王芳芳,仲 波,余婷婷,成 雁,王雅琴,徐鳳娟

(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院婦產科,江蘇 太倉 215400)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是產婦產后多發(fā)的一種疾病[1],通常是因產婦妊娠和自然分娩導致盆底肌、筋膜和韌帶等軟組織受損,盆底功能減弱[2],造成尿失禁、肛門失禁、性功能障礙、盆腔器官脫垂等病癥[3],給患者造成較大的身體和精神負擔,嚴重影響患者生活質量[4]。研究表明,若患者未接受及時醫(yī)療干預,PFD中某些癥狀發(fā)生率隨年齡的增加而增加[5]。目前PFD的治療主要以非手術治療為主,主要包括盆底肌鍛煉、手法按摩、生物反饋電刺激等方式[6],但規(guī)范性治療方案尚未明確[7]。目前,我國產婦PFD發(fā)病率為40%左右,部分產婦受制于醫(yī)療知識的缺乏和產后時間、精力不足,往往PFD癥狀加重后方才就醫(yī)[8-9]。國內外關于PFD的研究大多著重于產前預防和產后康復手段方面的研究,在治療時機方面的研究較為缺乏[10]。本研究給予PFD患者生物反饋電刺激療法聯(lián)合盆底按摩手法治療,對比不同時間段開始治療對盆底肌力、PFD癥狀改善情況及電生理情況的影響,旨在為PFD患者最佳診療時間提供參考,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2019年11月—2021年11月于我院接受治療的PFD患者232例作為研究對象。納入標準:①首次分娩,足月順產;②經盆底篩查、盆底B型超聲和其他影像學檢查確診為盆底功能障礙;③產后1年以內于我院就診。排除標準:①嚴重心腦血管疾病、免疫疾病或器官衰竭患者;②無陰道炎癥及惡露未盡者;③生產多胎者;④生產巨大兒或低體重兒者;⑤有盆腔手術史者;⑥精神異常者。根據(jù)患者開始就診治療的時間段將其分為3組,A組135例,產后6周～3個月開始治療;B組63例,產后3～6個月開始治療;C組34例,產后6個月～1年開始治療。A組年齡24～32歲,平均(28.3±3.4)歲,平均體重(57.4±6.3)kg,平均孕期(38.2±1.2)周,新生兒平均體重(3.4±0.6) kg;B組年齡22～31歲,平均(27.8±3.5)歲,平均體重(58.1±5.9)kg,平均孕期(38.0±1.4)周,新生兒平均體重(3.5±0.5) kg;C組年齡22～31歲,平均(27.3±3.7)歲,平均體重(58.1±5.8)kg,平均孕期(37.9±1.4)周,新生兒平均體重(3.3±0.5) kg。3組年齡、體重、孕期、新生兒體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1生物反饋電刺激治療 采用盆底生物反饋治療儀(佛山市杉山大唐醫(yī)療科技有限公司;型號規(guī)格:PHENIX USB2 PHENIX USB4 PHENIX USB8),患者排尿后,將儀器電極消毒后插入其陰道底部,調整電流強度在患者可耐受的程度下出現(xiàn)麻脹感,持續(xù)刺激15 min后,指導患者學習識別儀器上的肌電信號圖,根據(jù)圖形進行盆底肌群主動收縮鍛煉,時間15 min。3次/周,治療4周為1個療程。

1.2.2盆底手法按摩治療 由專業(yè)康復治療師進行盆底手法按摩。患者平臥,屈膝并外展。潤滑油涂抹手指,按照大小陰唇,盆底筋膜,陰道內提肛肌順序進行按摩。手法由輕及重,重點放松患者盆底肌群觸發(fā)點。在手法按摩的過程中,指導患者配合治療師收縮提肛肌以形成對抗,激活盆底肌群。

1.3觀察指標

1.3.1盆底肌力 采用GRRUG法[11]評估3組治療前后Ⅰ類纖維肌力、Ⅱ類纖維肌力。將肌力分為0～5級,級數(shù)越高,肌力越強。

1.3.2PFD癥狀改善情況 比較3組治療前、治療后壓力性尿失禁率、陰道前壁脫垂率、子宮脫垂率。

1.3.3電生理情況 利用盆底生物反饋測量并比較3組治療前后Ⅰ類肌纖維疲勞值、Ⅱ類肌纖維疲勞值、陰道動態(tài)壓力、A3反射正常率。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用配對t檢驗、單因素方差分析和SNK-q檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.13組盆底肌力比較 治療前,3組Ⅰ類纖維肌力、Ⅱ類纖維肌力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,A組、B組Ⅰ類纖維肌力、Ⅱ類纖維肌力高于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),C組Ⅰ類纖維肌力、Ⅱ類纖維肌力與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);A組和B組Ⅰ類纖維肌力、Ⅱ類纖維肌力高于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組治療前后Ⅰ類纖維肌力、Ⅱ類纖維肌力比較

2.23組PFD癥狀改善情況比較 治療前,3組壓力性尿失禁、陰道前壁脫垂、子宮脫垂發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,A組、B組壓力性尿失禁發(fā)生率低于治療前,A組陰道前壁脫垂、子宮脫垂發(fā)生率低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),C組壓力性尿失禁發(fā)生率,B組、C組陰道前壁脫垂、子宮脫垂發(fā)生率與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);A組陰道前壁脫垂發(fā)生率低于B組和C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 3組治療前后PFD癥狀發(fā)生率比較

2.33組盆底電生理比較 治療前,3組Ⅰ類纖維疲勞度、Ⅱ類纖維疲勞度、陰道動態(tài)壓力、A3反射正常情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,A組、B組Ⅰ類肌纖維疲勞度、Ⅱ類肌纖維疲勞度低于治療前,陰道動態(tài)壓力、A3反射正常率高于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),C組Ⅰ類肌纖維疲勞度、Ⅱ類肌纖維疲勞度低于治療前,陰道動態(tài)壓力、A3反射正常率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);A組和B組Ⅰ類纖維疲勞度、Ⅱ類纖維疲勞度低于C組,A3反射正常率高于C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

3 討 論

盆底功能障礙在產婦人群中的發(fā)病率較高,妊娠和自然分娩造成的盆底軟組織損傷是其主要誘發(fā)因素[12]。PFD的主要臨床癥狀包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、疼痛、性功能障礙等,嚴重影響產婦的生活質量,增加其心理負擔[13]。目前為減輕患者PFD癥狀,加速患者恢復,國內外均提倡在產后進行盆底康復治療,以提升盆底張力,糾正盆底器官位置,改善患者身心壓力[14-16]。但目前尚未有明確的治療時間共識,合適的治療時間需要進一步探索[17]。本研究采用物反饋電刺激結合盆底手法按摩的治療方式,應用于不同時段開始治療的PFD人群,觀察對患者盆底肌力、癥狀改善情況和電生理方面的影響。

女性盆底主要由盆底肌群和筋膜等軟組織構成,可給予盆底器官支撐和保護。女性分娩,尤其是自然分娩以后,盆底肌群、筋膜及控制神經受過度拉從而造成機械性損傷,機體自然修復后,肌肉彈性變差,筋膜致密化,神經募集能力減弱,進而使盆底支撐和保護能力降低,導致一系列PFD癥狀的發(fā)生[18-19]。若不及時干預治療,隨年齡的增長盆底功能退化更加嚴重,患者被迫只能進行手術治療[20]。本研究結果顯示,PFD患者在3個月以內接受醫(yī)療干預,可有效促進Ⅰ類纖維肌力、Ⅱ類纖維肌力和恢復,改善電生理參數(shù),改善肌纖維疲勞度,提高神經控制力;對3個月以上僅1個療程的治療效果并不理想,需要增加療程或其他醫(yī)療干預。可能的原因是:及時的生物反饋電刺激干預,提高了神經的肌肉募集能力,避免了因損傷導致的廢用性退化,提升了對盆底肌群的控制力,增強了陰道壓力;另外,利用生物反饋療法進行主動運動,有效的激活盆底肌群,改善盆底局部微循環(huán),提高代謝能力,促進機體恢復;手法按摩,放松了存在微痙攣的盆底肌群,改善筋膜黏連,改善血管神經的壓迫,改善代謝產物堆積,改善患者疼痛,提高肌活動能力。對于病程半年以上患者,由于缺乏及時的干預,盆底肌群長期痙攣,肌對刺激的反應減弱,神經、血管萎縮,筋膜長期黏連,短時間的治療對改善幫助有限,需要增加療程,并嘗試進行多維度治療。

本研究結果顯示:產后6周～3個月接受治療患者PFD癥狀均改善明顯,產后3～6個月接受治療患者子宮脫垂癥狀改善不明顯,產后6個月以上接受治療患者癥狀改善效果均不明顯。損傷越久接受康復治療的有效性越低,治療效果越差。此種情況下可以采用延長治療療程進而提高治療效果,英國指南中也建議[21],盆底康復治療應該在12周以上,同時治療效果與治療強度也有相關性。可能的原因是:產后6周～3個月時,身體激素水平尚未回落,神經肌肉損傷經過干預,恢復較快,可達到較好的回復效果;對于產后3～6個月時,激素水平下降,身體開始適應臟器脫垂位置,代償已經產生,肌的結締組織化已經開始,神經、血管部分萎縮,對于康復治療,機體有一定響應,但嚴重癥狀如子宮脫垂治療效果較差;對于6個月以后,由于激素水平完全恢復正常,且身體已基本適應器官脫垂后的狀態(tài),對外界的刺激干預,響應較差,治療效果不明顯。

本研究仍存在一定缺陷,分娩6個月以后接受治療患者樣本量較少,后續(xù)研究可放寬分娩年限以研究更加全面;對于短期治療效果較差的患者的長期療效仍需進一步觀察。

我國女性產后受制于工作繁忙及家庭生活,難以達到按時定期治療的要求,治療依從性差,往往錯過最佳治療時間。因此對產婦進行健康教育對防治PFD十分必要向產婦普及盡早治療的理念,選擇合適的就診時間,有助于患者康復。