屈海濤,韓海濤

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

仲景總結(jié)各家經(jīng)驗(yàn)加工成《傷寒雜病論》,將疾病發(fā)展傳變過(guò)程中發(fā)病的部位、病性的寒熱虛實(shí)、脈象和證候群的變化進(jìn)行綜合判定,將疾病分為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、少陰、太陰、厥陰六經(jīng),就是六經(jīng)辨證。近兩千年來(lái),有效地指導(dǎo)著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床辨證施治。六經(jīng)辨證絕不是按照字面理解僅適用于外感疾病,而是對(duì)臨床各科皆有普遍指導(dǎo)意義。

八綱辨證是根據(jù)四診取得的材料,進(jìn)行綜合分析,以探求疾病的性質(zhì)、病變部位、病勢(shì)的輕重、機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱、正邪雙方力量的對(duì)比等情況,將疾病歸納為陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八類證候,是中醫(yī)辨證的基本方法和各種辨證的總結(jié),也是從各種辨證方法中概括出的共性,在診斷疾病過(guò)程中,起到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用。疾病的表現(xiàn)盡管極其復(fù)雜,但基本都可以歸納于八綱辨證之中:疾病總的類別,有陰證、陽(yáng)證兩大類;病位的深淺,可分在表在里;陽(yáng)盛或陰虛則為熱證,陽(yáng)虛或陰盛則為寒證;邪氣盛的是實(shí)證,正氣衰的是虛證。因此,八綱辨證就是把千變?nèi)f化的疾病按照表與里、寒與熱、虛與實(shí)、陰與陽(yáng)這種樸素的兩點(diǎn)論加以分析,使病變中各個(gè)矛盾充分被揭露出來(lái),從而抓住其在表在里、為寒為熱、是虛是實(shí)、屬陰屬陽(yáng)的矛盾,這就是八綱辨證的基本精神。

八綱辨證的思想源于《傷寒論》六經(jīng)辨證。六經(jīng)辨證中貫穿著八綱辨證的精神。而在《傷寒論》中,六經(jīng)與八綱則又是緊密相連、密切結(jié)合、缺一不可的。六經(jīng)是物質(zhì)的,是臟腑經(jīng)絡(luò)的概括,辨證必須建立在物質(zhì)的基礎(chǔ)上,所以諸病不能越出六經(jīng)的范圍。然而六經(jīng)的證候表現(xiàn),也不能離開八綱的規(guī)律,所以兩者必須相結(jié)合才能完善地用于臨床辨證。以六經(jīng)八綱辨證的治療思路指導(dǎo)臨床實(shí)踐,往往能取得較為滿意的效果。

結(jié)直腸癌是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于大腸惡性腫瘤的命名。在中國(guó)古代的醫(yī)書記載中并無(wú)該名詞,只是根據(jù)結(jié)直腸腫瘤的臨床表現(xiàn)給予籠統(tǒng)的命名,現(xiàn)有明確記載與該病相關(guān)的“瑣肛痔”“臟毒”“腸覃”3個(gè)病名較為貼合結(jié)直腸癌血、閉、痛、利等的臨床表現(xiàn),其他名稱如“瘤癮”“積聚”“便血”“腸風(fēng)”“下痢”等是結(jié)直腸癌某一臨床癥狀的描述。對(duì)于大腸腫瘤的病因病機(jī),古代醫(yī)書中認(rèn)識(shí)到“正虛”與“邪結(jié)”是積聚發(fā)病的兩個(gè)基本方面,并在此基礎(chǔ)上逐漸確立了扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施的治療原則[1]。在仲景行醫(yī)的年代,沒(méi)有影像學(xué)檢查、核磁共振、電子結(jié)腸鏡,沒(méi)有組織病理化驗(yàn)和腫瘤生化指標(biāo),也沒(méi)有無(wú)菌手術(shù)間與麻醉機(jī)、呼吸機(jī),更沒(méi)有腹腔鏡等手術(shù)操作切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)吻合腸管,那么古代醫(yī)生是怎么治療結(jié)直腸癌的,答案就是利用中醫(yī)藥治療。從上千種藥材中選取若干種藥物組成方劑,所依據(jù)就是流傳千古的中醫(yī)學(xué)各家學(xué)派的經(jīng)典秘籍。與治療大腸癌關(guān)系較為密切的古籍有《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》以及后世的《景岳全書》和《外科正宗》等。

古代名醫(yī)家診病,基本是“博涉知病,屢用達(dá)藥”,依靠豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),根據(jù)患者主觀表述的癥狀,結(jié)合舌苔、脈象,四診合參來(lái)辨別患者所患何病,辨析所屬何證,再根據(jù)醫(yī)者臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥喜好綜合考慮用藥。比如,結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血、便難、下利等,醫(yī)者結(jié)合患者的舌苔脈象和整體寒熱虛實(shí),根據(jù)張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證,可以從以下幾點(diǎn)考慮遣方用藥:太陽(yáng)陽(yáng)明合病、痞證、厥陰病、血證均可選用半夏瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、桃核承氣湯、大承氣湯、烏梅丸、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸。相比之下,現(xiàn)代醫(yī)生看病就簡(jiǎn)單多了,比如電子腸鏡報(bào)告直腸占位,病理結(jié)果報(bào)告腺癌,影像學(xué)檢查報(bào)告淋巴結(jié)腫大。整體治療原則基本上是先手術(shù)再配合放、化療,腫瘤患者往往也會(huì)結(jié)合中藥方劑同時(shí)治療,多數(shù)中醫(yī)醫(yī)師會(huì)以“直腸癌(術(shù)后)”這個(gè)病名去結(jié)合患者舌脈、整體辨證處方開藥,更有針對(duì)性,效果應(yīng)該更好,但其實(shí)也不一定盡如人意?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)師,尤其是一些進(jìn)入實(shí)踐工作不久的年輕醫(yī)生,在很大程度上已經(jīng)習(xí)慣于方劑公式:中醫(yī)辨證用藥+抗癌用藥+對(duì)癥用藥。以這種公式化的思維模式指導(dǎo)中藥的用藥,不妨認(rèn)為是一種便捷、保險(xiǎn)的模式。在一些學(xué)術(shù)論文和研究課題中可以看到,以“大腸癌的中藥用藥規(guī)律”為題來(lái)分析治療大腸癌的藥物排序,從而找出規(guī)律,把大腸癌的治療分為“清熱解毒藥”“活血化瘀藥”“軟堅(jiān)散結(jié)藥”“利水滲濕藥”“扶正補(bǔ)益藥”“消腫止痛藥”等類。盡管這樣的思維模式和臨床實(shí)踐方法能讓更多的普通人群更容易地理解和認(rèn)可中醫(yī),也有利于推廣中醫(yī);但是另一方面,又把六經(jīng)八綱中醫(yī)辨證思維的法寶格式化、程序化,從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,對(duì)中醫(yī)學(xué)精髓的繼承與創(chuàng)新是有弊端的。對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典的理解和掌握,應(yīng)像張仲景告誡所說(shuō):“大匠示人以法,而不令人巧”,亦如后人所奉“雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能尋余所集,思過(guò)半矣”[2]。中醫(yī)高妙之處不在于給予每一種疾病具體的治療方案,而在于教人學(xué)會(huì)治療疾病的思維方法,掌握打開疾病之門的鑰匙,這就是六經(jīng)辨證與雜病辨治思想,只有把握了這一精髓,才能對(duì)變化無(wú)窮的病癥應(yīng)付自如[3]。

如何把握臨床處方用藥的原則,亦如清代傷寒大家柯琴所言:“原夫仲景之六經(jīng)為百病立法,不專為傷寒一科,傷寒雜病,治無(wú)二理,咸歸六經(jīng)節(jié)制”[4]。如結(jié)直腸腫瘤患者病情日久,或經(jīng)手術(shù)或化放療后氣血虧乏,營(yíng)衛(wèi)不和,受寒受風(fēng)后自汗肢冷、惡風(fēng)、發(fā)熱等太陽(yáng)經(jīng)之證,可予桂枝湯治療。

半夏瀉心湯、甘草瀉心湯可用傷寒誤下傷中、脾胃氣虛,邪氣結(jié)聚胃脘,以致中焦氣滯不行、氣逆于上等大腸癌圍手術(shù)期痞證的治療?！秱摗返?16條云:“脈浮,宜以汗解,用火炙之,邪無(wú)從出,因火而盛,病從腰以下必重而痹,名火逆也?！笨芍蹦c癌放療后所出現(xiàn)的放射性腸炎及全身免疫機(jī)能下降的癥狀與該條文所載誤火引起的潮熱、盜汗、五心煩熱、干咳少痰,甚至少尿無(wú)尿等癥相似,此為熱毒內(nèi)蘊(yùn)、化燥傷陰,治宜生津潤(rùn)燥、清熱養(yǎng)陰,臨床可選用竹葉石膏湯或麥門冬湯、生脈散等。又如結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)或飲食不慎,出現(xiàn)全腹脹滿不適、臍下疼痛劇烈、口苦咽干、食入即吐、小便黃少等癥狀時(shí),結(jié)合《傷寒論》第103條:“嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈?！惫噬訇?yáng)、陽(yáng)明經(jīng)證中柴胡類方屢試不爽。《傷寒論》第273條:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬。”據(jù)此可知。結(jié)直腸癌感受中焦?jié)窈?出現(xiàn)腹自痛、嘔吐、自利等消化道癥狀者,屬脾胃虛寒者,可從太陰病論治,以太陰病主方理中湯化裁。

結(jié)腸癌術(shù)后常見怕冷乏力,大便不規(guī)律,下利,3～5次·d-1,少腹不溫,手足厥冷,口苦口干,心煩眠差,納差,舌紅苔花剝,脈沉細(xì)。根據(jù)六經(jīng)八綱辨證原則,按照現(xiàn)代傷寒大家陳雁黎理論:癥狀凡屬于陰、虛、寒者,證屬脈微而厥、脈細(xì)欲絕、消渴、氣上撞心,心中疼熱、饑而不欲食、吐蛔、四肢厥逆、手足逆冷、厥而嘔等,可辨為厥陰證[5]?！秱摗返?26條云:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。”烏梅丸主之,方以烏梅酸澀斂陰生津;附、姜、辛、桂溫補(bǔ)心肝脾腎陽(yáng)氣;苦寒之黃連、黃柏清泄邪熱;生黃芪補(bǔ)虛安中;延胡索、五靈脂止痛;夜交藤安神;地骨皮養(yǎng)陰透熱;炒白術(shù)、枳殼健脾行氣、升清降濁。此方寒溫并用,補(bǔ)瀉兼施,共奏順接陰陽(yáng)、寒熱平調(diào)之效。

再如直腸癌術(shù)后大便干而不暢,少腹脹滿,身痛,胸脅苦滿,煩躁易怒,大便偶有帶血,食欲差,睡眠差,舌紅苔黃膩,脈象弦滑數(shù)。根據(jù)六經(jīng)八綱辨證原則,其癥狀表現(xiàn)在“八綱”中為陽(yáng)、實(shí)、熱者,即稱之為“發(fā)作著的陽(yáng)明病”[6],如脈沉、脈沉實(shí)、胃家實(shí)、腹?jié)M、煩躁、大便硬、有燥屎、身熱、汗多、口渴、潮熱、不惡寒但惡熱、便膿血等。根據(jù)證、舌、脈可辨為陽(yáng)明少陽(yáng)合病,方選桃核承氣湯合小柴胡湯加減,本方藥簡(jiǎn)力專,目的明確,桃仁、大黃、芒硝通氣行血,類似開路先鋒,破通病痼實(shí)疾,柴胡、半夏和解少陽(yáng)、陽(yáng)明,兼以微微透表外出,黃芩苦寒,降兩陽(yáng)之熱邪,棗、草和解兼顧脾胃不受寒中。

直腸癌術(shù)后局部癌腫復(fù)發(fā),肝臟轉(zhuǎn)移,腹部大量腹水,癥見神志尚清,嗜睡,疲倦乏力,語(yǔ)聲低微,肢涼,腹脹痛,納差,大便偏稀爛,小便量少,舌淡,苔白厚膩,脈細(xì)弱。根據(jù)六經(jīng)八綱辨證原則,其癥狀表現(xiàn)在“八綱”中為陰、虛、寒者,即稱之為“發(fā)作著的少陰病”[7]?！秱摗返?81條云:“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐?！北热缑}微細(xì)、但欲寐、惡寒、蜷臥、心煩、咽痛等。故辨為少陰、瘀血并病,所以治療予少陰證方真武湯合抵擋湯加減,以溫陽(yáng)利水、祛瘀消癥。附子辛溫大熱,壯腎陽(yáng)而化水氣;白術(shù)苦溫燥濕,健脾治水;生姜宣散水氣,并佐附子助陽(yáng);茯苓淡滲利水,佐白術(shù)健脾;芍藥酸苦微寒,既可斂陰和營(yíng),又可制附子之剛燥。諸藥合用,共奏溫陽(yáng)化氣利水之功。

病例:患者曹某,男,66歲,直腸癌術(shù)后半年。除夕晚進(jìn)食不易消化食物并受風(fēng)寒后,出現(xiàn)腹痛、噯氣,胸滿,大便排出不暢,納差癥狀,舌淡苔厚膩,脈象浮數(shù)。查體可見腹部稍膨隆,聽診腸鳴音亢進(jìn),叩診腹部鼓音明顯。門診就醫(yī),主訴脹滿不適,大便不暢。值班醫(yī)生考慮是中焦痞滿,痰食蘊(yùn)結(jié),受寒后加重之“風(fēng)迎食”,遂用攻下法之調(diào)胃承氣湯加減治療,患者服用三劑后,大便次數(shù)增多,呈稀溏便,腸鳴音加重,心下痞滿依舊,再來(lái)門診。查閱前次病歷,反思,心下痞硬不僅不除反而加劇,說(shuō)明本證不是痰食互結(jié),而是胃氣虛,不適用下法,導(dǎo)致脾胃俱虛,邪氣內(nèi)陷,胃氣虛衰,客氣上逆,應(yīng)當(dāng)遵循“塞因塞用”的法則,以補(bǔ)開塞,故予和胃降逆消痞的甘草瀉心湯固護(hù)胃氣?；颊叻?劑后,明顯覺(jué)得腹脹滿不適好轉(zhuǎn),繼續(xù)服用3劑后,癥狀完全消失。《傷寒論》163條曰:“傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之,其人下利數(shù)十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安,醫(yī)見心下痞,謂病不盡,復(fù)下之,其痞益甚,此非熱結(jié),但以胃中虛、客氣上逆,故使硬也,甘草瀉心湯主之。”故醫(yī)生應(yīng)該是走入攻下的誤區(qū)。太陽(yáng)中風(fēng)或傷寒,均屬表證,治當(dāng)解表,誤用下法后,脾胃損傷,表邪趁虛內(nèi)陷以致寒熱邪氣凝聚中焦,使脾胃升降失常,下利、腹中雷鳴、心下痞硬而滿,所以誤用下法則會(huì)使癥狀不輕反重。再思考,該患者為腸癌術(shù)后,進(jìn)食不易消化食物后出現(xiàn)癥狀,忽視了春節(jié)天氣寒冷,患者正虛,易感受寒邪這一發(fā)病原因,習(xí)慣性認(rèn)為腹腔術(shù)后腸道粘連合并飲食不節(jié),引發(fā)痰食互結(jié)為實(shí)證而誤辨。這也進(jìn)一步說(shuō)明了中醫(yī)實(shí)踐中公式化思維辨證的弊端。

由上例可見,正如胡希恕老所言:“臨床事實(shí)證明,盡管疾病的種類繁多,致病的因素復(fù)雜。但是,大凡疾病的發(fā)生和發(fā)展,均不外八綱和六經(jīng)為證的范圍,可于此作出原則性的施治大法。中醫(yī)恒以一法而治多病,和治一病而用多法,即是這一精神的有力證明。從整體上講,對(duì)常見病、多發(fā)病、慢性病,我們只認(rèn)證候的表現(xiàn),不管它是西醫(yī)的什么病。在辨證處方時(shí),只要在八綱和六經(jīng)辨證的尺度準(zhǔn)繩上,不出大的偏差,就有一定的療效[8]?！?/p>

在《傷寒論》指導(dǎo)下,對(duì)于疾病的治療效如桴鼓,那么有沒(méi)有治不好的病呢?古人客觀地做出了解答。如《外科正宗·臟毒論》曰:“其患痛連小腹,肛門墜重,二便乖違,或?yàn)a或秘,肛門內(nèi)蝕,串爛經(jīng)絡(luò),污水流通大孔,無(wú)奈飲食不餐,作渴之甚,凡犯此未得見其有生”[9]?？v觀整部《傷寒論》,仲景自認(rèn)為不治的“死證”就有22條,也反映了人類在戰(zhàn)勝疾病的道路上還有很長(zhǎng)的路要走。結(jié)直腸癌是人類面臨的一種致命性疾病,當(dāng)代微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù)治療、放化療、生物治療、靶向治療甚至免疫治療為提高患者的生存率做出了貢獻(xiàn)。在對(duì)抗結(jié)直腸癌的過(guò)程當(dāng)中,中醫(yī)藥當(dāng)然是不能缺席的,尤其是以六經(jīng)八綱理論為指導(dǎo)的辨證論治,解決各期結(jié)直腸癌的主證和兼證都有意想不到的收獲,在處理和解決上述現(xiàn)代療法中的毒副作用方面也得到了廣大醫(yī)患的一致認(rèn)可。所以,以六經(jīng)辨證為體,八綱辨證為用,體用結(jié)合,有機(jī)聯(lián)系,相得益彰。我們?cè)谂R床實(shí)踐中更應(yīng)該精準(zhǔn)掌握、靈活運(yùn)用,減少誤判與失治。