關(guān)婷婷 蔣 瓊 明 霞 程 航

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬十堰市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 十堰 442012）

不孕癥是婦女常見病、多發(fā)病，也是婦科疑難雜癥之一。薄型子宮內(nèi)膜和排卵功能障礙是引起不孕癥的常見病因。中醫(yī)藥有內(nèi)服、外用等各種方法，在促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)、卵泡發(fā)育及排卵、安胎等方面都有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者將中醫(yī)藥綜合療法應(yīng)用于薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕癥效果顯著，現(xiàn)將相關(guān)中醫(yī)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)，并分享驗(yàn)案1則，供同行參考。

1 中西醫(yī)對(duì)薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕癥的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)沒有薄型子宮內(nèi)膜、排卵功能障礙等概念，可以參考不孕癥的辨證論治。經(jīng)過幾千年的發(fā)展，中醫(yī)對(duì)不孕癥的病因病機(jī)已經(jīng)認(rèn)識(shí)得非常全面。例如，西晉皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病》率先提出瘀血導(dǎo)致不孕的機(jī)制；金元時(shí)期，朱丹溪《格致余論·受胎論》首先提出真假陰陽(yáng)人不能生育，《丹溪心法·子嗣》指出婦人痰濕閉塞子宮和怯瘦婦人子宮干澀不能懷孕；明代萬(wàn)全《萬(wàn)氏婦人科》指出“女子無(wú)子，多因經(jīng)候不調(diào)”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，不孕癥是由于腎虛、肝郁、瘀血、痰濕等引起女性臟腑功能失調(diào)，不能攝精成孕，正是對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的繼承和發(fā)展。

西醫(yī)將不孕癥的病因分為排卵功能障礙、輸卵管因素、子宮因素、宮頸因素等。其中排卵功能障礙是不孕癥最常見的病因之一，薄型子宮內(nèi)膜不孕屬于子宮因素引起的不孕。臨床將卵泡中期子宮內(nèi)膜厚度≤7 mm 定為薄型子宮內(nèi)膜［1］。由于子宮內(nèi)膜薄，容受性差，致受精卵無(wú)法著床，或著床后發(fā)育不良、流產(chǎn)而致不孕。臨床上不孕癥患者往往多個(gè)病因共存，其中薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕癥患者不在少數(shù)。

2 中醫(yī)藥治療薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕癥的經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)治療不孕癥歷史悠久。例如，清代《傅青主女科》從肝腎論治，創(chuàng)立的養(yǎng)精種玉湯、開郁種玉湯、溫胞飲等經(jīng)典方劑至今仍然常用；王清任從瘀血論治不孕，認(rèn)為其創(chuàng)立的少腹逐瘀湯“種子如神”；張景岳特別強(qiáng)調(diào)治療不孕應(yīng)辨證論治，他提出的“種子之方，本無(wú)定軌，因人而藥，各有所宜”，至今仍是我們治療不孕癥的基本原則。薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕在臨床常見。筆者經(jīng)多年臨床實(shí)踐，在治療此類不孕癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

2.1口服中藥調(diào)經(jīng)種子種子必先調(diào)經(jīng)?！杜普凇V嗣總論》說(shuō)：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”，其中的女經(jīng)調(diào)包括正常的月經(jīng)及排卵等。子宮內(nèi)膜薄的患者，月經(jīng)自然異常，多半表現(xiàn)為月經(jīng)后期、經(jīng)量過少甚至閉經(jīng)，久而久之，月經(jīng)不調(diào)，進(jìn)而引起腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧失去節(jié)律，氤氳之時(shí)不易掌握，或不能形成有效的氤氳之候，也就形成了西醫(yī)所說(shuō)的排卵功能障礙而致不孕。薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕，正是患者臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行紊亂、腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)失去平衡所致。因此，通過調(diào)經(jīng)治療，可以使患者臟腑功能、氣血運(yùn)行、腎陰陽(yáng)消長(zhǎng)恢復(fù)正常，有利于排卵功能恢復(fù)，故治療這類不孕癥，須遵循“種子必先調(diào)經(jīng)”的原則。

調(diào)經(jīng)種子重在補(bǔ)腎：腎藏精，主生殖，為先天之本，腎為天癸之源、沖任之本、氣血之根，與胞宮相系，亦為五臟陰陽(yáng)之本，正常月經(jīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)都與腎緊密相關(guān)，正如《傅青主女科》中所說(shuō)“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，故在調(diào)經(jīng)種子的過程中，補(bǔ)腎貫穿始終［2］。

薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕癥患者的治療思路。總原則：按月經(jīng)周期不同階段的生理特點(diǎn)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)助孕。即：（1）行經(jīng)期：子宮泄而不藏排出經(jīng)血，此期宜補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)，重在祛瘀。常用藥物：當(dāng)歸、川芎、川牛膝、益母草、香附、茜草等。（2）經(jīng)后期：空虛的血海逐漸恢復(fù)，子宮藏而不泄，呈現(xiàn)陰長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化，此期宜滋補(bǔ)腎陰，養(yǎng)血為主。常用藥物：石斛、熟地黃、女貞子、白芍、桑寄生、菟絲子、鹿角霜、肉蓯蓉等。（3）經(jīng)間期：此期是重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰盛陽(yáng)動(dòng)之際，宜腎陰陽(yáng)并補(bǔ)，佐以活血通絡(luò)，使排卵順利。常用藥物：紫石英、淫羊藿、仙茅、續(xù)斷、杜仲、太子參、麩炒白術(shù)、路路通、皂角刺、桂枝、橘葉等。（4）經(jīng)前期：此期陰盛陽(yáng)生漸至重陽(yáng)，此時(shí)陰陽(yáng)俱盛，以備種子育胎。故應(yīng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)、調(diào)和氣血，促進(jìn)黃體發(fā)育。常用藥物：仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、女貞子、桑椹、熟地黃、山萸肉、覆盆子、太子參等。當(dāng)臟腑陰陽(yáng)恢復(fù)平衡、月經(jīng)調(diào)暢，子宮內(nèi)膜自然逐漸增厚，排卵恢復(fù)正常，種子受孕也就水到渠成。

然，臨床患者常癥狀多樣、虛實(shí)夾雜、病情復(fù)雜，雖以補(bǔ)腎貫穿調(diào)經(jīng)始終，卻也要注重辨證論治、各有側(cè)重。例如，肝郁者，要注重疏肝解郁，使肝氣條達(dá)而不郁；瘀血阻滯者，要活血化瘀而調(diào)經(jīng)助孕；痰濕阻滯者，要燥濕化痰，調(diào)經(jīng)助孕。而不能一味增補(bǔ)，導(dǎo)致閉門留寇，邪實(shí)不去，使病情愈發(fā)嚴(yán)重，調(diào)經(jīng)不成、種子無(wú)望。

2.2中醫(yī)外治法的靈活應(yīng)用王英浩等［3］綜述了近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外中醫(yī)外治法在不孕癥的臨床研究進(jìn)展，總結(jié)外治方法有：中藥灌腸、針灸、中藥宮腔注藥、穴位埋線、穴位注射、推拿、中醫(yī)情志療法、中藥離子導(dǎo)入等。中醫(yī)外治法可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵，從而治療不孕癥。相比于中藥內(nèi)服，患者對(duì)外治法的長(zhǎng)期依從性更高，且手段多樣，可以靈活選擇、搭配，臨床診療中常常能起到意想不到的效果。十堰市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科中藥內(nèi)服聯(lián)合外用治療薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕癥效果確切，臨床屢試不爽。現(xiàn)將常用外治法分述如下。

2.2.1針灸治療常用穴位：陰交、腎俞、關(guān)元、三陰交、子宮等穴位［4］。臨證時(shí)根據(jù)辨證，加減配穴，例如肝郁者配肝俞穴、太沖穴；瘀血阻滯者，配地機(jī)穴、血海穴；痰濕者，配足三里穴、豐隆穴等［4］。臨床使用時(shí)以上述穴位為主穴，針灸之以補(bǔ)腎暖宮，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)和卵泡發(fā)育。具體治療方案：每次月經(jīng)干凈后開始治療，7～10 d 為1 個(gè)療程，一般需連續(xù)3 個(gè)療程。

梅花針叩刺：屬于皮膚針法的一種。使用梅花針叩擊穴位及局部皮膚，使皮膚潮紅，但無(wú)明顯出血，患者稍覺疼痛，一般在患者卵泡發(fā)育成熟后，不能自行排卵的時(shí)候使用，選穴以沖、任、督脈上的穴位為主，或循經(jīng)叩刺，每日1 次，每個(gè)穴位或每條經(jīng)絡(luò)局部叩刺以皮膚潮紅為度，可達(dá)到促進(jìn)卵泡發(fā)育并排卵的目的。治療后次日監(jiān)測(cè)卵泡，如仍未排卵，則可再次叩刺促排或配合人絨毛膜促性腺激素（HCG）促排。徐琳等［5］的研究認(rèn)為，梅花針循經(jīng)對(duì)任、督、帶脈叩刺可在促進(jìn)排卵的過程中發(fā)揮作用，提高排卵率。趙旭輝［6］的研究表明，梅花針叩刺治療排卵障礙性不孕癥效果確切、安全可靠且操作簡(jiǎn)便。這些均與筆者使用梅花針叩刺促排卵治療的經(jīng)驗(yàn)不謀而合。

穴位埋線：是針刺療法的延伸，將可吸收線埋入穴位，持續(xù)刺激穴位，達(dá)到治療目的。對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕癥患者，使用穴位埋線治療，可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、卵泡發(fā)育及排卵，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而增加受孕幾率。臨床使用時(shí)，一般在患者月經(jīng)干凈后開始治療，選穴以任脈及中下腹部、下肢穴位為主，1～2周治療1次，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。臨床亦有很多研究證實(shí)上述結(jié)論。例如，吉玲玲等［7］的研究證實(shí)穴位埋線療法治療卵泡發(fā)育不良型不孕癥具有較好效果，能改善子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，促進(jìn)卵泡發(fā)育，幫助患者受孕；吳家滿等［8］的研究表明，穴位埋線聯(lián)合芬嗎通治療可有效改善血清激素水平，恢復(fù)月經(jīng)周期，增加卵巢血流量，提高卵巢儲(chǔ)備功能和子宮內(nèi)膜容受性。

隔姜灸：例如臍姜灸、督脈灸等，均是灸法的延伸。具體操作時(shí)是將姜片或把生姜打成姜絨平鋪于臍部（神闕穴）、督脈或其他穴位，上方放置艾絨點(diǎn)燃進(jìn)行灸療，可起到溫經(jīng)通絡(luò)、暖宮散寒的作用，尤其適用于辨證為寒性不孕癥的患者。類似的臨床研究較多，例如，薛婷婷等［9］研究發(fā)現(xiàn)，改良隔姜灸臍法可有效改善宮寒不孕癥患者的子宮內(nèi)膜厚度、子宮血流情況、子宮內(nèi)膜容受性，從而提高妊娠率。

耳穴治療：系統(tǒng)的耳穴治療包括耳部按摩、刮痧、灸療、埋豆。治療時(shí)，先進(jìn)行手法按摩、刮痧及艾灸，使整個(gè)耳部血液循環(huán)通暢，再根據(jù)患者的疾病和辨證情況，使用王不留行子在子宮、卵巢、內(nèi)分泌、腎上腺、肝、脾等穴位上進(jìn)行貼壓、按壓刺激，治療完畢后指導(dǎo)患者每日自行對(duì)耳穴按壓刺激，以達(dá)到治療疾病的目的。一般1周治療1～2次，4次為1個(gè)療程。耳部是全身經(jīng)脈、氣血匯聚之所，并與五臟相連，通過耳穴治療可以調(diào)整臟腑陰陽(yáng)平衡，調(diào)和氣血，從而達(dá)到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，促進(jìn)內(nèi)膜增生、卵泡發(fā)育及誘發(fā)排卵而幫助患者受孕的目的。類似的研究目前不是很多，例如田曉等［10］對(duì)近年來(lái)的相關(guān)研究進(jìn)行分析，認(rèn)為耳穴療法可通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌促進(jìn)排卵，減輕患者在取卵術(shù)中疼痛，緩解取卵移植過程中的焦慮，并且在輸卵管因素性不孕癥中也發(fā)揮顯著作用。

2.2.2中藥外敷治療將中藥制劑熱敷于患者下腹部，并配合神燈照射或灸法，達(dá)到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的效果。該法可有效促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，改善卵巢功能，增加妊娠率。用于薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕癥時(shí)，非經(jīng)期均可治療，每日1 次，連續(xù)10～15 d 為1 個(gè)療程。常用藥物：羌活、路路通、透骨草、鱉甲、川芎、當(dāng)歸、淫羊藿、吳茱萸、仙茅、肉蓯蓉、杜仲、肉桂等。類似的臨床研究，例如傅榮等［11］的研究表明，活血通絡(luò)中藥外敷療法對(duì)不孕癥患者進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)其排卵，提高臨床妊娠率，且有助于降低卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

2.2.3中藥保留灌腸通過肛門將中藥液體送入腸管，使藥物通過直腸黏膜吸收入血，以發(fā)揮局部或全身治療的作用，每日1～2 次。為了患者攜帶方便、利于保存，通常選擇顆粒劑，使用時(shí)直接用開水化開待藥液溫度合適時(shí)灌入，比普通水煎劑濃度更高，效果更好。常用藥物：敗醬草、三棱、莪術(shù)、赤芍、丹參、蒲公英等。此類研究也較多，例如潘榮等［12］研究表明，中藥灌腸配合電針治療可有效改善薄型子宮內(nèi)膜型不孕癥患者子宮內(nèi)膜局部血運(yùn)，增加內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜形態(tài)，提高了內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高妊娠率。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，女，30 歲，已婚。2021 年11 月因“未避孕未孕1 年”來(lái)十堰市中醫(yī)醫(yī)院就診?；颊呒s2 年前曾因稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)周期、經(jīng)期正常，但經(jīng)量少，色鮮紅，伴頭暈、腰膝酸軟，無(wú)腹痛腹墜。近1 年有生育要求，未避孕至今未孕。反復(fù)彩超檢查提示子宮內(nèi)膜偏?。ā? mm），優(yōu)勢(shì)卵泡?。ㄖ睆健?5 mm），其余不孕相關(guān)檢查無(wú)明顯異常。初診時(shí)月經(jīng)量少，色鮮紅，無(wú)腹痛，腰膝酸軟，時(shí)有頭暈，飲食尚可，失眠多夢(mèng)，大小便正常。舌紅、苔少，脈細(xì)。

中醫(yī)診斷及辨證論治：不孕癥、腎陰虛證?；颊呒韧鳟a(chǎn)后損傷腎氣，沖任虛衰不能攝精成孕。腎陰虧虛，精血不足，血海匱乏，月經(jīng)量少；陰虛生熱，沖任胞宮蘊(yùn)熱，不能攝精凝孕，亦不孕；腰膝酸軟，舌紅、苔少，脈細(xì)均為腎陰虛證表現(xiàn)?；颊叻磸?fù)檢查子宮內(nèi)膜薄，優(yōu)勢(shì)卵泡不理想，屬于薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕。治療原則：滋腎養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)沖任助孕。該患者1 年未孕，子宮內(nèi)膜薄，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡，想要短時(shí)間內(nèi)受孕不太現(xiàn)實(shí)，且即便受孕，也易于流產(chǎn)，故治療先應(yīng)調(diào)補(bǔ)沖任，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，增加月經(jīng)量，使“土地肥沃”，在此基礎(chǔ)上補(bǔ)腎助孕。與患者溝通后制定治療方案如下：

（1）調(diào)經(jīng)治療。根據(jù)月經(jīng)周期的不同階段，各有側(cè)重地補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，預(yù)計(jì)治療3 個(gè)月。①月經(jīng)期以養(yǎng)精種玉湯加減，滋腎養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)，具體方藥：白芍20 g，當(dāng)歸30 g，熟地黃20 g，山萸肉30 g，川芎10 g，牡丹皮12 g，川牛膝15 g，枸杞子15 g，益母草25 g，三七粉（另包沖服）2 袋等；5 劑。②經(jīng)后期以左歸丸加減，滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，具體方藥如下：麩炒山藥30 g，熟地黃30 g，山萸肉20 g，枸杞子15 g，菟絲子20 g，當(dāng)歸30 g，牡丹皮15 g，黃精12 g等；7劑。③經(jīng)間期以促排卵顆粒加減，補(bǔ)腎活血通絡(luò)，具體方藥如下：熟地黃20 g，川芎10 g，赤芍15 g，枳殼12 g，荊芥10 g，白術(shù)15 g，澤蘭12 g，益母草12 g，丹參25 g，桃仁10 g，羌活10 g，牛膝15 g等；5劑。④經(jīng)前期以開郁種玉湯加減疏肝解郁、理血調(diào)經(jīng)，具體方藥如下：白術(shù)12 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，茯苓12 g，牡丹皮12 g，香附15 g，川芎12 g，牛膝15 g，炒梔子12 g，北柴胡12 g，郁金12 g 等，10 劑。以上均每日1 劑，水煎600 mL，分3 次溫服，每次服200 mL。

（2）與中醫(yī)外治相結(jié)合。擬行中藥外敷治療（自擬暖宮粉外敷下腹部補(bǔ)腎活血，通經(jīng)助孕。藥物組成：干姜10 g，炙遠(yuǎn)志10 g，羌活10 g，路路通20 g，透骨草20 g，鱉甲10 g，吳茱萸10 g，仙茅20 g，肉蓯蓉12 g等），增強(qiáng)內(nèi)服藥物效果，月經(jīng)期停用。

（3）每月監(jiān)測(cè)排卵，了解卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況。若內(nèi)膜生長(zhǎng)及卵泡發(fā)育理想，則適時(shí)促排卵治療，必要時(shí)提前安胎治療。

治療結(jié)果：連續(xù)治療2 個(gè)月后患者經(jīng)量較前增多，卵泡中期子宮內(nèi)膜厚度增至8 mm，優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18 mm。治療第3 個(gè)月時(shí)考慮已有妊娠條件，遂一邊治療，一邊監(jiān)測(cè)排卵，并在排卵期前即行梅花針叩刺、口服促排卵顆粒促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵，排卵期時(shí)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑已達(dá)22 mm，內(nèi)膜厚10 mm，指導(dǎo)患者同房，卵泡排出后再次同房。排卵期過后，考慮患者此次妊娠幾率較大，既往有稽留流產(chǎn)史，遂立即開始口服泰山磐石散加減安胎治療。2022年2月9日血HCG 115.8 mIU/mL，成功受孕，此后繼續(xù)接受安胎治療，胎兒發(fā)育良好，未出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安情況。

按語(yǔ)：該患者診斷明確，系薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕?；颊咭缽男院茫B續(xù)中藥口服加外治2 個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育達(dá)到較為滿意狀態(tài)，此后一邊治療一邊指導(dǎo)受孕，在治療過程中受孕成功。孕后積極保胎治療，效果良好。該患者的成功得益于辨病、辨證準(zhǔn)確，積極且多元化的治療手段，以及良好的醫(yī)患互信關(guān)系等。內(nèi)服加外治，患者依從性及治療效果均好，臨床上類似案例很多。

4 小結(jié)

薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕癥臨床常見。中醫(yī)治療大法為補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)助孕，口服中藥可有效調(diào)整月經(jīng)周期，在此基礎(chǔ)上促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，提高子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵。中醫(yī)外治法可將藥物直接施治于患部，藥效更直接、集中，發(fā)揮作用充分，奏效迅捷，可大大提高內(nèi)服中藥效果，縮短治療時(shí)間。同時(shí)外治法可以多途徑給藥，彌補(bǔ)內(nèi)治之不足，最大限度地發(fā)揮藥物的治療作用，尤其適用于難以接受口服中藥的患者。而且，不論口服亦或外治，中醫(yī)藥治療過程中患者隨時(shí)可以妊娠，不用擔(dān)心藥物毒副作用引發(fā)的胎兒畸形、流產(chǎn)等問題。故，中醫(yī)藥綜合療法治療薄型子宮內(nèi)膜合并排卵功能障礙性不孕癥效果確切、安全性高。

調(diào)經(jīng)過程中，內(nèi)治與外治相結(jié)合，盡快使子宮內(nèi)膜和卵泡發(fā)育達(dá)到較為理想的狀態(tài)。受孕過程中注意加強(qiáng)外治法的運(yùn)用，以促進(jìn)卵泡發(fā)育、排卵為主。妊娠后以口服中藥安胎為主，若出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安、妊娠惡阻等疾病，可適當(dāng)應(yīng)用外治法緩解癥狀以保胎。我們主張更加積極地治療以期在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最好的效果。中藥內(nèi)服及外治方法較多，臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和治療階段的不同合理選用、靈活變化。