馬 晨,寇文冠,柯 磊,劉東帥,張?jiān)抡?/p>

(河北省滄州市人民醫(yī)院骨科,河北 滄州 061000)

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征是由髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)期間股骨和髖臼過早接觸引起的[1]。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征常見于中青年,未及時(shí)有效治療其臨床癥狀可進(jìn)行性加重,嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡已廣泛應(yīng)用于骨科治療中,其具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。髖關(guān)節(jié)周圍血供豐富,而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中無法使用止血帶,為減少術(shù)中出血,通常采用控制性降壓和等離子射頻止血。氨甲環(huán)酸作為一種抗纖溶止血藥,常用于治療臟器外傷及手術(shù)出血,可顯著減少術(shù)中及術(shù)后出血[4]。近年來,生物制劑也廣泛用于治療髖關(guān)節(jié)疾病[5]。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是一種經(jīng)過離心以增加血小板濃度的自體外周血生物制劑,具有促進(jìn)韌帶再生、軟骨再生、骨折愈合等功效[6]?；诖?本研究旨在探討氨甲環(huán)酸聯(lián)合PRP注射用于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年6月—2022年6月河北省滄州市人民醫(yī)院骨科收治的行關(guān)節(jié)鏡治療的髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者60例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。觀察組男性19例,女性11例,年齡22～50歲,平均(31.67±6.78)歲;類型:凸輪型21例,鉗夾型6例,混合型3例;基礎(chǔ)疾病:糖尿病9例,高血壓11例;手術(shù)時(shí)間(93.58±13.61)min。對(duì)照組男性18例,女性12例,年齡21～50歲,平均(32.16±6.93)歲;類型:凸輪型20例,鉗夾型6例,混合型4例;基礎(chǔ)疾病:糖尿病10例,高血壓13例;手術(shù)時(shí)間(91.86±14.20) min。2組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性;③髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;④接受髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡治療;⑤單側(cè)發(fā)病;⑥術(shù)前血小板計(jì)數(shù)及凝血功能正常;⑦所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病Tonnis分級(jí)>1級(jí)或X線正位片上關(guān)節(jié)間隙<2 mm;②有髖關(guān)節(jié)外傷性損傷病史;③有其他髖關(guān)節(jié)病史;④伴有凝血功能障礙;⑤近期服用影響凝血或氨甲環(huán)酸的藥物;⑥伴有脊柱脊髓病變者;⑦對(duì)本研究藥物過敏者;⑧伴有認(rèn)知功能障礙者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2方法 觀察組術(shù)前常規(guī)禁食水,采用全身麻醉,手術(shù)切口前10 min靜脈滴注15 mg/kg氨甲環(huán)酸(山西普德藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格5 mL:0.5 g,國藥準(zhǔn)字H14020887),術(shù)中麻醉師全程控制血壓?；颊哐雠P于牽引床,行雙下肢牽引,髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋,行X線片確認(rèn)髖關(guān)節(jié)間隙。于透視下,在關(guān)節(jié)腔的前上部進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺,并建立側(cè)方入路,在關(guān)節(jié)鏡觀察下采用outside-in技術(shù)建立前方入路。用射頻打開關(guān)節(jié)腔至適當(dāng)切口,探查關(guān)節(jié),確認(rèn)撞擊部位及類型,根據(jù)探查結(jié)果進(jìn)行成形術(shù),完成后活動(dòng)髖關(guān)節(jié),鏡下觀察關(guān)節(jié)無異常接觸,評(píng)估關(guān)節(jié)成形手術(shù)效果,效果滿意后,將患者靜脈血制成的PRP(PRP制作方法:抽取靜脈血10 mL,2 000 r/min離心10 min后取中層血小板及白細(xì)胞,再次2 000 r/min離心10 min后留取上層清液、血小板及白細(xì)胞2 mL,混合后加入氯化鈣激活,試劑盒購于山東龍?zhí)赝t(yī)療器械有限公司)沿關(guān)節(jié)間隙多點(diǎn)注射于關(guān)節(jié)腔內(nèi),術(shù)后用彈性繃帶包扎傷口。對(duì)照組直接行手術(shù)治療,術(shù)后予以PRP注射,步驟與觀察組相同。術(shù)后24 h內(nèi)避免接觸水,出現(xiàn)腫痛時(shí)可行冰敷,必要時(shí)使用止痛藥。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組術(shù)中失血量、總失血量、住院時(shí)間及使用PRP前凝血功能[凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial prothrombin time,APTT)]。②采用關(guān)節(jié)鏡視野能見度評(píng)分量表[8]評(píng)分,3個(gè)等級(jí),1級(jí):出血活躍,能見度低;2級(jí):存在出血點(diǎn),視野輕微影響,可進(jìn)行操作;3級(jí):出血量少或無出血情況,手術(shù)可順利進(jìn)行;每30 min記錄1次,取平均值。③于術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月行CT檢查測(cè)量患者α角、中心邊緣角。④于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[9]進(jìn)行評(píng)分:無疼痛:0分,輕度疼痛:1～3分,中度疼痛:4～6分,重度疼痛:7～10分。⑤于術(shù)前及術(shù)后3、6、9、12個(gè)月采用非關(guān)節(jié)炎髖評(píng)分(non-arthritic hip score,NAHS)[10]對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分,總分100分,評(píng)分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。⑥于術(shù)前及術(shù)后3、6、9、12個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris hip function score,HHS)[11]對(duì)疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分。滿分100分,評(píng)分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。⑦觀察2組臨床療效,療效標(biāo)準(zhǔn):改善率=(治療后HHS評(píng)分-治療前HHS評(píng)分)/治療前HHS評(píng)分×100%;治愈:改善率≥90%;顯效:70%≤改善率<90%;有效:30%≤改善率<70%;無效:改善率<30%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組失血量及凝血功能、視野清晰度評(píng)分比較 觀察組術(shù)中失血量、總失血量、住院時(shí)間及PT、APTT水平顯著低于對(duì)照組,視野清晰度評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組失血量、凝血功能、視野清晰度評(píng)分比較

2.22組手術(shù)前后α角、中心邊緣角比較 術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月,觀察組和對(duì)照組α角、中心邊緣角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組術(shù)后12個(gè)月α角、中心邊緣角顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后α角、中心邊緣角比較

2.32組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 隨時(shí)間延長(zhǎng)2組VAS評(píng)分呈逐漸降低趨勢(shì),觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

2.42組手術(shù)前后NAHS評(píng)分比較 隨時(shí)間延長(zhǎng)2組NAHS評(píng)分呈逐漸升高趨勢(shì),觀察組NAHS評(píng)分顯著高于對(duì)照組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.52組手術(shù)前后HHS評(píng)分比較 隨時(shí)間延長(zhǎng)2組HHS評(píng)分呈逐漸升高趨勢(shì),觀察組HHS評(píng)分顯著高于對(duì)照組,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組手術(shù)前后NAHS評(píng)分比較

表5 2組手術(shù)前后HHS評(píng)分比較

2.62組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組臨床療效比較

3 討 論

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征是指髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的輕微異常,影響股骨和髖關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu),引起髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期疼痛,并出現(xiàn)屈曲和內(nèi)部運(yùn)動(dòng)能力受限的疾病[12]。以往髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征主要采用股骨轉(zhuǎn)子骨截骨髖關(guān)節(jié)脫位開放性手術(shù),近年來,隨內(nèi)鏡的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡已廣泛用于骨科手術(shù)中,其具有損傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[13]。但關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期仍有較多問題,如術(shù)中出血、術(shù)后切口處出現(xiàn)明顯疼痛、手術(shù)周圍軟組織腫脹、皮下出現(xiàn)淤斑淤血、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能等[14]。氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶解劑,關(guān)節(jié)腔中注射氨甲環(huán)酸可有效減少圍術(shù)期隱性失血及血供蛋白丟失[15]。近年來,生物制劑在治療髖關(guān)節(jié)疾病中的作用被廣泛研究。PRP是一種自體化合物,含有生長(zhǎng)因子和其他刺激細(xì)胞增殖的分子,通過離心患者自己的血液來分離每種成分,然后將血小板注射到受傷部位,促進(jìn)韌帶、軟骨再生、骨折愈合[16]。

髖關(guān)節(jié)周圍有豐富血運(yùn),手術(shù)操作過程中易引起活動(dòng)性出血及組織滲血,嚴(yán)重影響手術(shù)視野。因此,有效管理術(shù)中失血量是手術(shù)成功的重要部分。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中失血量、總失血量、住院時(shí)間、PT、APTT水平低于對(duì)照組,視野清晰度評(píng)分高于對(duì)照組,說明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)采用氨甲環(huán)酸聯(lián)合PRP可較好的增加凝血塊的穩(wěn)定性,減少術(shù)中失血情況,從而有效降低失血量。相關(guān)研究顯示,在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前使用氨甲環(huán)酸可有效減少髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)失血量,從而改善手術(shù)視野[17]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月,2組α角、中心邊緣角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但術(shù)后12個(gè)月與治療前比較顯著好轉(zhuǎn),說明2組關(guān)節(jié)鏡術(shù)后α角、中心邊緣角均恢復(fù)較好,不受用藥影響。

近年來,許多生物療法已用于骨科治療疾病,特別是骨關(guān)節(jié)炎,主要包括PRP、透明質(zhì)酸和基于細(xì)胞等療法,PRP可刺激軟骨細(xì)胞生成和修復(fù)軟骨缺損能力,減輕患者術(shù)后疼痛感。本研究結(jié)果顯示,隨時(shí)間延長(zhǎng)2組NAHS評(píng)分呈逐漸升高趨勢(shì),觀察組NAHS評(píng)分顯著高于對(duì)照組,說明通過氨甲環(huán)酸聯(lián)合PRP注射治療可顯著改善患者短期疼痛感。相關(guān)研究顯示,氨甲環(huán)酸可減少關(guān)節(jié)疾病患者疼痛感并改善關(guān)節(jié)功能[18]?？赡苁怯捎谛g(shù)前使用氨甲環(huán)酸不僅可減少術(shù)中失血,同時(shí)減少失血后產(chǎn)生的炎癥狀態(tài),減少關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織產(chǎn)生的病變,另外術(shù)后使用PRP具有修復(fù)和刺激軟骨的效果,從而減少患者早期炎癥反應(yīng),有效緩解患者早期疼痛感。

生物制劑是自體或合成來源的生物物質(zhì),通過提供合成新組織所需的濃縮水平的生物材料,具有促進(jìn)愈合的能力。研究表明,PRP具有促進(jìn)血管化,韌帶、軟骨、神經(jīng)再生等功能,同時(shí)可抑制炎癥因子分泌,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示,隨時(shí)間延長(zhǎng)2組NAHS評(píng)分、HHS評(píng)分呈逐漸升高趨勢(shì),觀察組NAHS評(píng)分、HHS評(píng)分顯著高于對(duì)照組,說明使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合PRP注射對(duì)行關(guān)節(jié)鏡治療的髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者關(guān)節(jié)功能短期療效較好?？赡苁怯捎谛g(shù)后7 d時(shí)患者疼痛均減輕,因此患者術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉影響越來越小,而12周后2組關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均得到較好的改善,因此對(duì)于患者關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度的長(zhǎng)期恢復(fù)影響較小?？赡苁怯捎谟^察組前期疼痛感較輕,患者對(duì)抗炎及鎮(zhèn)痛性藥物依耐性較低,減少術(shù)后緊張感及應(yīng)激反應(yīng),極大的提高了患者術(shù)后康復(fù)的依從性,從而提高短期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。相關(guān)研究顯示,通過減少術(shù)后疼痛感,提高關(guān)節(jié)鏡治療后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[20]。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,說明氨甲環(huán)酸聯(lián)合PRP注射可提高髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者關(guān)節(jié)鏡治療效果。

綜上所述,氨甲環(huán)酸聯(lián)合PRP注射在髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期中應(yīng)用,可有效提高術(shù)中視野清晰度,減少出血量,減輕疼痛,促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。本研究存在一定局限性,如樣本量較小,未對(duì)患者術(shù)后凝血因子及血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行分析,因此在后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量及觀察時(shí)間,擴(kuò)大觀察范圍進(jìn)一步研究。