邴浩，李異玲，常冰*

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要一環(huán)。我國住培工作經(jīng)過初期探索后目前已充分開展[1]，但相關(guān)制度、規(guī)范目前仍需要進一步完善。全科醫(yī)生作為社區(qū)醫(yī)療的主要力量，是我國推進“健康中國”建設(shè)的重點培養(yǎng)對象[2]。同時，社區(qū)防控是傳染病的第一道防線，無論是2003 年SARS 的發(fā)生還是近年來新型冠狀病毒感染的發(fā)生，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的需求都大大提高[3-4]。全科醫(yī)師住培體制在我國起步較晚，與發(fā)達國家相比諸多方面還不夠完善，因此針對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制以及就業(yè)情況等方面進行研究意義重大[5-7]。住培醫(yī)生滿意度調(diào)查可以很大程度上反映整體教學(xué)水平，是評估住培質(zhì)量的重要措施。本研究以全科住培醫(yī)生為主，調(diào)查全科醫(yī)生與非全科醫(yī)生的就業(yè)現(xiàn)狀及其滿意度，對提高醫(yī)生住培滿意度、促進我國老齡化社會的健康發(fā)展以及社區(qū)傳染病的防控具有十分重要的意義。

1 對象及方法

1.1 研究對象

采用整群調(diào)查的方式，選取2020 年7 月至2021 年7 月遼寧省4 家“三甲”醫(yī)院的198 名住培醫(yī)師為研究對象。納入標準：（1）了解本研究內(nèi)容與目的，自愿參與調(diào)研；（2）既往無精神疾病史?；谝陨蠘藴使布{入198 名住培醫(yī)生參與調(diào)研，其中全科醫(yī)生135 人，排除1 人問卷不完整，最終納入134 人。同時納入非全科醫(yī)生63 人進行對照，所有人均完成全部題目。

1.2 研究方法

本研究采用問卷調(diào)查方法，問卷自行編制，進行微信線上調(diào)查，包括基本情況：性別、年齡、學(xué)歷、工作單位、工作經(jīng)歷等；滿意度調(diào)查：包括對住培期間薪資、培訓(xùn)內(nèi)容、教學(xué)模式、考核措施等的滿意度。同時對住培醫(yī)生理想薪資水平、住培科室安排、住培期間優(yōu)勢及困難等方面進行調(diào)查，并對新冠疫情對住培工作的調(diào)整意見做調(diào)查。本研究中納入的住培醫(yī)生對研究內(nèi)容及目的均知情同意。本研究嚴格保護研究對象的個人隱私，問卷調(diào)查內(nèi)容遵循匿名及保密原則。對于滿意度相關(guān)的問題，采用Likert 等級量表形式進行設(shè)計，依次為：非常不滿意、較不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意，分別賦值1、2、3、4、5 分。將1～2.99 分認定為滿意度低，將3～3.99 分認定為滿意度中等，將4～5 分認定為滿意度高。對于住培中存在的問題、困難及輪轉(zhuǎn)科室看法等無法以1～5 分賦值的問題，問卷根據(jù)實際情況設(shè)計為多項選擇題。

1.3 問卷的信效度檢驗

對問卷進行克隆巴赫系數(shù)分析，一般認為問卷Cronbach's α系數(shù)＞0.9 則表示信度很好，總量表的信度系數(shù)最好在0.8 以上。本問卷總體Cronbach's α 系數(shù)為0.861，問卷信度高。KMO 系數(shù)為0.912，Bartlett 球形檢驗顯著性P＜0.001，說明本問卷具有良好的效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，滿意度的連續(xù)變量采用（±s）描述，分類變量采用頻數(shù)與百分率描述，采用t 檢驗及非參數(shù)秩和檢驗進行組間比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗及Fisher 確切概率法進行比較。兩組間比較采用Mann Whitney U 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況（見表1）

表1 顯示，參與研究的住培醫(yī)生女性（74.62%）多于男性（25.38%），年齡多為＞22～28 歲（81.73%），以碩士在讀為主（72.59%），多數(shù)住培醫(yī)生沒有工作單位及工作經(jīng)歷。

2.2 培訓(xùn)情況滿意度

2.2.1 住培醫(yī)生住培期間理想薪資及對目前薪資的滿意度（見表2） 結(jié)果顯示，理想薪資為5 000 元/月以上者最多（35.53%），而對于現(xiàn)有薪資的整體滿意度較低（2.42 分）。其中，全科醫(yī)生較非全科醫(yī)生滿意度高（P=0.008）。

2.2.2 住培醫(yī)生對住培情況、教師教學(xué)能力及就業(yè)前景的滿意度（見表3） 結(jié)果表明，目前住培醫(yī)生對培訓(xùn)情況及教師教學(xué)能力滿意度整體處于中上水平（3.73～4.17 分）。其中，全科醫(yī)生與非全科醫(yī)生相比，對于培訓(xùn)內(nèi)容及教學(xué)模式滿意度更高（P＜0.05）；全科醫(yī)生對于教師教學(xué)能力、就業(yè)前景的滿意度與非全科醫(yī)生相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 住培醫(yī)生對住培情況、教師教學(xué)能力及就業(yè)前景的滿意度（±s，分）Table 3 Resident physicians' satisfaction with the situation of residency training,faculty teaching ability and employment prospects（±s，score）

表3 住培醫(yī)生對住培情況、教師教學(xué)能力及就業(yè)前景的滿意度（±s，分）Table 3 Resident physicians' satisfaction with the situation of residency training,faculty teaching ability and employment prospects（±s，score）

滿意度P 總體（n=197）全科（n=134）非全科（n=63）培訓(xùn)內(nèi)容教學(xué)模式考核措施帶教教師的科研能力帶教教師的教學(xué)經(jīng)驗和技巧帶教教師的臨床疑難病癥處理能力帶教教師的臨床技能帶教教師的醫(yī)學(xué)知識理論水平對實際工作的幫助就業(yè)前景3.74±0.91 3.73±0.93 3.81±0.95 3.90±0.83 3.98±0.88 4.09±0.74 4.12±0.75 4.17±0.73 4.12±0.80 3.04±0.88 3.87±0.92 3.82±0.96 3.86±1.00 3.88±0.89 3.95±0.92 4.06±0.76 4.07±0.76 4.14±0.75 4.14±0.81 3.10±0.93 3.48±0.82 3.54±0.86 3.71±0.85 3.94±0.69 4.05±0.79 4.14±0.69 4.22±0.71 4.22±0.68 4.06±0.76 2.90±0.76 0.002 0.024 0.201 0.857 0.589 0.516 0.196 0.517 0.430 0.163

2.2.3 住培醫(yī)生對住培期間相關(guān)情況的滿意度及需求情況全科醫(yī)生對社區(qū)培訓(xùn)部分滿意度為（3.86±1.09）分，對住培期間相關(guān)情況的滿意度及需求情況見表4，其中與門診和病房輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)的題目為多選題。結(jié)果顯示，49.24%的住培醫(yī)生認為輪轉(zhuǎn)科室安排合理，住培醫(yī)生認為病房輪轉(zhuǎn)時間比門診充足。病房被認為需要增加的輪轉(zhuǎn)科室主要為內(nèi)科（47.21%）、外科（36.55%）、婦產(chǎn)科（26.90%）及精神科（24.87%），門診主要為內(nèi)科（72.59%）、外科（42.13%）、婦產(chǎn)科（35.03%）、兒科（31.47%）。

表4 住培醫(yī)生對住培期間相關(guān)情況的滿意度及需求情況[n（%）]Table 4 Satisfaction and demand of resident physicians towards relevant situations during the resident training period[n（%）]

2.3 住培優(yōu)勢分析

住培醫(yī)生認為參加住培的優(yōu)勢及對臨床技能的提高情況（部分題目為多選題）見表5。多數(shù)住培醫(yī)生認為，參加住培后在臨床技能方面有所提高，優(yōu)勢較大。但在科研和論文撰寫能力方面優(yōu)勢不大。

表5 住培醫(yī)生認為參加住培的優(yōu)勢及對臨床技能的提高情況[n（%）]Table 5 Resident physicians believe that the advantages of participating in resident training and the improvement of clinical skills[n（%）]

2.4 住培中的問題及困難（見表6）

本部分題目全部為多選題，根據(jù)問卷結(jié)果，目前住培中存在的主要問題是收入不能滿足日?；ㄤN（93.40%），其次為難以適應(yīng)醫(yī)院高負荷的工作環(huán)境（54.82%）以及個人婚戀生育計劃難以實現(xiàn)（46.19%）。問卷中顯示的主要需要改進的地方包括“日常工作繁重，培訓(xùn)缺乏針對性”（71.07%）、“醫(yī)院不提供住宿”（61.93%）及“考試頻繁，占用過多時間和精力”（46.70%）。對于全科醫(yī)生發(fā)展困難的原因，待遇差成為最主要的原因（76.65%）。此外，“社會地位不高”“發(fā)展前途差”及“投入不夠”也是住培醫(yī)生認為全科醫(yī)生發(fā)展困難的原因。

3 討論

從調(diào)查結(jié)果可以看出，目前住培醫(yī)生對于住培情況的總體滿意度處于中上水平，仍有較大提升空間，對于薪資待遇的滿意度較低（2.42 分），科研、就業(yè)前景等方面仍需進一步加強。在培訓(xùn)模式上，臨床培訓(xùn)缺乏針對性、考試頻繁是較為突出的問題。同時，全科醫(yī)生與非全科醫(yī)生在培訓(xùn)內(nèi)容、教學(xué)模式及薪資滿意度方面有一定差異（P＜0.05）。專業(yè)基地和臨床科室對培訓(xùn)質(zhì)量有著直接的影響[8]，應(yīng)改善住培醫(yī)生待遇，增強臨床教學(xué)意識，對住培醫(yī)生培訓(xùn)進行個體化調(diào)整，優(yōu)化住培模式及流程，確保住培效果。

3.1 薪資低、工作量大是滿意度低的主要原因

薪資低是調(diào)查中滿意度最低的一項。大多數(shù)住培醫(yī)生沒有工作單位，住培薪資是其唯一的收入來源。此外，很多住培醫(yī)生還面臨婚育、租房等問題，生活壓力較大。建議國家增加住培投入，住培基地通過切實落實住培待遇政策、對于部分存在困難的住培醫(yī)生提供住宿等方式減輕住培醫(yī)生經(jīng)濟負擔(dān)。同時，工作量大也是住培醫(yī)生認為住培過程中需要改進的地方?？剖覒?yīng)根據(jù)住培醫(yī)生的特點，合理制定學(xué)習(xí)計劃，在培訓(xùn)過程中避免“重使用輕培養(yǎng)”的情況[8]。專業(yè)基地及臨床科室應(yīng)結(jié)合住培教學(xué)要求及住培醫(yī)生的能力，合理安排住培醫(yī)生工作量，工作中注意住培醫(yī)生能力的培養(yǎng)，循序漸進。

3.2 應(yīng)根據(jù)實際情況修訂住培安排及考核流程

目前住培工作仍處于不斷探索及修正的階段，需要根據(jù)實際情況逐漸優(yōu)化住培模式。調(diào)查顯示，住培醫(yī)師對于培訓(xùn)內(nèi)容、教學(xué)模式及考核措施的滿意度處于中等水平。約一半的住培醫(yī)生認為輪轉(zhuǎn)科室安排合理，其不足主要體現(xiàn)在門診輪轉(zhuǎn)時間不足上，大多數(shù)住培醫(yī)生認為門診輪轉(zhuǎn)需要增加內(nèi)科，其次為外科、婦科及兒科。同時，考試頻繁也是調(diào)查顯示出的突出問題。如何優(yōu)化考核機制、簡化考核流程、提高考核效力也是需要思考的問題。

3.3 需注重全科醫(yī)生與非全科醫(yī)生的差異性

調(diào)查結(jié)果顯示，全科醫(yī)生與非全科醫(yī)生住培滿意度在一些方面具有一定差異。全科醫(yī)生對于培訓(xùn)內(nèi)容、教學(xué)模式的滿意度較非全科醫(yī)生高（P＜0.05）。全科醫(yī)生與非全科醫(yī)生就業(yè)后工作重點的不同應(yīng)該體現(xiàn)在住培中，如增加社區(qū)實習(xí)時間，增加康復(fù)科、傳染科、精神科輪轉(zhuǎn)機會等。針對全科醫(yī)生特點制定實用性及針對性更強的培養(yǎng)內(nèi)容與教學(xué)模式勢在必行。全科醫(yī)生是我國現(xiàn)階段醫(yī)療重要培養(yǎng)對象，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，待遇不高、社會地位低、發(fā)展前途不明朗、投入不足等問題是住培醫(yī)生認為全科醫(yī)生發(fā)展困難的主要原因。所以，進一步加強全科醫(yī)生建設(shè)、提高全科醫(yī)生待遇、改善基礎(chǔ)醫(yī)療水平對于全科醫(yī)生的發(fā)展尤為重要。全科醫(yī)生將來要直接面對社區(qū)群眾，是我國基礎(chǔ)醫(yī)療保障的中堅力量，新冠肺炎疫情的發(fā)生更是讓我們認識到全科醫(yī)生在傳染病防控中的重要作用。目前已有對全科醫(yī)生傳染病相關(guān)知識培訓(xùn)及其他培養(yǎng)模式的探索[9-10]，要不斷研究實踐，優(yōu)化住培體系，使其逐漸成為更切合我國實際需求的體系。

3.4 需提高臨床帶教醫(yī)生的教學(xué)水平

目前住培醫(yī)生在臨床中遇到的帶教教師均為臨床醫(yī)生，住培醫(yī)生對帶教教師的臨床能力、臨床知識儲備滿意度均較高，但其帶教積極性、與學(xué)員間的互相反饋、給予獨立實踐機會方面不足。臨床醫(yī)生醫(yī)療工作繁重，帶教意識不足，會在一定程度上忽視住培醫(yī)生臨床實踐及情感心理方面的需求。建議參與住培帶教的醫(yī)院帶教醫(yī)生進行上崗前培訓(xùn)，要求帶教過程中注重住培醫(yī)生的實踐需求及人文關(guān)懷，強化臨床實踐及與住培醫(yī)生之間的溝通反饋，進而提高教學(xué)效果及培訓(xùn)滿意度。同時可以實行獎懲制度，對于表現(xiàn)優(yōu)異的帶教醫(yī)生給予一定獎勵，對于表現(xiàn)特別差的帶教醫(yī)生給予一定懲罰，甚至取消帶教資格，進而提高其帶教意識，增強教學(xué)效果。

3.5 住培醫(yī)生培養(yǎng)在科研能力培養(yǎng)上明顯不足

調(diào)查結(jié)果顯示，僅有21.32%的住培醫(yī)生認為住培在科研及論文撰寫方面有優(yōu)勢，說明目前住培在科研能力培養(yǎng)上明顯不足。這種情況在其他調(diào)查研究中也同樣存在[11]，需引起一定的重視?？蒲心芰κ桥R床醫(yī)生需要具備的，臨床醫(yī)生直接接觸患者，能在工作中發(fā)現(xiàn)臨床需要解決的現(xiàn)實問題，具有科研思維及科研能力可以極大地促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展及醫(yī)療水平的進步。因此，在住培過程中強調(diào)臨床工作能力培養(yǎng)的同時，需要進行科研能力的啟發(fā)與培養(yǎng)。已有報道[12]在住培醫(yī)生科研培養(yǎng)方式及考核方面提出建議，包括設(shè)立科研導(dǎo)師、設(shè)立科研能力評分及獎勵制度等。目前住培醫(yī)生在科研能力的培養(yǎng)尚存在較大不足，建議通過加強科研能力的訓(xùn)練、充分利用信息化手段及數(shù)據(jù)庫資源、增加科研實踐等方式提高住培醫(yī)生的科研能力。