三角明顯（圖1、2）。46 牙缺失，47牙Ⅲ度松動(dòng)，近中傾斜。

圖1 初診口內(nèi)像（潔治后）Fig 1 First visit intraoral view (after cleaning)

圖2 初診牙周?？茩z查Fig 2 First visit periodontal examination chart

影像學(xué)檢查：全口牙槽骨吸收達(dá)根長1/3~1/2，36 牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收至根尖1/3，呈“平坦角形”，根分叉區(qū)骨組織密度降低，遠(yuǎn)中頸部根面低密度影近髓腔（圖3），37牙牙槽骨吸收達(dá)根長1/2。

圖3 初診影像學(xué)檢查Fig 3 First visit panoramic radiograph

診斷：1）牙周炎Ⅲ期，廣泛型，C 級(jí)[5]；2）36牙根分叉病變（舌側(cè)Ⅱ度/頰側(cè)Ⅰ度）[6]。

1.2 治療

1.2.1 牙周基礎(chǔ)治療 口腔衛(wèi)生宣教，分區(qū)段完成全口齦上潔治、齦下刮治及根面平整，拔除18牙、47 牙，36 牙齲齒充填治療。6 周復(fù)查顯示，口腔衛(wèi)生好轉(zhuǎn)，菌斑減少，牙齦色粉質(zhì)韌（圖4），BOP（+）位點(diǎn)下降至20%，探診深度及松動(dòng)度明顯減少（圖5）。36牙經(jīng)基礎(chǔ)治療后仍然存在6 mm牙周袋，探診出血，遠(yuǎn)中牙齦退縮4 mm，松動(dòng)Ⅰ度，遠(yuǎn)中及舌側(cè)骨吸收至根尖1/3，根據(jù)錐形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT） 數(shù)據(jù)三維重建后打印出的3D 模型呈現(xiàn)“寬而淺”的平坦骨缺損外形，骨內(nèi)缺損最深位點(diǎn)深5.02 mm（圖6）。

圖4 牙周基礎(chǔ)治療后口內(nèi)像Fig 4 Intraoral view of follow up after basic periodontal treatment

圖5 基礎(chǔ)治療后牙周專科檢查Fig 5 Periodontal examination chart after basic periodontal treatment

1.2.2 36 牙再生手術(shù) 針對(duì)36 牙，根據(jù)McGuire等[7-8]提出的預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，36 牙遠(yuǎn)中附著喪失達(dá)10 mm 伴有Ⅱ度根分叉病變，預(yù)后不良。分析36牙病因，除去炎癥因素，遠(yuǎn)中頸部根面齲未及時(shí)治療引起的食物嵌塞進(jìn)一步加劇36 牙遠(yuǎn)中軟硬組織破壞。若不加干預(yù)，任其發(fā)展必然成為更加棘手的Ⅲ度根分叉問題。如果進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)數(shù)字化重建獲得的牙槽骨缺損模型（圖6）顯示：36 牙骨缺損主要是遠(yuǎn)中舌側(cè)淺而寬的骨下缺損，存在根分叉入口為視野不佳的舌側(cè)、鄰面骨高點(diǎn)位于根分叉缺損入口根方、剩余牙槽骨形態(tài)包含性較差等局部不利因素，采用常規(guī)GTR 聯(lián)合牙周植骨術(shù)可能存在骨修復(fù)量少、術(shù)后牙齦退縮進(jìn)而加重根分叉病變等風(fēng)險(xiǎn)。然而，患者無全身系統(tǒng)性疾病及吸煙史，有強(qiáng)烈的治療意愿、良好的教育水平及行為控制能力，同時(shí)，36牙牙根柱較短，不存在釉珠、釉突、根面凹等解剖結(jié)構(gòu)，這些因素都對(duì)預(yù)后有利。因此，嘗試將數(shù)字化技術(shù)、自體血小板濃縮物和牙周植骨術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用于GTR術(shù)中。采用自體血液提取制備的A-PRF、I-PRF 提高局部牙周環(huán)境的再生活性，改善骨粉散在的性狀，便于骨替代物塑形，同時(shí)利用數(shù)字化定制個(gè)性化缺損修復(fù)模塊的陰模堆砌骨替代物，擴(kuò)大骨缺損修復(fù)的空間。

1）3D打印牙槽骨缺損模型及數(shù)字化定制缺損修復(fù)模塊陰模：根據(jù)患者術(shù)前CBCT 數(shù)據(jù)，利用Mimics軟件（Mimics 10.1，Materialise公司，比利時(shí)）重建36 牙及其周圍牙槽骨形態(tài)，以醫(yī)用樹脂（MED610TM，Stratasys公司，美國）為原料，利用Polyjet 打印機(jī)（Connex350TM，Stratasys 公司，美國）打印36 牙牙槽骨缺損模型（圖6）。利用數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)與實(shí)際牙槽骨缺損形態(tài)相吻合的個(gè)性化修復(fù)模塊：根據(jù)CBCT 采集的DICOM 數(shù)據(jù)重建出手術(shù)位點(diǎn)周圍牙槽骨形態(tài)，設(shè)計(jì)與實(shí)際牙槽骨缺損形態(tài)相吻合的修復(fù)模塊，并根據(jù)實(shí)際手術(shù)植入需要將模塊分割為頰舌兩塊，使用醫(yī)用硅膠3D打印36 牙牙槽骨缺損修復(fù)模塊的陰模用于術(shù)中骨充填物成型（圖7）。

圖7 數(shù)字化定制個(gè)性化牙槽骨缺損修復(fù)模塊陰模Fig 7 Digitally customized personalized alveolar bone defect repair module negative mold

2）個(gè)性化牙槽骨缺損模型及其修復(fù)模塊引導(dǎo)下的36 牙新型牙周組織再生聯(lián)合術(shù)式：術(shù)中采集患者外周血制備A-PRF 及I-PRF（PC-02，PRO‐CESS 公司，法國）；術(shù)區(qū)翻瓣清創(chuàng)后，將A-PRF凝膠剪碎與骨移植材料（Bio-Oss，Geistlich Bio‐materials公司，瑞士）攪拌混合填入個(gè)性化牙槽骨缺損修復(fù)模塊的陰模，并滴入I-PRF，待其凝結(jié)成型；根據(jù)個(gè)性化牙槽骨缺損模型裁剪可吸收膠原膜（Bio-Gide，Geistlich Biomaterials公司，瑞士）；將已凝結(jié)的A-PRF+Bio-Oss+I-PRF 混合物植入術(shù)區(qū)骨缺損內(nèi)，覆蓋裁剪合適的Bio-Gide 膜及壓制成型的A-PRF 膜，縫合創(chuàng)口（圖8）。術(shù)后用藥：口服頭孢呋辛酯片（250 mg/次，2 次/d，5 d）及奧硝唑（500 mg/次，2次/d，10 d），含漱0.12%復(fù)方氯己定含漱液。術(shù)后2周拆線，詳細(xì)指導(dǎo)患者嚴(yán)格的菌斑控制。

圖8 個(gè)性化定制牙槽骨缺損修復(fù)模塊聯(lián)合牙周植骨術(shù)、GTR、A-PRF/I-PRF技術(shù)誘導(dǎo)36牙周組織再生Fig 8 Personalized alveolar bone defect repair module combined with bone graft, GTR and A-PRF/I-PRF technology to guide 36 periodontal tissue regeneration

3）維護(hù)期治療：術(shù)后3~6 個(gè)月定期復(fù)診，行牙周維護(hù)治療，嚴(yán)格控制菌斑。46、47 牙行種植修復(fù)（圖9、10）。

圖9 36牙術(shù)后6年復(fù)診口內(nèi)像Fig 9 Intraoral view of 6-year posttreatment

圖10 術(shù)后6年全口曲面斷層片F(xiàn)ig 10 6-year posttreatment panoramic radiograph

治療效果：36 牙新型牙周組織再生術(shù)后療效隨訪觀察6 年，術(shù)區(qū)牙周狀況穩(wěn)定，牙齦無進(jìn)一步退縮（圖11）。36 牙PD 減小4 mm，CAL 增加5 mm，由松動(dòng)Ⅰ度變成無松動(dòng)（表1），維護(hù)期內(nèi)均無冷熱刺激不適。影像學(xué)檢查顯示，術(shù)后6個(gè)月36 牙根分叉基本得到修復(fù)，遠(yuǎn)中舌側(cè)有顯著的牙槽骨增量，其中骨內(nèi)缺損深度降低4.58 mm，骨充填率達(dá)91%，且隨時(shí)間延長新生牙槽骨穩(wěn)定，術(shù)后6年復(fù)查骨充填率仍高達(dá)90%，新生骨皮質(zhì)更加清晰（圖12、13）。

表1 36牙新型牙周組織再生術(shù)前后牙周?？茩z查比較Tab 1 Periodontal examination chart of pretreatment and 6-year posttreatment of 36 novel periodontal tissue regeneration surgery

圖11 36牙新型牙周組織再生術(shù)前后口內(nèi)照Fig 11 Intraoral view of pretreatment and 6-year posttreatment of 36 novel periodontal tissue regeneration surgery

圖12 36牙新型牙周組織再生術(shù)前后CBCT對(duì)比圖像Fig 12 CBCT inmage of pretreatment and 6-year posttreatment of 36 novel periodontal tissue regeneration surgery

圖13 36牙新型牙周組織再生術(shù)前后數(shù)字化三維重建圖Fig 13 3D reconstruction of pretreatment and 6-year posttreatment of 36 novel periodontal tissue regeneration surgery

2 討論

本病例為重度牙周炎，患者初診時(shí)全口牙周炎癥明顯，多牙松動(dòng)。經(jīng)過完善的牙周基礎(chǔ)治療后，患者癥狀明顯改善，牙周風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估降低，但后牙仍存在牙周袋，有牙周病變進(jìn)一步加劇風(fēng)險(xiǎn)。通過個(gè)性化制作3D 打印牙槽骨修復(fù)模型結(jié)合GTR、A-PRF/I-PRF 技術(shù)誘導(dǎo)牙周組織再生獲得了穩(wěn)定的牙槽骨再生。

再生是當(dāng)全身和局部條件較好時(shí)可能發(fā)生的一種治療結(jié)果[9]。牙周再生治療成功的關(guān)鍵在于骨修復(fù)空間的創(chuàng)造、創(chuàng)面保護(hù)和穩(wěn)定[10]。然而，現(xiàn)有的牙周再生手術(shù)臨床療效有限，僅能改善骨內(nèi)缺損近根方部分，難以完全達(dá)到骨內(nèi)缺損的修復(fù)[11-12]。一方面，由于臨床常用的顆粒型植骨材料降解率與自體新生骨組織速率不匹配，限制其骨再生能力[13]；同時(shí)術(shù)中存在難以塑形的技術(shù)難點(diǎn)，不利于非包含型骨缺損再生空間的穩(wěn)定維持和對(duì)屏障膜的長期支撐[14-15]。另一方面，GTR 成功實(shí)施的前提在于臨床醫(yī)生對(duì)骨缺損形態(tài)和根分叉結(jié)構(gòu)的充分理解。本病例中患牙36 牙位于牙列后方，骨缺損重災(zāi)區(qū)為遠(yuǎn)中根舌側(cè)及根分叉區(qū)，術(shù)區(qū)視野有限，操作難度大；且骨缺損形態(tài)為平坦的骨下缺損伴隨將近Ⅲ度根分叉病變，牙槽骨缺損整體包含性較差，若采用常規(guī)GTR 聯(lián)合牙周植骨術(shù)預(yù)后不佳。

隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的日益成熟，數(shù)字化建模、導(dǎo)板打印等手段使得精確手術(shù)設(shè)計(jì)和精準(zhǔn)缺損修復(fù)成為可能。CBCT掃描獲得的三維影像數(shù)據(jù)，經(jīng)過特定算法處理，構(gòu)建具有完整牙冠、牙根和牙槽骨的數(shù)字化牙頜模型，已成功應(yīng)用于口腔種植導(dǎo)板[16]、頜面外科手術(shù)模型[17]、正畸診斷性排牙[18]、根管定位導(dǎo)板[19]等領(lǐng)域。本病例依托計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)并聯(lián)合三維打印技術(shù)，術(shù)前利用牙槽骨缺損實(shí)物模型準(zhǔn)確評(píng)估骨缺損形態(tài)，與患者進(jìn)行充分的手術(shù)方案溝通?；跀?shù)字化模型設(shè)計(jì)骨缺損修復(fù)方案，制備個(gè)性化缺損修復(fù)模塊的硅膠陰模，供術(shù)中預(yù)成型A-PRF+Bio-Oss+I-PRF 混合骨替代移植物，分頰舌雙側(cè)置入骨替代移植物，規(guī)避牙位限制，降低手術(shù)治療復(fù)雜性，最大程度地創(chuàng)造骨修復(fù)空間量。除此之外，GTR 術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)之一在于臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者特異性的骨形態(tài)裁剪屏障膜，以確保其延伸范圍。Takane 等[20]在牙周炎患者Ⅱ類壁或Ⅲ類壁骨缺損的再生手術(shù)中，利用三維打印模型裁剪可吸收膠原膜，結(jié)果顯示用這種方法制備的膠原膜更加匹配骨缺損區(qū)域，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。本病例采用相似方式預(yù)成型屏障膜保護(hù)創(chuàng)面，降低了屏障膜反復(fù)修建試位可能造成的感染風(fēng)險(xiǎn)，高效精準(zhǔn)重現(xiàn)術(shù)前設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)骨缺損再生空間的穩(wěn)定維持，為后期牙周再生治療成功提供更高的可能性。

本病例中，富含多種生長因子的自體富血小板纖維蛋白進(jìn)一步提高了再生性手術(shù)的療效。以低速離心獲得的A-PRF與I-PRF被認(rèn)為是多種細(xì)胞因子和細(xì)胞的儲(chǔ)存池[21-23]，可有效刺激成骨細(xì)胞再生并參與牙周骨組織的再生[23-24]。本課題組在前期研究中發(fā)現(xiàn)A-PRF 含有致密的三維網(wǎng)狀纖維蛋白基質(zhì)，其中網(wǎng)羅著大量血細(xì)胞和血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等生長因子[25]，可協(xié)同促進(jìn)牙周膜成纖維細(xì)胞增殖、血管新生，抑制破骨細(xì)胞分化，為創(chuàng)傷組織的修復(fù)再生提供良好的微環(huán)境[26-27]。有研究者將A-PRF、I-PRF 與骨替代移植物應(yīng)用于牙槽嵴骨增量術(shù)[28-29]和位點(diǎn)保存術(shù)[14]，臨床結(jié)果表明A-PRF 和I-PRF 能減輕術(shù)后反應(yīng)，有效保存拔牙位點(diǎn)骨高度和骨寬度，為后期修復(fù)提供有利條件。筆者[30]曾將上述A-PRF+Bio-Oss+I-PRF混合物應(yīng)用于重度牙周炎骨缺損再生手術(shù)治療中，結(jié)果顯著促進(jìn)了創(chuàng)口愈合，獲得良好臨床療效。本病例中36 牙遠(yuǎn)中舌側(cè)骨內(nèi)缺損及舌側(cè)根分叉骨缺損獲得明顯修復(fù)，術(shù)后隨訪6年，骨增量維持穩(wěn)定，并且隨著時(shí)間延長，影像學(xué)顯示36 牙皮質(zhì)骨化，骨密度進(jìn)一步提高，篩狀板的新生可包埋穿通纖維，提示可能存在牙骨質(zhì)-牙周韌帶-牙槽骨復(fù)合體形成。同時(shí)，術(shù)后牙周狀態(tài)長期健康穩(wěn)定，牙齦無任何退縮，頰側(cè)牙齦高度甚至稍有增加，表明牙周再生手術(shù)治療獲得成功。本病例獲得的良好療效進(jìn)一步證明該方法可改良骨替代物性狀，增強(qiáng)再生空間穩(wěn)定性，利于牙周組織修復(fù)再生。

相較傳統(tǒng)Bio-Oss、Bio-Gide 聯(lián)合應(yīng)用的牙周再生手術(shù)，本研究采用的方法具有以下優(yōu)勢(shì)：1）數(shù)字化技術(shù)的引入使傳統(tǒng)牙周再生手術(shù)煥發(fā)新生機(jī)，CT 三維重建為術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估牙周組織破壞程度和評(píng)價(jià)牙周再生手術(shù)的療效提供了新的途徑，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了手術(shù)方案可視化設(shè)計(jì)及患牙留存的可行性預(yù)估；2）3D打印的牙槽骨缺損模塊準(zhǔn)確反映局部牙槽骨缺損形態(tài)，有助于術(shù)中個(gè)性化屏障膜的修剪，個(gè)性化牙槽骨缺損修復(fù)模塊的使用實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)、高效、微創(chuàng)的手術(shù)操作；3）自體富血小板纖維蛋白（A-PRF、I-PRF）中富含生長因子，可早期啟動(dòng)血管生成，提高軟組織愈合和新骨生成能力，與Bio-Oss 骨移植物混合后，增大了Bio-Oss 顆粒間的間隙，為組織細(xì)胞的遷移生長、血液及有效成分滲入提供更大支撐，同時(shí)改變骨粉散在的性狀便于塑型和堆砌，擴(kuò)大了骨缺損修復(fù)的空間。此外，患者良好的依從性與定期復(fù)查維護(hù)治療為牙周再生提供了良好的局部微環(huán)境。

雖然本研究樣本量少、隨訪觀察時(shí)間較短，尚不足以科學(xué)地論證這種新型手術(shù)方法的再生治療效果，然而對(duì)于后期進(jìn)一步大樣本的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)及進(jìn)一步研究具有借鑒意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。