林云志 楊珂鳴 吳辰恒 王煜姣 邵 沁 凌江紅,※△

（1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201318；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 201203）

功能性胃腸?。‵unctional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）是指臨床常見的一組證候群疾病，全球患病率大于40%［1］。根據(jù)羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)GIDs以食管疾病、胃十二指腸疾病、腸道疾病為主，包括功能性吞咽困難、功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性便秘或腹瀉等20種胃腸道疾病［2］。雖然此病不危及生命，但癥狀持續(xù)反復(fù)，伴焦慮、抑郁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康［2，3］。FGIDs若經(jīng)常規(guī)消化專科藥物治療超過12周，效果不理想（癥狀改善幅度不超過50%），稱為難治性功能性胃腸病（Refractory functional gastrointestinal disease，rFGIDs）［4］。rFGIDs常有多種FGIDs的癥狀重疊，因療效欠佳，一直是臨床治療較重要的挑戰(zhàn)之一［5］。中醫(yī)對于功能性疾病的治療具有一定的優(yōu)勢，傷寒大家劉渡舟先生稱“烏梅丸是治療很多疑難雜證的鑰匙”，凌江紅教授認(rèn)為烏梅丸與rFGIDs病機(jī)相參、方證相應(yīng)，在臨證中用烏梅丸加減治療每獲良效，茲分享其臨證思路和驗(yàn)案如下。

1 烏梅丸方證與rFGIDs病機(jī)相參

1.1rFGIDs治從厥陰FGIDs 的病理生理學(xué)機(jī)制很復(fù)雜，羅馬基金會工作組的報(bào)告［2］在總結(jié)了現(xiàn)有的研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)后，認(rèn)為其病因涉及腦-腸軸的雙向失調(diào)，以及腸道微生物群改變、黏膜免疫功能改變、內(nèi)臟過敏和胃腸運(yùn)動障礙等。rFGIDs 往往與多個(gè)疾病重疊，癥狀繁多，符合中醫(yī)學(xué)六經(jīng)辨證中厥陰病變化多端的特點(diǎn)。

FGIDs 癥狀表現(xiàn)主要有咽喉異物感、腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等，同時(shí)還會伴有精神心理壓力，如緊張、焦慮和抑郁［6］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝為剛臟，應(yīng)春生之氣，其氣升發(fā)。生理狀態(tài)下，肝主疏泄而藏血，喜條達(dá)而惡抑郁。肝氣有疏泄太過和疏泄不及兩種病理狀態(tài)。若肝氣疏泄太過，則易橫逆乘脾犯胃，此為木乘土之理；若是疏泄不及，氣機(jī)不得條達(dá)舒暢，則會導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。緊張、焦慮和抑郁均易導(dǎo)致情志抑郁不暢、肝失疏泄?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄。濁氣在上，則生?脹。此陰陽反作，病之逆從也”?！额愖C治裁》曰：“凡上升之氣，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫決也”，與FGIDs癥狀表現(xiàn)相參，由此可知FGIDs病機(jī)是肝失疏泄、肝氣乘脾犯胃，脾胃升降失常。疾病日久，往往病由氣及血、由實(shí)轉(zhuǎn)虛，故而rFGIDs 病機(jī)在FGIDs 的基礎(chǔ)上兼見寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、氣血同病。

《傷寒論》第328 條云：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，從一天十二時(shí)辰來看，丑時(shí)對應(yīng)凌晨一時(shí)至凌晨三時(shí)，此時(shí)為足厥陰肝經(jīng)的流注時(shí)間，說明厥陰與肝是密切相關(guān)的。厥陰本包含手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，手經(jīng)短而足經(jīng)長，故足經(jīng)涵蓋手經(jīng)。綜上，厥陰主要以足厥陰肝論治。肝為“罷極之本”，陰盡陽生、陰陽順接之臟，陽氣始萌而未盛，易受外邪戕乏，肝陽餒弱，造成陽虛肝寒，又內(nèi)寄相火，相火郁而化熱，形成寒熱錯(cuò)雜證。如《諸病源候論》所述：“陽并于上則上熱，陰并于下則下冷”，肝為風(fēng)木，病則木火燔盛，灼傷胃陰，又肝氣橫逆，故見“消渴，氣上撞心，心中疼熱”，此為陽熱在上；肝邪乘脾，脾虛腸寒，則“饑不欲食，食則吐蛔”，此為陰寒在下。所以，厥陰病實(shí)質(zhì)是肝陽虛、寒熱錯(cuò)雜、肝脾同病、氣血同病，與rFGIDs 的病機(jī)一致，rFGIDs應(yīng)從厥陰論治。

1.2烏梅丸是厥陰病主方《傷寒雜病論》提及烏梅丸的條文有二，一列于《傷寒論》厥陰病提綱（第326條）之后，引出烏梅丸“治蛔”“主久利”；另見于《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》，以“蛔厥者，烏梅丸主之”為論。《傷寒論》中厥陰病提綱證未提及烏梅丸，王叔和更將此方編于吐蛔條文下，使得后世常認(rèn)其僅為治蛔專方。然提綱證“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，實(shí)與烏梅丸此條相參，后者承接前者并給出寒熱錯(cuò)雜證治法，如柯韻伯所言：“觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶”。后世高學(xué)山稱“其方義如壺天”，陳靈石責(zé)過往注家之論其專治蛔病“猶淺之乎測烏梅丸也”，章虛谷更直言“烏梅丸為厥陰正治之主方”。而吳鞠通強(qiáng)調(diào)其“寒熱剛?cè)嵬?，為治厥陰，防少陽，護(hù)陽明之全劑”，糾其偏頗，更擴(kuò)大了其主治范圍，總結(jié)了其可廣泛用于肝胃、肝脾不和之病證的特點(diǎn)。

烏梅丸中附子、桂枝、細(xì)辛、花椒辛熱溫陽益肝，人參、干姜溫中健脾，黃連、黃柏苦寒清熱瀉火，烏梅、當(dāng)歸斂陰補(bǔ)血以養(yǎng)肝之體，全方共奏養(yǎng)肝陰、疏肝用、清上熱、溫下寒、燮理陰陽之用，具有安蛔制蛔、調(diào)肝理脾等功效。此外，烏梅丸集大建中湯、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、瀉心湯等數(shù)方之功，能扶陽、通陽、調(diào)寒熱，恰中厥陰病病機(jī)，實(shí)為厥陰病肝陽虛寒熱錯(cuò)雜之主方。

2 烏梅丸與rFGIDs方證相應(yīng)

《傷寒論》第338 條曰：“蛔厥者，當(dāng)吐蛔。令病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒?；咨先肫潆酰薀?，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出。其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利”，第326 條曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，可見，烏梅丸主治證中有“嘔、煩、厥、利”，和“渴、氣、疼、熱、饑”。“嘔”臨床表現(xiàn)包括嘔吐、惡心、噯氣、反胃以及胃鏡可見之膽汁反流、反流性食管炎等；“煩”臨床可表現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁；“厥”臨床表現(xiàn)為四肢厥冷、腹部厥冷以及進(jìn)食生冷寒涼和近空調(diào)冰箱冷風(fēng)誘發(fā)腹部不適等；“利”臨床表現(xiàn)為腹瀉、大便溏；“渴”臨床表現(xiàn)為口干、口渴；“氣”臨床表現(xiàn)為氣脹、氣上頂以及氣機(jī)壅塞之痞塞、脹氣等；“疼”臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛、上腹痛；“熱”臨床表現(xiàn)為胸骨后、上腹灼熱、燒心；“饑”臨床表現(xiàn)為易饑、嘈雜及饑而不欲食之納差。

FGIDs 如功能性食管病主要癥狀為反酸、燒心、胸痛等；功能性消化不良主要癥狀為上腹脹痛、早飽、餐后飽脹、噯氣等；腸易激綜合征主要癥狀為腹瀉、腹痛、腹部不適等。rFGIDs患者往往同時(shí)患有多個(gè)FGIDs，多個(gè)FGIDs 癥狀同時(shí)出現(xiàn)，導(dǎo)致rFGIDs 癥狀更為繁多。這也恰恰與烏梅丸方證之“嘔、厥、利”“渴、氣、疼、熱、饑”等相應(yīng)。FGIDs 的另一個(gè)特征是具有高度普遍的精神、心理合并癥，如抑郁和焦慮［7］。例如，功能性消化不良與焦慮和抑郁癥有關(guān)［8］，腸易激綜合征患者常伴有心理情緒壓力，如緊張、焦慮、抑郁等［9］，這與烏梅丸方證之“煩”相應(yīng)。由此可見，烏梅丸和rFGIDs 的癥狀重疊是“方證相應(yīng)”的。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1胃食管反流病并功能性消化不良案患者杜某，女，55歲。2021年7月4日初診。主訴：反酸反復(fù)發(fā)作3年?；颊?年前出現(xiàn)反酸不適，伴有上腹及右側(cè)腹疼痛，咽有異物感。既往長期口服質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。2019年行胃鏡示：充血滲出性胃炎；腹部彩超示：肝膽胰脾未見明顯異常?？淘\：反酸不適，伴有上腹及右側(cè)腹疼痛、噯氣，咽部異物感。心煩、心悸，怕冷、手足冷，夜眠欠安，易醒，且于夜間3 點(diǎn)左右醒，大便1～2 日一行，質(zhì)軟。舌偏暗、邊有齒痕，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：吐酸病（肝陽虛、寒熱錯(cuò)雜證）；西醫(yī)診斷：（1）胃食管反流??；（2）功能性消化不良。治法：清熱溫寒、制酸止痛。處方：烏梅丸加減。藥用：黃柏9 g，黃連3 g，細(xì)辛3 g，花椒9 g，干姜6 g，桂枝9 g，烏梅18 g，熟附片9 g，人參9 g，當(dāng)歸10 g，海螵蛸30 g，瓦楞子30 g，浙貝母9 g。共7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，早晚分服。

7 月11 日復(fù)診，自訴服藥后覺心情好轉(zhuǎn)，反酸燒心好轉(zhuǎn)，胃痛減，晨起上腹飽脹，饑不欲食，心煩，咽喉梗塞感。舌偏暗、邊有齒痕，脈弦細(xì)。繼以清熱溫寒、調(diào)肝理脾、制酸止痛為法，上方黃連加量至6 g，并加吳茱萸2 g。共7 劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，早晚分服。

7月18日三診時(shí)，諸癥基本消除。

按語：本案患者以反酸為主訴，與厥陰病提綱證中“氣上撞心，心中疼熱”相符?；颊呤肿憷洌藶樨赎幉≈爸省?，正如《傷寒論》第337 條云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”?；颊咭姑虑钒?，夜間3 點(diǎn)醒，是發(fā)于厥陰病欲解時(shí)，為厥陰病特點(diǎn)之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，患者反酸提示“上熱”，心煩、夜寐不安也是熱擾心神所致，而手足冷，大便軟，舌邊有齒印提示“下寒”。可見上述提示厥陰病寒熱錯(cuò)雜之證。此外，綜合患者噯氣、上腹及右側(cè)腹痛、心煩、怕冷、便軟與烏梅丸方證“嘔、疼、煩、厥、利”相應(yīng)，故給予烏梅丸加減治療。二診即見諸癥改善，尚存晨起腹脹、饑不欲食、心煩等癥，這些癥狀仍符合厥陰病“饑而不欲食”和烏梅丸主治證中“氣、饑、煩”的特點(diǎn)，故效不更方，并加用左金丸瀉肝火、開痞結(jié)。三診時(shí)，患者諸癥基本消除，后癥狀未再反復(fù)。

3.2功能性消化不良并胃食管反流病并腸易激綜合征案患者郭某某，男，53 歲。2021 年8 月2 日初診。主訴：上腹部不適2 年余?；颊? 年多前出現(xiàn)上腹部緊縮感，伴燒心、腸鳴易瀉，時(shí)有咽喉梗塞感。近2 年體質(zhì)量每年下降5～10 kg。2020 年3 月11 日于外院行CT 示：肝小囊腫。2021 年7 月曾住院行胃鏡示：反流性胃炎，胃底息肉切除，腸鏡（-），甲狀腺功能（-），腫瘤標(biāo)志物（-）?？淘\：上腹部緊縮感，伴燒心、腸鳴易瀉，怕冷。時(shí)有咽喉梗塞感，常發(fā)口腔潰瘍。平素大便欠成形，每日1～2次，舌稍暗，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：（1）胃痞；（2）吐酸；（3）泄瀉（肝陽虛、寒熱錯(cuò)雜證）；西醫(yī)診斷：（1）功能性消化不良；（2）胃食管反流??；（3）腸易激綜合征。治法：清熱溫寒、調(diào)肝理脾。處方：烏梅丸加減。處方：黃柏9 g，黃連3 g，細(xì)辛3 g，花椒9 g，干姜6 g，桂枝9 g，烏梅27 g，熟附片9 g，人參9 g，當(dāng)歸10 g。7 劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，早晚分服。

8月9日復(fù)診，自訴中脘不適和緊縮感已有減輕，燒心減弱，胸悶，大便每日2 次，第二次不成形，腸鳴，夜寐欠安，舌稍暗，脈弦細(xì)。守上方加減7劑。此后每2周復(fù)診1 次，均守方加減治療，9 月13 日五診時(shí)，諸癥悉除。

按語：《傷寒論》中：“厥陰之為病……氣上撞心，心中疼熱”，這里的“心”與“心中”不僅包括心前區(qū)，也包括胃脘部?！靶闹刑蹮帷奔礊槲鸽洳坑袩聘?、火辣感。厥陰病本為寒證，所以陰寒表現(xiàn)突出，如下利、手足厥冷。本病患者有上腹部緊縮感，伴燒心、怕冷、腹瀉，符合厥陰病寒熱錯(cuò)雜的臨床表現(xiàn)，也與烏梅丸主癥特點(diǎn)中的“痛、熱、厥、利”相符。故本案治從厥陰，予烏梅丸加減，五診時(shí)諸癥悉除。正因方證相應(yīng)，效如桴鼓。

4 小結(jié)

FGIDs 是常見的消化系統(tǒng)疾病，癥狀重疊，專科常規(guī)治療效果不理想，則會發(fā)展為rFGIDs。rFGIDs 病機(jī)多為肝脾（胃）不調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、氣血同病。厥陰病病機(jī)為樞機(jī)不利，陰陽氣不相順接，其實(shí)質(zhì)是肝陽虛、寒熱錯(cuò)雜、肝脾同病。烏梅丸具有養(yǎng)肝陰、疏肝用，清上熱、溫下寒，燮理陰陽、調(diào)肝理脾等功效。恰中厥陰病病機(jī)，可為厥陰病之主方。凌江紅教授認(rèn)為中醫(yī)治療rFGIDs 應(yīng)從厥陰論治，烏梅丸與rFGIDs 病機(jī)相參、方證相應(yīng)，臨證以烏梅丸作為主方進(jìn)行辨證加減在rFGIDs 的治療中取得較好的效果，為中醫(yī)藥治療rFGIDs提供了新的診療思路。