劉雯 張秉強(qiáng)

摘要：POEMS綜合征是一種罕見(jiàn)的單克隆漿細(xì)胞增殖性疾病，經(jīng)典五聯(lián)征包括多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病、器官腫大、內(nèi)分泌病變、M蛋白血癥和皮膚改變，但在實(shí)際臨床工作中，其表現(xiàn)復(fù)雜多變，并不典型，極易造成誤診和漏診。本文報(bào)道1例以外周水腫及腹水為主要臨床表現(xiàn)的POEMS綜合征。

關(guān)鍵詞：POEMS綜合征；水腫；腹水

中圖分類(lèi)號(hào)： R559? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： B? 文章編號(hào)：1000-503X（2023）01-00167-04

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14697

POEMS Syndrome with Peripheral Edema and Ascites as the Main Manifestations：Report of One Case

LIU Wen，ZHANG Bingqiang

Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

Corresponding author：ZHANG Bingqiang Tel：023-89012020，E-mail：429374467@qq.com

ABSTRACT：POEMS syndrome is a rare disease caused by monoclonal plasma cell proliferative disorder.The typical signs include peripheral neuropathy，organ enlargement，endocrine disease，M proteinemia，and skin changes.In clinical practice，the atypical，complex，and changeable clinical manifestations of this syndrome can easily lead to misdiagnosis and missed diagnosis.A case of POEMS syndrome with peripheral edema and ascites as the main manifestations is reported in this paper.

Key words：POEMS syndrome；edema；ascites

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：167-170

POEMS綜合征是一種單克隆漿細(xì)胞異常增殖性疾病，因其罕見(jiàn)性、多系統(tǒng)受累和臨床高度異質(zhì)性，早期診斷存在一定困難。本文報(bào)道1例以外周水腫及腹水為主要臨床表現(xiàn)的POEMS綜合征，以探討其臨床特點(diǎn)及診療思路。

臨床資料

患者女，46歲，因反復(fù)雙下肢水腫伴肢體麻木1年、腹脹2周入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足背對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，后逐漸蔓延至雙膝關(guān)節(jié)，伴雙下肢麻木、乏力，無(wú)眼瞼、面部水腫，先后就診于多家醫(yī)院，外院間斷給予利尿治療，水腫可減輕，病程中患者逐漸出現(xiàn)雙上肢麻木、乏力。入院前2周患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴腹圍進(jìn)行性增大及胸悶、氣促、乏力、食欲不振。外院腹部超聲示肝脾增大、腹水；超聲心動(dòng)圖示左房、右室增大，雙側(cè)胸腔少量積液。予以利尿、抽取腹水后胸悶、氣促癥狀有所緩解，但雙下肢水腫無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診。

體格檢查 雙足皮膚粗糙伴色素沉著，雙側(cè)乳暈色素沉著明顯；腋窩、腹股溝區(qū)可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)；心肺查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征；腹部膨隆，腹軟，腹膜刺激征陰性，肝肋下2橫指可捫及，脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫；杵狀指；四肢肌張力正常，雙上肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力下降明顯，雙下肢近端肌力Ⅳ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí)，雙肘、雙膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端淺感覺(jué)、深感覺(jué)減退，四肢腱反射陰性。

輔助檢查 生化指標(biāo)：白蛋白27 g/L，B型腦鈉肽前體1766 ng/L；甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸0.68 nmol/L，甲狀腺素89.45 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸2.74 pmol/L，游離甲狀腺素10.01 pmol/L，高靈敏促甲狀腺激素13.85 mU/L；腎上腺激素：促腎上腺皮質(zhì)激素105.70 pg/ml，皮質(zhì)醇524.29 nmol/L；血清本周蛋白示κ輕鏈4.68 g/L，λ輕鏈8.48 g/L，κ/λ為0.55；血清蛋白電泳示血清白蛋白47.6%，α1球蛋白7.4%，α2球蛋白12.8%，β1球蛋白6.0%，β2球蛋白4.0%，γ球蛋白22.2%。腹水常規(guī)+生化提示為漏出液，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞及分枝桿菌。骨髓涂片示粒系細(xì)胞增生明顯活躍，單核樣組織細(xì)胞占4%。余抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、體液免疫等檢查均未見(jiàn)明顯異常。超聲心動(dòng)圖示左心房、右心室增大，左心室順應(yīng)性減退，重度肺動(dòng)脈高壓。腹部及盆腔增強(qiáng)CT顯示腹腔大量積液，網(wǎng)膜及腸系膜脂肪間隙模糊，腸系膜間隙可見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)，脾臟增大（圖1）；腹盆腔未見(jiàn)明顯腫瘤征象；雙肺底少許炎癥改變，雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)少許胸腔積液；心臟增大，心包少許積液。肌電圖示四肢周?chē)窠?jīng)損害，以雙下肢損害明顯。

診療經(jīng)過(guò) 結(jié)合患者出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)損害、水腫合并多漿膜腔積液、腎上腺及甲狀腺功能異常、器官腫大、皮膚色素沉著，雖本院血清蛋白電泳未見(jiàn)明顯異常，但仍高度懷疑POEMS綜合征的可能，故將標(biāo)本送至北京海斯特臨床研究所進(jìn)行血清異常免疫球蛋白測(cè)定，結(jié)果示IgG-LAM型M蛋白血癥（圖2），POEMS綜合征診斷明確。予長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松+環(huán)磷酰胺方案化療1個(gè)周期后出院。因電話(huà)聯(lián)系未果，患者預(yù)后不詳。

討? 論

POEMS綜合征是一種罕見(jiàn)的漿細(xì)胞異常增殖性疾病，由Bardwick等［1］于1980年首次提出，臨床上以多發(fā)性周?chē)窠?jīng)?。╬olyneuropathy）、器官腫大（organomegaly）、內(nèi)分泌病變（endocrinopathy）、M蛋白血癥（M-protein）、皮膚改變（skin changes）為特征，并取各病變英文首字母組合而命名。本例患者于2014年在我院就診，故診斷采用2003年Dispenzieri等［2］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)性神經(jīng)病變；（2）單克隆漿細(xì)胞增殖性異常。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）硬化性骨病變；（2）Castleman病；（3）器官腫大（肝、脾或淋巴結(jié)腫大）；（4）水腫（外周水腫、胸腔積液或腹水）；（5）內(nèi)分泌病變（腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺、胰腺等）；（6）皮膚改變（色素沉著、多毛癥、血管瘤等）；（7）神經(jīng)視乳頭水腫。診斷需滿(mǎn)足2條主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)。本例患者肌電圖示四肢周?chē)窠?jīng)損害，以雙下肢損害明顯；血清異常免疫球蛋白測(cè)定示IgG-LAM型M蛋白血癥；同時(shí)患者合并脾腫大、下肢水腫及腹水、甲狀腺及腎上腺功能異常、皮膚色素沉著等癥狀，故POEMS綜合征診斷明確。

POEMS綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，由于大部分病例可以觀(guān)察到血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的顯著升高，認(rèn)為VEGF可能在POEMS綜合征的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用［3］，過(guò)度分泌的VEGF介導(dǎo)的微血管通透性增加能夠解釋POEMS綜合征的大部分臨床癥狀［4］。但Kanai等［5］研究發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗作為一種抗VEGF單克隆抗體，在POEMS綜合征的治療過(guò)程中并沒(méi)有出色的表現(xiàn)。因此，VEGF在POEMS綜合征發(fā)病過(guò)程中的作用以及其作為診斷或活動(dòng)度的標(biāo)志物還有待更多的研究證實(shí)。

POEMS綜合征發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣且涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，極易誤診漏診，結(jié)合本例患者的臨床資料，對(duì)POEMS綜合征的診斷要點(diǎn)總結(jié)分析如下：（1）POEMS綜合征常以周?chē)窠?jīng)病變以及血管外容量超負(fù)荷為首發(fā)癥狀［6］，且當(dāng)上述首發(fā)癥狀同時(shí)合并其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)時(shí)，需高度警惕POEMS綜合征的可能；（2）大多數(shù)患者在首診時(shí)即可表現(xiàn)出皮膚改變、淋巴結(jié)腫大等體征，故全面的體格檢查能夠?yàn)樵\療提供良好的線(xiàn)索及思路；（3）血清蛋白電泳、血清VEGF、肌電圖、PET/CT、骨髓檢查、淋巴結(jié)活檢等輔助檢查可以為POEMS綜合征的診斷提供重要線(xiàn)索；（4）POEMS綜合征診斷難度較大，常需結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果綜合考慮做出診斷。本例患者以血管外容量超負(fù)荷（腹水、雙下肢水腫）為突出臨床表現(xiàn)，于消化內(nèi)科首診治療，誤診的原因在于：（1）患者大量腹水同時(shí)合并皮膚色素沉著以及肝、脾腫大，伴食欲減退等消化道癥狀，臨床表現(xiàn)與肝硬化高度相似；（2）予常規(guī)利尿治療后患者臨床癥狀可短暫緩解，導(dǎo)致首診醫(yī)生未進(jìn)一步探究患者病因；（3）患者首診時(shí)雖有雙下肢麻木癥狀，但由于其癥狀較輕且進(jìn)展緩慢隱匿，未引起足夠重視；（4）POEMS綜合征雖然是一種漿細(xì)胞異常增殖性疾病，但其單克隆漿細(xì)胞負(fù)荷量不高，M蛋白初篩陽(yáng)性率低［7］；（5）POEMS綜合征發(fā)病率低，且血清VEGF、蛋白電泳等檢查尚未普及，對(duì)臨床醫(yī)生的診療水平及醫(yī)院硬件條件均有較高的要求。因此，對(duì)臨床醫(yī)生而言，當(dāng)遇到不明原因腹水常規(guī)治療效果欠佳的患者，除考慮肝源性、心源性、腎源性等常見(jiàn)病因以外，罕見(jiàn)病亦需考慮。血清腹水白蛋白梯度和腹水常規(guī)、生化及病原學(xué)檢測(cè)等相關(guān)檢查有助于協(xié)助診斷。此外，各系統(tǒng)的原發(fā)病篩查可同時(shí)進(jìn)行。本例患者具有淋巴結(jié)、脾臟增大等血液系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，骨髓檢查以及淋巴結(jié)活檢有助于排除白血病、淋巴瘤等常見(jiàn)血液系統(tǒng)疾病，部分患者可于骨髓中發(fā)現(xiàn)增多的漿細(xì)胞，也能為本病的診斷提供線(xiàn)索。若以周?chē)窠?jīng)病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，則需與慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。Mauermann等［8］研究發(fā)現(xiàn)POEMS綜合征與慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病患者在神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和肌電圖中具有不同的表現(xiàn)，可協(xié)助鑒別診斷。

POEMS綜合征目前尚無(wú)規(guī)范的治療指南，需要根據(jù)患者骨病變及骨髓受累情況選擇放射治療或全身系統(tǒng)性治療［9］，常用的治療藥物包括烷化劑、類(lèi)固醇、免疫調(diào)節(jié)藥物、蛋白酶體抑制劑以及大劑量化療配合自體干細(xì)胞移植［10］。

綜上，POEMS綜合征作為罕見(jiàn)病，臨床上易誤診漏診，應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果及早對(duì)該病做出診斷，改善患者臨床結(jié)局。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-11-17）