邢梓育

( 朝陽市第二醫(yī)院, 遼寧 朝陽 122000 )

膝關節(jié)半月板是位于股骨與脛骨之間的纖維軟骨結(jié)構(gòu),其具有緩沖壓力、承擔負荷、調(diào)節(jié)股骨與脛骨關節(jié)面之間的接觸應力等作用,完整的半月板結(jié)構(gòu)可提高膝關節(jié)運動穩(wěn)定性。 而半月板損傷多是因膝關節(jié)損傷所致,與急性扭傷、關節(jié)不穩(wěn)及慢性勞損、發(fā)育異常等因素有關,半月板會受到股骨踝與脛骨之間的旋轉(zhuǎn)剪切力的影響造成損傷,膝關節(jié)疼痛、腫脹和關節(jié)交鎖等是該疾病的主要臨床表現(xiàn),而反復發(fā)作的關節(jié)疼痛、腫脹,會給患者的正?；顒雍退哔|(zhì)量產(chǎn)生許多不利的影響[1-2]。 以往的治療方法是經(jīng)膝關節(jié)鏡下外側(cè)半月板次全切除或完全切除術(shù),但半月板切除后,其分布的滑液以及緩沖作用力的突然喪失會增加膝關節(jié)外側(cè)界面接觸應力,導致膝關節(jié)不穩(wěn)的情況發(fā)生,易引發(fā)繼發(fā)性膝骨關節(jié)炎、膝關節(jié)外翻等疾病發(fā)生,會影響患者的預后及生存質(zhì)量,為了避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),需要尋找合適的手術(shù)治療方案[3]。 本次研究分析全膝關節(jié)置換術(shù)治療外側(cè)半月板切除繼發(fā)膝外翻的應用效果。 具體內(nèi)容報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2014 年1 月—2022 年1 月收治的外側(cè)半月板切除繼發(fā)膝外翻患者20 例被納入此次研究。患者均接受全膝關節(jié)置換術(shù)治療。 20 例患者男女分配占比為40.00%(12/30)和60.00%(18/30);年齡最大值為78 歲,最小值為52 歲,平均年齡為(66.31±5.71)歲;體質(zhì)量指數(shù)21.76 ～25.96 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)為(23.56 ±3.81) kg/m2。 (1)納入標準:①既往曾有外側(cè)半月板切除術(shù)病史,近期有膝關節(jié)疼痛、外翻畸形等臨床表現(xiàn);②精神認知正常,能夠配合完成整個療程的治療;③所有患者均首次接受全膝關節(jié)置換術(shù),且均為單側(cè)膝關節(jié);④患者及家屬對本次研究知情,并在相關文件上簽字。 (2)排除標準:①存在凝血功能障礙者;②存在膝關節(jié)感染、骨關節(jié)炎等患者;③既往有下肢治療史患者;④精神異常者;⑤中途退出研究者。

1.2 方法

所有患者均接受全膝關節(jié)置換術(shù),術(shù)前做好手術(shù)指導工作,常規(guī)禁食、禁飲,選擇全身麻醉的麻醉方式,協(xié)助患者選擇仰臥位,應用氣囊止血帶進行止血,將壓力控制在50 kpa 左右,手術(shù)切口選擇膝正中,從髕骨外側(cè)入路,逐層切開皮膚及皮下組織,暴露髂脛束,可將切口延長,用“Z”字形切開外側(cè)關節(jié)囊,后將其逐層剝離,注意要錯層剝開,并切開部髕下脂肪墊;剝離松解髂脛束,松解關節(jié)囊及側(cè)副韌帶,將周圍骨贅進行清理,截骨處理完畢后對腘肌腱進行適當松解,放置人工膝關節(jié)假體,并將其進行調(diào)整,確認無異常后進行固定,后將組織進行縫合和關閉,手術(shù)結(jié)束后對切口進行加壓包扎;術(shù)后常規(guī)進行抗生素抗炎處理,手術(shù)次日拔出引流管,鼓勵患者盡早進行早期康復功能鍛煉。 術(shù)后隨訪觀察時間為1 年。

1.3 觀察指標

經(jīng)治療干預后,對比分析患者治療前與治療后膝關節(jié)功能評分,股脛角大小,膝關節(jié)活動度,疼痛評分的變化,其中膝關節(jié)功能評分采用KSS 評分以及WOMAC 評分表示,KSS 評分中分值越高,表明患者的膝關節(jié)功能越好;WOMAC 評分中,分值越高,表示患者病情越嚴重。 膝關節(jié)活動度為0 ° ～135 °伸直為0 °,屈曲為135 °;疼痛量表評分0 ～10 分,分值越高,表明患者的疼痛越重。

1.4 統(tǒng)計學方法

此次研究所納入的統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件進行處理,以計量資料(±s)表示,行t檢驗,以P＜0.05為具數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前與治療后的膝關節(jié)功能評分對比

經(jīng)治療干預后,對比分析患者治療前與治療后的膝關節(jié)功能評分,治療后明顯優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 詳情如下所示:治療前患者KSS 臨床評分為(35.83 ±7.34)分;治療后患者KSS 臨床評分為(88.62 ±8.33)分;差異具有統(tǒng)計學意義(t=27.438,P=0.001)。 治療前患者KSS 功能評分為(34.54 ±7.90)分;治療后患者KSS 臨床評分為(87.67 ± 7.49)分;差異具有統(tǒng)計學意義(t=26.403,P=0.001)。 治療前患者WOMAC 評分為(64.62 ± 10.47)分;治療后患者WOMAC 評分為(16.38 ± 4.33) 分; 差異具有統(tǒng)計學意義(t=25.089,P=0.001)。

2.2 患者治療前與治療后的股脛角大小對比

經(jīng)治療干預后,對比分析患者治療前與治療后的股脛角大小,治療后明顯優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 詳情如下所示:治療前患者的股脛角為19.36 °±5.14 °;治療后患者的股脛角為6.17° ± 1.26 °;差異具有統(tǒng)計學意義(t=14.754,P=0.001)。

2.3 治療前與治療后的膝關節(jié)活動度對比

經(jīng)治療干預后,對比分析患者治療前與治療后的膝關節(jié)活動度,治療后明顯優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 詳情如下所示:治療前患者膝關節(jié)活動度為78.31 ° ±10.17 °;治療后患者膝關節(jié)活動度為115.27 ° ±8.19 °;差異具有統(tǒng)計學意義(t=17.843,P=0.001)。

2.4 術(shù)后1 天以及術(shù)后2 天的疼痛評分對比

經(jīng)治療干預后,對比分析患者術(shù)后1 天以及術(shù)后2 天的疼痛評分,治療后明顯優(yōu)于治療前,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 詳情如下所示:患者術(shù)后1 天的疼痛評分為(3.63 ±0.49)分;患者術(shù)后2 天的疼痛評分為(2.61 ±0.51)分;差異具有統(tǒng)計學意義(t=11.024,P=0.001)。 同治療前相比,經(jīng)治療后膝關節(jié)功能評分有顯著提升,股脛角和膝關節(jié)活動度有明顯改變,患者的疼痛癥狀評分有顯著降低。

3 討論

膝關節(jié)半月板是由半月形纖維軟骨組成,分為內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板,位于脛骨關節(jié)內(nèi)、外側(cè)間室之間。 內(nèi)側(cè)、外側(cè)半月板的前角處由膝橫韌帶相連接。半月板的結(jié)構(gòu)呈半環(huán)形,外周較厚,內(nèi)緣薄銳,上面凹陷,與股骨髁軟骨相適應,下面平坦,與脛骨平臺軟骨相適應。 由于半月板的存在,膝關節(jié)被分成股骨-半月板、半月板-脛骨2 組連結(jié)。 半月板主要附著于脛骨,但可隨股骨的滑動進行一定范圍的移動,加之其形態(tài)特點,可以補償脛骨髁面與股骨髁面的不適應,增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性,從而有效避免周圍軟組織被擠入關節(jié)。 半月板的血液供應來自于膝內(nèi)側(cè)以及外側(cè)動脈的分支,該分支在關節(jié)囊內(nèi)形成血管網(wǎng)。 這些來自關節(jié)囊和滑膜的動脈網(wǎng)僅提供半月板周緣10% ～30%纖維的血運,這一部分在關節(jié)鏡下稱為紅區(qū),損傷后經(jīng)過修補可以愈合。 邊緣部沒有血運,所以稱為白區(qū),該區(qū)域是靠關節(jié)液的滲透來營養(yǎng),因而損傷后缺乏修復再生能力[4-5]。 當膝關節(jié)伸直時,半月板被股骨髁推擠向前活動,膝關節(jié)屈曲時向后活動。 膝關節(jié)旋轉(zhuǎn)時,半月板則出現(xiàn)一個向前,一個向后活動。 膝屈伸時,股骨內(nèi)外髁活動于半月板的上方,膝旋轉(zhuǎn)時,半月板固定于內(nèi)外髁的下方,其轉(zhuǎn)動發(fā)生在半月板下面與脛骨平臺之間。 因此,半月板的撕裂多發(fā)生于半月板的下表面,膝關節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動為造成半月板撕裂的主要原因。 半月板損傷是膝關節(jié)中最常見的一種運動損傷。 其主要癥狀是膝關節(jié)疼痛、無力,有些半月板不穩(wěn)定的損傷,會引起膝關節(jié)彈響(膝關節(jié)屈伸時有“嘭嘭嘭”的響聲)、交鎖(膝關節(jié)突然卡住,動彈不得),同時伴有疼痛。 這些癥狀會使患者無法恢復運動,影響生活治療。 半月板會直接影響膝關節(jié)功能的維持,其對關節(jié)以及關節(jié)軟骨起到保護、營養(yǎng)、潤滑的作用,亦能夠限制關節(jié)過度屈曲、伸展,還可穩(wěn)定關節(jié),減少關節(jié)壓力,此外其在營養(yǎng)膝關節(jié)軟骨、傳導負荷方面也有一定的積極作用。 半月板一旦被切除,膝關節(jié)功能不僅會受到嚴重影響,還會減少關節(jié)活動范圍及強度,會引起外側(cè)間隙退變,為局部骨質(zhì)增生及骨贅形成創(chuàng)造有利條件,進而誘發(fā)繼發(fā)骨性關節(jié)炎,特別是外側(cè)半月板切除術(shù)后膝外翻程度會有明顯加重[6-7]。 半月板主要分為2 種:(1)內(nèi)側(cè)半月板。 內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形,周徑較大,前端窄后部寬。 前角附著在前交叉韌帶附著點之前,并位于脛骨2 個髁之間。 據(jù)資料顯示:內(nèi)側(cè)半月板的前角止點更靠前,在平臺的前下方。 前角存在部分纖維通過關節(jié)前,與外側(cè)半月板前角相連接。 后角附著在脛骨髁間窩,正好在后交叉韌帶之前和外側(cè)半月板后角纖維之下。 內(nèi)側(cè)半月板與內(nèi)側(cè)副韌帶后部及內(nèi)側(cè)關節(jié)囊緊密相連,因而限制了內(nèi)側(cè)半月板的活動度。 在松弛的前半部與固定的后半部交界處,易因扭轉(zhuǎn)外力而發(fā)生橫形撕裂。 (2)外側(cè)半月板。 呈環(huán)形,中部稍寬,前后端略窄,但是全長均比內(nèi)側(cè)半月板寬。 其前角附著于前交叉韌帶后面,并與前交叉韌帶纖維相混合;后角附著于髁間隆起的后方、內(nèi)側(cè)半月板后角附著點的前方,外緣與腘肌相連,但與腓側(cè)副韌帶并不連接。 大多數(shù)情況下,從后角發(fā)出一小韌帶,止于股骨內(nèi)髁外側(cè)面。 此韌帶經(jīng)過后交叉韌帶前面或后面,位于前側(cè)者稱Humphrey 韌帶,而在其后者稱為Wrisberg 韌帶。 當膝關節(jié)活動時,這些韌帶幫助控制半月板移動。 在屈曲時該韌帶繃緊,并向前向內(nèi)牽拉半月板后角,以適合脛股間隙并增加其適應性。由于前后角附著點接近,且與側(cè)副韌帶不相連接,外側(cè)半月板擁有比較大的活動度。 部分外側(cè)半月板呈盤狀,易發(fā)生損傷。 半月板本身的血運較差,修復力弱,一旦出現(xiàn)半月板損傷,其難以自行修復,如不及時治療,晚期可以引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。 因此,確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫的患者者應早日進行切除手術(shù)。 切除以后,將由纖維組織修復,形成纖維軟骨,代替半月板功能。 如處理正確,一般多不影響膝關節(jié)功能[8-9]。 但也須指出:半月板切除是關節(jié)內(nèi)手術(shù),如果處理不當,可引起并發(fā)癥而影響關節(jié)功能。 同時,此種手術(shù)的切口較小,半月板又緊緊嵌于脛、股骨內(nèi)、外髁之間,手術(shù)時難以窺見全部,僅在摘出以后,方可見到損傷情況,想以切開探查作為確診手段是不合適的。 因此,術(shù)前必須明確診斷,及時手術(shù)切除,本次研究中的患者為外側(cè)半月板切除繼發(fā)膝外翻的患者。

膝外翻一般情況下也稱為X 型腿,表現(xiàn)為:在雙腿并立時,左右兩側(cè)的膝關節(jié)碰在一起,使得雙腳的內(nèi)踝無法靠攏。 造成X 型腿的主要原因可歸納為:(1)小兒的佝僂病,(2)先天的遺傳,(3)由于軟骨發(fā)育障礙、外傷、骨折等引起的后遺癥。 這種腿部的畸形不僅影響形體與健美,對于人體健康也有較大的影響,膝外翻或內(nèi)翻都破壞了膝關節(jié)的正常力的分布,使關節(jié)一側(cè)所受的應力增大,對側(cè)相對減少,同時由于下肢力線的改變,髕骨、股骨之間的摩擦增加。 這樣時間一長,還會引起膝關節(jié)行走時疼痛,關節(jié)的活動也受到影響,容易導致骨膝關節(jié)炎,對于這種腿形進行矯正,不僅能夠增進體形的健美,還可以改善膝關節(jié)應力不平衡的狀態(tài)。 一般情況下,正常的膝關節(jié),壓力被均勻分布于關節(jié)面上。 而X 型腿的患者,由于膝關節(jié)外翻,身體重量就過多集中于膝關節(jié)外側(cè)關節(jié)面上,同時下肢力線不良,髕骨及股骨之間的摩擦增多,易導致髕骨軟化。 過度的壓力和摩擦力,會使得膝關節(jié)外側(cè)軟骨面磨損,脛骨平臺塌陷,繼發(fā)骨性關節(jié)炎。 隨著患者的年齡不斷增長,就容易出現(xiàn)關節(jié)痛,影響到正常的行走活動[10-11]。 膝關節(jié)置換術(shù)具有以下優(yōu)勢:(1)緩解膝關節(jié)疼痛,(2)改善膝關節(jié)的功能,(3)糾正畸形,患者在手術(shù)前有內(nèi)翻畸形、外翻畸形或者是屈曲攣縮畸形,通過膝關節(jié)置換手術(shù),還可以改善患者的步態(tài)、畸形,在膝關節(jié)置換術(shù)后,身體條件允許的情況下,可以達到良好的膝關節(jié)功能,這也是膝關節(jié)置換手術(shù)的優(yōu)點。外側(cè)半月板切除繼發(fā)膝外翻屬于固定畸形,臨床多應用膝關節(jié)置換術(shù)進行治療,能夠有效緩解膝關節(jié)病變所帶來的疼痛癥狀,可有效改善患者的膝關節(jié)功能,利于幫助患者盡快回歸社會與家庭,臨床應用十分廣泛。 外側(cè)半月板切除繼發(fā)膝外翻屬患者多合并股骨外踝發(fā)育不良情況,主要表現(xiàn)為外側(cè)關節(jié)面磨損,其手術(shù)難度會有明顯增加,且預后效果并不令人滿意,患者膝關節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)會有明顯的攣縮狀況,而內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)相對較為松弛,故行手術(shù)治療時需先解決外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮問題。 在手術(shù)入路選擇方面,髕骨內(nèi)側(cè)入路,具有視野良好、術(shù)者操作熟練度高的優(yōu)勢,但膝關節(jié)外側(cè)顯露受限,且并發(fā)癥較多;而髕骨外側(cè)入路能將手術(shù)入路和軟組織松解情況進行有效結(jié)合,能夠保護髕骨血運,便于直接進入膝關節(jié)外側(cè)腔室進行松解,利于將伸直位外翻畸形進行有效糾正;而“Z”字形切口的應用,便于術(shù)后關閉和縫合關節(jié)囊;在進行軟組織松解前,取出股骨和脛骨外側(cè)骨贅,能夠減少患者后外側(cè)關節(jié)囊張力,便于減輕外側(cè)軟組織攣縮情況;且術(shù)中通過對截骨的有效處理,不僅能夠糾正外翻畸形,還便于股骨假體的置入,能夠獲得較為理想的治療效果,可減少對腓總神經(jīng)的牽拉、損傷,便于患者術(shù)后恢復。 想要在膝關節(jié)置換手術(shù)后取得更好的治療效果,除了手術(shù)成功,術(shù)后的康復治療也至關重要。 目前所提倡的“快速康復”治療可減少手術(shù)患者的應激及并發(fā)癥,所以主張患者在術(shù)后比較短的時間內(nèi)開始進行康復鍛煉,加速恢復,術(shù)后的康復訓練可以加快血液循環(huán),讓炎性介質(zhì)很快排出體外,使患者的疼痛減輕,逐漸回歸正常生活。 同時人工關節(jié)具有較長的使用期限,早在100多年前,就已經(jīng)有了人工關節(jié)的雛形,但直到上世紀五六十年代,才出現(xiàn)現(xiàn)代髖、膝人工關節(jié)的飛速發(fā)展。 近30 年來,人工關節(jié)的發(fā)展速度非?？?主要體現(xiàn)在3 大方面:隨著人工關節(jié)的設計和材料上不斷發(fā)展,目前人工關節(jié)可以長期甚至終生使用,而人工關節(jié)的設計也更符合人體的自然構(gòu)造。 研究結(jié)果表示,在膝關節(jié)功能評分方面:經(jīng)治療后患者的WOMAC 評分以及KSS 臨床評分、KSS 功能評分均優(yōu)于治療前。 在股脛角大小方面:治療前為19.36 ° ±5.14 °;治療后為6.17 ° ±1.26 °,患者股脛角的大小得到有效改善。 在膝關節(jié)活動度方面:治療前為78.31 ° ±10.17 °;治療后為115.27 ° ±8.19 °,患者膝關節(jié)活動度得到增強。 患者術(shù)后1 天以及術(shù)后2天的疼痛評分方面:術(shù)后1 天的疼痛評分為(3.63 ±0.49)分;術(shù)后2 天的疼痛評分為(2.61 ±0.51)分,患者術(shù)后的疼痛評分得到控制。 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 同術(shù)前相比,術(shù)后患者的膝關節(jié)功能評分有顯著提升,股脛角和膝關節(jié)活動度和疼痛評分有明顯改變,充分表明該治療方法能夠獲得較好的膝外翻糾正效果,可減輕患者的疼痛癥狀,便于改善患者的膝關節(jié)功能,利于其恢復,手術(shù)治療方案具有較高的應用價值。 臨床在治療過程中需要注意以下幾點:(1)術(shù)前需完善相關影像學檢查。 充分了解患者的膝關節(jié)解剖結(jié)構(gòu),對手術(shù)治療過程中可能出現(xiàn)的意外情況制定針對性的應急方案;(2)合理選擇手術(shù)入路。 外側(cè)軟組織松解雖較為方便,但對手術(shù)技術(shù)要求較高,假體置換及軟組織松解完成后會導致外側(cè)皮膚血循環(huán)出現(xiàn)異常,易導致皮膚壞死,且會限制內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的暴露,故而需要合理選擇手術(shù)入路,注意截骨的合理性以及維持軟組織平衡;(3)松解過程中,為避免出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)情況,不要切斷腘肌腱;(4)術(shù)后視患者恢復情況,鼓勵患者早期進行關節(jié)功能鍛煉,并長期堅持,利于關節(jié)功能的恢復。

綜上所述,予以外側(cè)半月板切除繼發(fā)膝外翻患者全膝關節(jié)置換術(shù)治療方法,有助于改善患者的膝關節(jié)功能,以及改善患者膝關節(jié)功能評分、股脛角大小、膝關節(jié)活動度與疼痛評分,利于提高患者的生活質(zhì)量,療效令人滿意,推廣應用價值較高。